1、中東呼吸綜合征的診斷與防治河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科田英平2013-11-7內(nèi)容提要概述冠狀病毒與流行病學(xué)MERS診斷MERS治療MERS預(yù)防中東呼吸綜合征概念中東呼吸綜合征（ (Middle East Respiratory Syndrome，MERS)：是由中東呼吸綜合癥冠狀病毒（ MERS-CoV）引起的肺部感染綜合征。病毒名稱沿革：新冠狀病毒 中東呼吸綜合癥冠狀病毒（ Middle East respiratory syndromecoronavirus ，MERS-CoV).新冠狀病毒命名MERS-CoV與致病特點冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單

2、股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nmMERS-CoV的受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4），該受體主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。MERS-CoV與致病特點DPP4分布的宿主范圍很廣， MERS-CoV能在多種不同宿主細(xì)胞中有效復(fù)制，包括蝙蝠、豬和人源細(xì)胞，提示該病毒的宿主范圍可能比較復(fù)雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是MERS-CoV的自然宿主，但尚沒有直接證據(jù)。MERS-CoV與致病特點病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究

3、。動物源疾??？MERS-CoV與致病特點MERS-CoV與SARS-CoV致病有相似性MERS-CoVs與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合，復(fù)制，損害組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)。在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下的一系列級聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)了“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，造成急性呼吸道及肺損傷臨床有急性呼吸窘迫綜合征等多臟衰表現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokine storm）是指機體感染微生物后引起體液中多種細(xì)胞因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-、IFN-、IFN-、MCP-1和IL-8等迅速大量產(chǎn)生的現(xiàn)象。 細(xì)胞因子風(fēng)暴也是引起急性呼吸窘迫綜合癥和多器官衰竭的重要原因。 ARDS的病理肺微血管充血、

4、出血、微血栓、肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有蛋白質(zhì)水腫液及炎性細(xì)胞浸潤病理改變：濕肺正常肺ARDS肺MERS-CoV與SARS-CoVMERS-CoV與SARS基因組相似性為54.9%。SARS-CoV受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。MERS-CoV與SARS-CoVMERS：報告確診病例的病死率48%（ 46/ 94 ，衛(wèi)生部：截止2013年8月23日），傳播似乎不如SARS迅速。SARS： 報告病例的平均病死率為9.3% (916/8422)。MERS流行病學(xué)2012

5、年9月首次報告了2例（ 首例6月發(fā)病在沙特、第二例9月在卡塔爾發(fā)?。┡R床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例， 2013年4月以來，疫情發(fā)展較快。2013 年5月23日，WHO命名為“中東呼吸綜合征”MERS流行病學(xué)WHO：截止10月31日全世界確診149例,其中63例已經(jīng)死亡。Globally, from September 2012 to date, WHO has been informed of a total of 149 laboratory-confirmed cases of infection with MERS-CoV, including 63 deaths www.

6、WHO.int/entity/csr/don/2013.10.31MERS流行病學(xué)病例分布：中東，歐洲，北非傳染源仍然不明，動物源性感染？聚集性：家庭和醫(yī)務(wù)人員感染具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力，目前無毒力減低的趨勢。MERS流行病學(xué)Assiri A, McGeer A, Perl TM, et al. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med.2013;369:407-16MERS流行病學(xué)與醫(yī)院MERS流行病學(xué)與醫(yī)院A family cluster

7、 of MERS-CoV was identified in the United Kingdom in early 2013.Screening of 59 health care workers who were in contact with the index patient without observing infection-control procedures did not reveal any MERSCoV infections.MERS流行病學(xué)Since April 2012, 130 laboratory-confirmed and 17 probable cases

8、 of human infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) have been reported to WHO. /entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920MERS流行病學(xué)中東地區(qū)：約旦、沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾歐洲：英國、法國、德國、意大利 北非：突尼斯/entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920MERS流行病學(xué)Infections presumabl

