1、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（PDCA改進(jìn)）項(xiàng)目名稱規(guī)范骨科住院病歷書寫與提高病歷質(zhì)量?jī)疹}陳述分析骨科住院病歷書寫質(zhì)量存在的共性問題，借助電子病歷的特有功能，制疋能持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的具體措施、方案，如：解決病歷中的大段粘帖問題、缺項(xiàng)問題、書寫及時(shí)性問題、分級(jí)質(zhì)控問題等。預(yù)期目標(biāo)到2011-6-30將骨科住院病歷書寫規(guī)范化，質(zhì)量從格式到具體內(nèi)容均提高，病歷甲級(jí)率達(dá)到95測(cè)上。項(xiàng)目責(zé)任人張相弟組員：楊國棟、朱杰鵬、毛文華、費(fèi)穩(wěn)杰、徐偉等根本原因分析1、原因分析：（圍繞人、制項(xiàng)目組成員從人、程序、制度、流程、環(huán)境5個(gè)方面去尋找影 響度、流程、骨科住院病歷書寫質(zhì)量的可能原因，并繪畫魚骨圖。工作環(huán)境進(jìn)行人：分析）大

2、病歷、首次病程錄、病程記錄（主治醫(yī)師、副主任或主任醫(yī)師查房記錄）、疑難病歷討論、術(shù)前討論、術(shù)前談話、病情告知、術(shù)前小結(jié)、出院記錄一經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師書寫：經(jīng)管醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、低年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及分析能力較弱，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不咼，工作量大時(shí)，及時(shí)性差，大段粘帖后由于其它事情影響，未能及時(shí)修改補(bǔ)充，出現(xiàn)缺項(xiàng)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直接影響到整個(gè)病歷書寫的及時(shí)性與病歷質(zhì)量。手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄-主管醫(yī)師（組長）書寫：基本脫離大病歷書寫工作，平時(shí)也基本少有檢查病歷、病程記錄質(zhì)量，檢驗(yàn)結(jié)果不常查看，影像學(xué)檢查結(jié)果經(jīng)常查看。病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，理解不足。程序：電子病歷系統(tǒng)方面病歷系統(tǒng)存在大

3、段粘帖冋題、缺項(xiàng)冋題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒有自動(dòng)糾錯(cuò)功能、錯(cuò)誤提醒功能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩詵，統(tǒng)一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系不足，缺少解決臨床問題的快速平臺(tái)。2、確定主因從魚骨圖中可以得出，影像病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量X有：低年資、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書寫，高年資醫(yī)師極少書寫與檢查；模板量多質(zhì)量不齊，未統(tǒng)一；檢查制度落實(shí)不夠；病歷書寫規(guī)范掌握欠佳，如下圖：分階段實(shí)施內(nèi)容起始時(shí)間責(zé)任人實(shí)施措施2011年1月份楊國棟1、參照衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（全文）書寫標(biāo)準(zhǔn)，完成各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫知識(shí)培訓(xùn)2、參照仙居人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查與管理試

4、行規(guī)定， 進(jìn)一步提咼骨科醫(yī)師病歷書與質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點(diǎn)的培訓(xùn)。2011年2月-3月份朱杰鵬毛文華1?收集質(zhì)控部門有關(guān)2010-12至2011-03月病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控點(diǎn)和改進(jìn)重點(diǎn)，2?將病歷書寫扣分在10分以上的部分收集一起，打 印成冊(cè)，分發(fā)給各個(gè)醫(yī)師。2011年4月份楊國棟朱杰鵬毛文華費(fèi)穩(wěn)杰徐偉1 ?建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)師病歷書寫壓力，減少書寫時(shí)間，提高書寫質(zhì)量，明顯 減少大段 復(fù)制不修改問題2?模板在使用過程中不斷完善，齊全項(xiàng)目，減少漏洞，更進(jìn)一部提咼病歷書與質(zhì)量。3?骨科質(zhì)控點(diǎn)：失分點(diǎn)，超扣點(diǎn)、及時(shí)性、關(guān)鍵簽字提醒（高齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾

5、患病人）針對(duì)病歷中易犯錯(cuò)誤的地方，如首次病程錄中存在 與大病歷大段粘帖，未精簡(jiǎn) 冋題，在首次 病程錄的 模板上加“請(qǐng)簡(jiǎn)化現(xiàn)病史”的提醒；在 入院1, 2天 書寫病程錄需要檢查、影像結(jié)果，加 上“提取報(bào)告、 結(jié)果及加以分析”的提醒等。參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如北大醫(yī)院知情同意書等，取長補(bǔ)短，進(jìn)一步提咼模板質(zhì)量。2011年5月起張相弟每季度評(píng)選病歷質(zhì)量書寫優(yōu)勝者和差者，將被扣的獎(jiǎng)金將給獲勝者?？苿?wù)會(huì)上匯報(bào)每月病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，并緊跟醫(yī)院質(zhì)控工作，做好相關(guān)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的冋題，群策群力，提出改進(jìn)建議 并落實(shí)。隨機(jī)抽查質(zhì)控：由科主任進(jìn)行不定期抽查，重點(diǎn)在病歷及時(shí)性上、關(guān)鍵扣分點(diǎn)上，并在科務(wù)會(huì)上公布。評(píng)估改進(jìn)效甲/果張相弟本科住院病歷書寫質(zhì)量甲級(jí)率從 2010年12月份的93% 提高達(dá)到2011年的95%以上。標(biāo)準(zhǔn)化和項(xiàng)目分享通過項(xiàng)目改進(jìn)，建立了骨科住院病歷標(biāo)準(zhǔn)化書寫規(guī)范：建立結(jié)構(gòu)化通用咼質(zhì)量模板；建立骨科病歷質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)：失分點(diǎn)，超扣點(diǎn)、及 時(shí)性、 關(guān)鍵簽字提醒（咼齡、多發(fā)傷、多基礎(chǔ)疾 患病人）疋期、不疋期抽查質(zhì)控，并在科務(wù)會(huì)上反饋，進(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量。遺留冋題有待進(jìn)一步解決：通過改進(jìn)，本次已基本達(dá)到項(xiàng)目目標(biāo)，但與院部下達(dá)的各項(xiàng)相關(guān)要求仍有很大差距，特別是病歷書寫 及 時(shí)性等