1、Word - 10 -2022年安全事故調(diào)查報(bào)告二十篇20 xx平安事故分析調(diào)查報(bào)告 第一篇(一)事故緣由調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的緣由是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站供應(yīng)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷和重大平安隱患。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地掌握軌道電路發(fā)碼及顯示，使行車處于擔(dān)心全狀態(tài)

2、。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站動(dòng)身駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼特別，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能準(zhǔn)時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車發(fā)送無(wú)車占用碼，導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員平安意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障

3、發(fā)生后，未仔細(xì)正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避開(kāi)事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。(二)事故性質(zhì)調(diào)查報(bào)告。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7?23”甬溫線特殊重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題。1.通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)峻問(wèn)題。通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)峻缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向平安。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及托付工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板(PIO板)

4、軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路消失故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向平安”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息始終保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未實(shí)行任何防護(hù)措施，連續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前ZUI后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息掌握顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路電源，未按規(guī)定采納兩路電源設(shè)計(jì)，一旦

5、電源失效，PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的平安比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合平安防護(hù)要求。詳細(xì)問(wèn)題如下：(1)通號(hào)集團(tuán)的問(wèn)題。通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信集成總承包商職責(zé)不力，未根據(jù)職責(zé)要求供應(yīng)平安牢靠的列控中心設(shè)備。未仔細(xì)貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未仔細(xì)履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題

6、;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路供應(yīng)了存在嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷和重大平安隱患的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用。(2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。一是打算研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的狀況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)覺(jué)設(shè)備存在的嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷和重大平安隱患。未能發(fā)覺(jué)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)LKD2-T1型列

7、控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未仔細(xì)執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證供應(yīng)的產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向平安”的根本要求。(3)通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問(wèn)題。一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同商定的列控中心設(shè)備難以滿意合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的狀況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開(kāi)發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)(即后來(lái)定型使用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備)。二

8、是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控全部關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理掌握不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷和重大平安隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。三是違反程序開(kāi)展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特殊是PIO板開(kāi)展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障狀況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向平安的嚴(yán)峻設(shè)計(jì)缺陷。2.及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。(1)的問(wèn)題。執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不仔細(xì)，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)平安重

9、視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，減弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未仔細(xì)履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用，依據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，于8月19日全面整改完畢);對(duì)上海鐵路局平安生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制

10、度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工平安教育培訓(xùn)狀況監(jiān)督檢查不到位。(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的狀況下，草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿意工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)選購(gòu)僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備。二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路CTCS

11、-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)覺(jué)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。三是推動(dòng)無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。一是新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未根據(jù)職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制

12、度及方法，未對(duì)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證平安生產(chǎn)方面作出特別規(guī)定。二是作為設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2-T1型列控中心設(shè)備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等狀況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查看法。三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議，有關(guān)人員在LKD2-T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的狀況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。(4)科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未根據(jù)職責(zé)要求制定程

13、序明確、內(nèi)容詳細(xì)、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使LKD2-T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù)、不規(guī)范。二是對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2-T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的狀況下，依據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧提交的CTCS-2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)LKD2-T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。三是違規(guī)同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2-T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場(chǎng)

14、試驗(yàn)和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀上對(duì)僅通過(guò)技術(shù)預(yù)審查的LKD2-T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用供應(yīng)了依據(jù)。3.上海鐵路局及其下屬單位在平安和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。(1)上海鐵路局的問(wèn)題。上海鐵路局平安生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，平安基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工平安教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)平安管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)狀況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員平安意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)實(shí)行有效措施，未能起到可能避開(kāi)事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮

15、不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。(2)車務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道升級(jí)的狀況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員修理下行三接近“紅光帶”狀況和工務(wù)人員檢查線路狀況，未準(zhǔn)時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的具體狀況，沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)提示D301次列車司機(jī)留意運(yùn)行，違反了鐵路技術(shù)管理規(guī)程和高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)章的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車平安的突況處置不準(zhǔn)時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車調(diào)度員沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)提示D301次列車司機(jī)的問(wèn)題監(jiān)控檢查不力。二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)覺(jué)D3212發(fā)車

16、時(shí)上行出站機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)覺(jué)CTC終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障狀況后，雖然不知道升級(jí)的狀況，但未嚴(yán)格執(zhí)行上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)和車機(jī)聯(lián)控作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控;車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為特別站控后，沒(méi)有提示行車室值班人員準(zhǔn)時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站平安生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的狀況監(jiān)督檢查不力。四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和平安生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)狀況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。(3)電務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)平安基礎(chǔ)管理薄弱，組織開(kāi)展職工平安教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道升級(jí)的狀況，但沒(méi)有仔細(xì)履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知消失軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了鐵路維護(hù)規(guī)章的有關(guān)