9、y acquired through exposure to non-human sources have all occurred in the Middle East; limited transmission in the countries of Europe and North Africa has occurred in close contacts of recent travellers from the Middle East./entity/csr/disease/coronavirus_infections/update_20130920MERS流行病學(xué)交流交往與風(fēng)險 ：

10、沙特英國、意大利、約旦、法國、卡塔爾、突尼斯和阿聯(lián)酋等國家。輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險較低密切監(jiān)測可能的輸入性 病例。MERS的臨床表現(xiàn)潛伏期：為7-14天。臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)。起病急，高熱，體溫可達(dá)39-40，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對較輕，個別病例（如免疫缺陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。MERS的臨床表現(xiàn)Patients diagnosed and reported t

11、o date have had respiratory disease as their primary illness. Diarrhoea is commonly reported among the patients and severe complications include renal failure and acute respiratory distress syndrome (ARDS) with shock. It is possible that severely immunocompromised patients can present with atypical

12、signs and symptoms影像與實驗室檢查X線：發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。血生化：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高病原學(xué)相關(guān)檢查標(biāo)本留?。航ㄗh早期多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高病毒分離：為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”病毒核酸檢測：用于早期診斷。病原學(xué)-病毒核酸檢測 以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感

13、性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。病原學(xué)-病毒分離培養(yǎng) 可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進(jìn)行。MERS的臨床診斷 疑似病例 患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。 1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38C、咳嗽，有胸部影像學(xué)改變等。 2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在MERS病例報告或流行地區(qū)旅游或居?。换蚺c疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。MERS的臨床診斷 臨床診斷病例1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅

14、呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。MERS的臨床確診 應(yīng)有MERS的臨床表現(xiàn)，具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： 1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。2.單個靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。MERS的鑒別診斷病毒感染：主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他病毒細(xì)菌性肺炎其他病原微生物等所致的肺炎。MERS的治療基本原則：根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場

15、所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護(hù)措施，有條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治。思考：什么標(biāo)準(zhǔn)ICU？專科或綜合ICU？MERS的治療一般治療與密切監(jiān)測（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。MERS的治療抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表明，干擾素-具有一定抗病毒作用。 抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用。

16、MERS的治療中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進(jìn)行：（1）外邪閉肺證。 主癥：突然高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，頭身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。 治法：解表宣肺，止咳平喘。 推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草等。MERS的治療（2）痰熱壅肺證。主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。治法：清熱化痰，宣肺通腑。推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。治法：扶正固脫，解

17、毒開竅。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。MERS的治療（4）正傷邪戀證。主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推薦方劑：補中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子等。MERS的治療 重癥病例的治療建議 其治療原則詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。MERS的出院標(biāo)準(zhǔn)體溫基本正常臨床癥狀好轉(zhuǎn)病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。中東呼吸綜合

18、征 醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年第1版）一、基本要求（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)中東呼吸綜合征的流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群三個環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，制訂醫(yī)院感染防控預(yù)案和工作流程。（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早報告、早治療。一、基本要求（三）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強東呼吸綜合征的早期篩查和醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者時，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門的要求，做好相應(yīng)處置工作。（四）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視和加強消毒隔離和防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員提充足的防

19、護(hù)用品，確保診療區(qū)域的工作環(huán)境達(dá)到切斷傳播途徑，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全救治患者的需求。一、基本要求（五）嚴(yán)格按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等的清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范，加強診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時按照要求進(jìn)行空氣消毒。（六）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作，避免過度勞累，并及時對其健康情況進(jìn)行監(jiān)測，注意監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員的體溫和呼吸系統(tǒng)的癥狀。一、基本要求（七）在診療中東呼吸綜合征感染患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物處理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（一）發(fā)熱門（急）診。1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合

20、上級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門的設(shè)置條件及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求。2.應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護(hù)用品。 3.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個人防護(hù)等措施。在接觸所有患者時應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，接觸疑似、臨床診斷或確診患者時應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。戴口罩前和摘口罩后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行洗手或手消毒。 二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者的病區(qū)（房）。1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合上級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門的設(shè)置條件和醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求。2.應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護(hù)用品。3.對疑似、臨床診斷和確診

