1、 臨床應(yīng)用Cardiacmuscle心肌損傷指標(biāo)肌鈣蛋白T(TroponinT,TnT)心肌來源的肌鈣T（cTnT,分子量39.7KD）是心肌損傷特異的、靈敏的標(biāo)志。較cTnl有統(tǒng)一的cutoff值；無交叉反應(yīng)。1、診斷急性心肌梗死（AMI）特異性98%，在AMI發(fā)病后3-4小時(shí)，血清cTnT含量升高，并可持續(xù)14天之久。2、用于當(dāng)懷疑心肌細(xì)胞損傷的患者。例如：急性冠脈綜合征（發(fā)現(xiàn)或者排除急性心肌梗塞和亞急性心肌梗塞，用來評估梗塞的嚴(yán)重程度，通過發(fā)現(xiàn)微小面積心梗來對不穩(wěn)定心絞痛進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級）。在心肌的感染中（例如心肌炎）以及由機(jī)械，電和化學(xué)原因誘導(dǎo)的心肌損傷（冠狀動脈支架成型術(shù)PTCA）等

2、，心臟手術(shù)，心臟移植，心臟換瓣，心肌毒素，等原因均可以造成TNT升高。cTNT在心肌損傷2-8小時(shí)釋放入血。cTNT有2小時(shí)-14天的診斷窗口。3、檢測血清cTnT對心肌缺血性損傷，如：AMI和心肌炎的診斷，以及監(jiān)測不穩(wěn)定性心絞痛的病程和危險(xiǎn)性評價(jià)均有重要意義。在30%腎功能衰竭的病人血清中，cTnT可升高。臨床資料表明：該類病人患繼發(fā)性心血管病發(fā)癥的危險(xiǎn)性升高。4、靈敏度較低，結(jié)合Myo和CK-MB對早期胸痛病人的評估起決定性作用。5、還可作為溶栓治療后再灌注成功與否的靈敏特異指標(biāo)。正常參考值：cutoff:0lng/ml肌紅蛋白（Myoglobin）肌紅蛋白是一種細(xì)胞漿蛋白質(zhì)，存在于心臟和

3、骨骼的橫紋肌中，具有轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣和儲存氧氣的功能，分子量17.8KD，由于分子量較小，當(dāng)肌細(xì)胞受損時(shí)，肌紅蛋白很快被釋放進(jìn)入血液循環(huán)中。1、檢測及紅蛋白是診斷急性心肌梗死，早期再度梗死以及觀察溶栓治療后成功再灌注的重要指標(biāo)。急性心梗后最早（12h）出現(xiàn)升高，梗死發(fā)生后4-12小時(shí)，肌紅蛋白的血濃度達(dá)到最高值。24小時(shí)后恢復(fù)到正常值水平成“多峰”現(xiàn)象。靈敏度優(yōu)于CK-MB。2、靈敏度高，最早排除AMI；陰性預(yù)測率為99%。3、多種肌?。ㄈ缂毙约p傷、肌營養(yǎng)不良、肌萎縮、多發(fā)性肌炎等）升高。4、急慢性腎功能極度衰竭、嚴(yán)重充血性心力衰竭、長期休克等會升高。正常參考值男性女性28-72ng/ml25-58

4、ng/ml肌酸磷酸激酶一MB同功酶(CK-MB)檢測血清CK-MB質(zhì)量是診斷心肌缺血性損傷的重要指標(biāo)，如：急性心肌梗死、心肌炎等。癥狀發(fā)生3-8小時(shí)就可在血中測到，并可根據(jù)病情維持可測水平至較長一段時(shí)間。其他一些臨床情況，如橫紋肌溶解和中風(fēng)，CK-MB也可以升高就實(shí)驗(yàn)室診斷而言，檢測CK-MB、TNT和肌紅蛋白就能夠?qū)σ陨霞膊∽麒b別診斷。CK-MB檢測的靈敏度取決于標(biāo)本采集的時(shí)間，因此，系列動態(tài)檢測具有實(shí)際意義。正常參考值肌酸激酶同功酶男性:4.94ng/ml(CK-MB)女性：288ng/mlB-型尿鈉肽(B-typenatriureticpeptide,NT-ProBNP)1NTproBN

5、P和臨床診斷診斷心力衰竭HF)由于心衰患者的癥狀和體征較多且缺乏特異性，不同患者的臨床表現(xiàn)存在個(gè)體差異且與年齡、心功能受損程度、病因、病程密切相關(guān)，所以臨床上難以采用單一的方法確診心衰。血漿中的NTproBNP水平與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和心輸出量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，可以間接反映患者的心功能水平。在沒有心力衰竭表現(xiàn)和左心室功能衰竭的患者中，NTproBNP水平最低；在確診左心室功能衰竭但沒有出現(xiàn)急劇惡化的患者中，NTproBNP水平中等程度增高；在心力衰竭處于失代償期的患者中，NTproBNP水平最高。因此，結(jié)合患者臨床癥狀，參照CHF的Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，NTproBNP在CHF實(shí)驗(yàn)

6、室診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但在心力衰竭晚期患者中，有時(shí)可出現(xiàn)NTproBNP低值的逆向現(xiàn)象，這可能是心室釋放NTproBNP衰竭所致。鑒別診斷呼吸困難依據(jù)NTproBNP水平升高來鑒別心力衰竭和其他原因引起的呼吸困難，比用左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）診斷更具精確性（P0.001）。選用ROC曲線進(jìn)行評價(jià)，BNP以100ng/L為診斷界限的靈敏度是90%,特異性為8090%,鑒別準(zhǔn)確率為83%。選擇多個(gè)研究參數(shù)對1586位呼吸困難患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了BNP/NTproBNP在鑒別診斷心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難中的臨床價(jià)值。（3）診斷其他疾病在原發(fā)性高血壓患者中，血漿NTproBNP水平也明顯

7、升高，且較ANP水平的變化出現(xiàn)得早，升高幅度大，與心肌肥厚的程度呈正相關(guān)。因此，血漿BNP/NTproBNP水平的升高可作為高血壓性心肌肥厚一項(xiàng)早期診斷指標(biāo)。2NTproBNP和治療效果的觀察評價(jià)（1）BNP/NTproBNP和藥物療效的觀察在治療心衰、高血壓、腎衰和糖尿病等過程中，通過檢測NTproBNP可以監(jiān)測、評價(jià)藥物療效，為臨床醫(yī)師的治療提供信息。例如，用ACE抑制劑和0-受體阻斷劑進(jìn)行治療的患者中可能會出現(xiàn)心衰傾向，通過檢測NTproBNP可以提示臨床調(diào)整藥物劑量。例如，在用ACE抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時(shí)，血漿中高濃度的NT-proBNP下降水平與室壁厚度的降低呈正相關(guān)，可

8、以反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。在使用細(xì)胞毒性藥物治療的患者中，例如使用柔紅霉素（DNR）治療急性白血病，藥物對心肌的毒性作用和藥物劑量正相關(guān)。因此，通過檢測NTproBNP，臨床上可以控制藥物劑量，選擇最小毒性有效劑量進(jìn)行治療。（2）NTproBNP和心衰治療效果的評價(jià)在治療有效的患者中，NTproBNP水平開始下降；在治療無效或是心功能進(jìn)行性衰退的患者中，NTproBNP水平?jīng)]有下降，甚至繼續(xù)升高。例如，在用ACE抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時(shí)，血漿中高濃度的NTproBNP下降水平與室壁厚度的降低呈正相關(guān)，可以反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。3N

9、TproBNP和心血管疾病的預(yù)后評估（1）對慢性心力衰竭CHF）的預(yù)后評價(jià)在CHF患者中，不依賴年齡，NYHA分級，原心功能損傷，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等相關(guān)因素，高水平NTproBNP和心血管疾病引起的死亡率上升密切相關(guān)。在多因素分析中，使用NTproBNP水平對死亡率進(jìn)行預(yù)測要比使用NYHA分級更為準(zhǔn)確。在對慢性心衰的門診患者研究中發(fā)現(xiàn)，使用血漿NTproBNP水平預(yù)測死亡率或判斷進(jìn)行心臟移植手術(shù)的必要性比選用心肺實(shí)驗(yàn)檢測O峰值有效的多。2在CHF患者中，NTproBNP水平升高與患者的突然死亡率獨(dú)立相關(guān)。NTproBNP水平變化除了與死亡率有關(guān)外，也可以用于預(yù)測CHF患者再次入院的可