21、病例應(yīng)當(dāng)及時采取隔離措施；疑似及臨床診斷病例應(yīng)當(dāng)進(jìn)行單間隔離，經(jīng)實驗室確診的相同感染征患者可以多人安置于同一房間。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制4.根據(jù)中東呼吸綜合征的傳播途徑，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離、空氣隔離與接觸隔離措施。具體措施包括：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開隔離病房時，應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求，并正確穿脫防護(hù)用品。 （2）原則上患者的活動限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施防止造成交叉感染。（3）用于疑似患者的聽診器、溫度計、血壓計等醫(yī)療器具和物品實行專人專用。重復(fù)使用醫(yī)療器具應(yīng)用一用一清潔和消毒。（4）嚴(yán)格探視制度，不設(shè)陪護(hù)。若

22、必須探視時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定做好探視者的防護(hù)。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（三）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離。2.醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，及時正確進(jìn)行手衛(wèi)生。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的危險性程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時應(yīng)當(dāng)戴清潔手套，脫手套后洗手。（2）可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。（3）對疑似、臨床診斷或確診患

23、者進(jìn)行氣管插管等有創(chuàng)操作時，應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用乳膠手套、護(hù)目鏡、穿隔離衣。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（4）外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當(dāng)及時更換。（5）正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離衣后立即洗手或手消毒。（6）處理所有銳器時應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。（7）每個患者用后醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行清潔與消毒。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制（四）加強對患者的管理。1.應(yīng)當(dāng)對疑似或確診患者及時進(jìn)行隔離，并按照指定路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。2.病情允許時，患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩；教育患者在咳嗽或者打噴嚏時用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后

24、應(yīng)當(dāng)使用清潔劑洗手或者使用消毒劑消毒雙手。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.患者出院、轉(zhuǎn)院后應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范對病房進(jìn)行終末消毒。4.患者死亡后，應(yīng)當(dāng)及時對尸體進(jìn)行處理。處理方法為：用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點火化；因民族習(xí)慣和宗教信仰不能進(jìn)行火化的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)上述處理后，按照規(guī)定深埋。中東呼吸綜合征病例診斷程序全國首例：省級臨床專家組初步判定后上報，由省級疾控機構(gòu)對疑似病例標(biāo)本進(jìn)行采集，送中國疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行核酸檢測和病毒分離。獲得病毒檢測陽性結(jié)果后，國家衛(wèi)生計生委組織國家級診療專家組，根據(jù)該病例的流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、輔助檢查結(jié)果等，按照國家衛(wèi)生

25、計生委制定的診療方案進(jìn)行診斷。中東呼吸綜合征病例診斷程序省份首例：各省份首例中東呼吸綜合征病例由發(fā)生地省級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門組織省級臨床專家組結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、省級疾病預(yù)防控制中心檢測結(jié)果及中國疾病預(yù)防控制中心實驗室復(fù)核檢測結(jié)果等，按照診療方案進(jìn)行診斷，由省級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門報告國家衛(wèi)生計生委備案。中東呼吸綜合征病例診斷程序后續(xù)病例：各省份后續(xù)病例的診斷仍按上述程序進(jìn)行，但實驗室診斷依據(jù)可不需要中國疾病預(yù)防控制中心實驗室的復(fù)核檢測結(jié)果。中東呼吸綜合征風(fēng)險？世界范圍？麥加朝圣的影響？疫情與醫(yī)生熟悉臨床表現(xiàn)和病例特點關(guān)注疫情和進(jìn)展不明原因肺炎應(yīng)重新提到日程思考：我們首例能否確診？疾控中心與臨床如何聯(lián)系更密切？疫情與醫(yī)生病毒性肺炎的特點：我們的經(jīng)驗足夠豐富！自身如何防護(hù)？病患與家屬如何防護(hù)？聚集性病例見于哪些疾??？傳染病是其