10、能和評價(jià)急診室治療CHF的效果，相比之下一些傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素卻沒有同樣的預(yù)后評價(jià)作用。在由心舒張功能障礙導(dǎo)致的CHF患者中，依據(jù)NTproBNP水平同樣能夠提供預(yù)后信息。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)顯示，在一些持續(xù)高水平NTproBNP的CHF患者中，即使采取了有效治療，獲得預(yù)期治療效果的可能性依然很小。（2）對其它心血管疾病的預(yù)后評價(jià)：NTproBNP水平在其他心血管疾病的預(yù)后評價(jià)中也具有一定價(jià)值。例如，在急性心肌損傷后，NTproBNP升高表明患者處于左心室重構(gòu)或左心室衰竭甚至死亡的危險(xiǎn)中。而且，依據(jù)NTproBNP水平評價(jià)預(yù)后不受年齡、心衰病史和左心室射血分?jǐn)?shù)等因素影響。甚至在不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌壞死

11、和心衰患者中,NTproBNP水平變化也和死亡危險(xiǎn)系數(shù)正相關(guān)。同樣，由右心室功能障礙引起的疾病中，如肺心病、肺源性高血壓（PPH），NTproBNP也能提供類似的預(yù)后信息。進(jìn)一步研究表明，無論患者是否表現(xiàn)出心血管疾病相關(guān)癥狀，死亡率的上升和NTproBNP水平升高正相關(guān)。這表明NTproBNP檢測在普通人群心血管危險(xiǎn)因素的分級中也可發(fā)揮作用。4NTproBNP的其他臨床應(yīng)用（1）NTproBNP和急性冠狀動脈綜合癥ACS）的危險(xiǎn)分級冠狀動脈粥樣硬化是心肌梗死（MI）的主要病理機(jī)制之一。在ST段沒有抬高的ACS患者中，建議使用NTproBNP來進(jìn)行危險(xiǎn)分級。在ACS患者中，心肌細(xì)胞會受到缺氧、心

12、肌缺血、左心室透壁壓升高和血管擴(kuò)張等因素刺激，誘導(dǎo)NTproBNP大量合成分泌，血漿中NTproBNP水平明顯升高，一般認(rèn)為這是由以下兩種機(jī)制引起的：NTproBNP水平升高是急性或者陳舊性心肌壞死所致左心室功能障礙的結(jié)果。BNP/NTproBNP水平和ACS的危險(xiǎn)系數(shù)正相關(guān)，可以預(yù)測左心室損傷所致的死亡率和發(fā)生心力衰竭的可能性。NTproBNP水平升高是心肌細(xì)胞局部缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞牽拉的結(jié)果。NTproBNP水平和心肌缺血的范圍正相關(guān)。而且，NTproBNP水平升高程度與繼發(fā)MI和心律不齊的可能性密切相關(guān)。MI時(shí)，血漿中NTproBNP水平迅速升高，甚至可超過正常水平的60倍。心肌壞死和局部

13、張力的變化可能是促進(jìn)NTproBNP合成和釋放增加的主要原因。一般在梗死后20h，血漿中的NTproBNP水平達(dá)到高峰。此后，血漿中的NTproBNP以兩種方式發(fā)生變化：單時(shí)相方式，升高的NTproBNP逐漸恢復(fù)至正常水平；雙時(shí)相方式。梗死后5d,血漿中的NTproBNP水平形成第2次高峰。左心室功能異常可能是形成第2次峰值的原因。因此，通過改善心功能，如減少前后負(fù)荷和舒張冠脈血管以及增加冠脈血流量就有可能縮小梗死面積，降低心肌的損傷程度。越來越多的文獻(xiàn)支持在心肌梗死（MI）后，測定血漿中NTproBNP水平。這不僅可識別有無左心室收縮功能不全，而且在判斷左室重構(gòu)和死亡危險(xiǎn)方面可能優(yōu)于心動超聲

14、（ECG）診斷。因此，檢測NTproBNP水平可做為早期MI和心肌缺血損傷后心功能障礙的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。（2）評價(jià)心功能的客觀指標(biāo)：評價(jià)慢性心力衰竭（CHF）患者的心功能狀態(tài)具有重要的臨床意義，因?yàn)樾墓δ軤顟B(tài)直接影響患者的生活質(zhì)量；而改善心功能則是心力衰竭治療的重要目標(biāo)之一。歐洲心臟病協(xié)會（ESC）推薦使用NTproBNP檢測，結(jié)合心電圖、負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、X線檢查、ECG和放射性核素顯像等檢查結(jié)果，能提高根據(jù)紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)判定心功能分級的客觀性。（3）評價(jià)心舒張功能損傷：和心舒張功能損傷相關(guān)的疾病中NTproBNP水平會持續(xù)上升，例如大動脈狹窄、肥厚性心肌炎、限制性心肌病等。排除

15、心收縮功能對NTproBNP水平的影響，建立合適的模型發(fā)現(xiàn)：在左心室功能受保護(hù)的患者中，NTproBNP水平變化和心舒張功能障礙多普勒指數(shù)相關(guān)，在心舒張功能損傷的人群中，NTproBNP會上升，尤其是在形成限制性充盈模式的病例中NTproBNP水平最高。NTproBNP和健康篩查:由于NTproBNP的水平存在明顯個(gè)體差異，而且受到多種因素的影響，所以難以確立單一的參考范圍，限制了它在健康篩查中的應(yīng)用。但是通過調(diào)整篩查目的和篩查高危人群，選擇特定閾值，仍可達(dá)到預(yù)期效果。例如，盡管在健康年輕人群中通過檢測NTproBNP篩查心衰病人不具備足夠的陽性預(yù)期值，但是也有文獻(xiàn)報(bào)道在心血管因素高危人群中檢

16、測NTproBNP篩查心衰仍有一定價(jià)值。在對高年齡組的危險(xiǎn)人群篩查中，當(dāng)BNP閾值設(shè)為50ng/L時(shí)，診斷心衰的靈敏度達(dá)到96%正常參考值：*單位：pg/mlPackinsert50歲50-65歲男女男女n1381888458254均值*28.552.957.669.9中位值*20.041.435.570.497.5%百分點(diǎn)*88153227334cTnl,Myo和mCK-MB的單獨(dú)評價(jià)項(xiàng)目增高時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間臨床關(guān)聯(lián)性缺點(diǎn)Myo1-2h24h1、AMI早期診斷指標(biāo)1、心梗發(fā)生較慢時(shí)。2、可監(jiān)測再梗，可有陰性結(jié)果3.、可評價(jià)溶栓是否再灌注。2,缺乏特異性二mCK-MB3-8h48-72h對診斷

17、心梗有較強(qiáng)特異特異性仍嫌不性。足。cTnT2-8h14day1、是目前診斷AMI最特異早期AMI,的指標(biāo)沒有Myo敏感2可用于心梗發(fā)生較慢患者的診斷。Myo,CK-MB和cTnT三項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果的臨床分析類別MyomCK-MBcTnI推薦的臨床意義1增高增高增高診斷急性心梗（AMI）2增高正常增高診斷急性心梗（AMI）3增高正常正常早期AMI可能，骨骼肌損傷4增高增高正常過去12小時(shí)內(nèi)心肌細(xì)胞有壞死5正常增高增高過去12小時(shí)內(nèi)心肌細(xì)胞有壞死6正常正常增高過去12-26小時(shí)可能有AMI7正常增高正常心肌或骨骼肌損傷，可能有AMI8正常正常正常排除急性心梗（AMI）幾點(diǎn)說明：Mb在胸痛發(fā)生后1-2小時(shí)內(nèi)，即可升高到有診斷意義