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文檔簡介

1、理賠申請書 申請人信息姓名性別與出險人關系本人 配偶父母 子女 其他： 證件類型身份證 其他 證件號碼保險金達到1萬元人民幣或1000美元請?zhí)顚懕拘凶C件有效期限年 月 日國籍職業(yè)固定電話- 手 機電子郵箱聯(lián)系地址省/直轄市 市 區(qū)/縣 領款方式銀行轉帳 開戶銀行銀行賬號出險人姓名性別男聯(lián)系地址證件類型身份證其他 證件號碼保險金達到1萬元人民幣或1000美元請?zhí)顚懕拘凶C件有效期限年 月 日國籍中國職業(yè)提示：若出險人與申請人為同一人，則無需填寫本欄。事故經過時間： 年 月 日 時地點：詳細經過：（如曾住院，請?zhí)顚懽≡嘿Y料，如：醫(yī)院名稱、起始日期、疾病診斷名稱等。）出險人現(xiàn)狀治療中 治療結束 身故（

2、身故日： 年 月 日） 殘疾（失能）保險合同號碼授權變更項目1固定電話 手機 電子郵箱 聯(lián)系地址連帶變更本人其他保險合同的上述項目2固定電話 手機 電子郵箱 聯(lián)系地址3固定電話 手機 電子郵箱 聯(lián)系地址4固定電話 手機 電子郵箱 聯(lián)系地址保險合同變更授權：若本申請書載明的本人固定電話、手機、電子郵箱或聯(lián)系地址與本人保險合同相關項目不一致，本人同意貴公司按本申請書內容變更保險合同相關項目。 出險人在其他保險公司投保承保公司出險人已獲第三方報銷(賠償)給付機構申請人聲明及授權：1、本人承諾本申請書內容完全屬實，并授權貴公司選擇任意聯(lián)系方式向本人發(fā)送各類通知并保留相關錄音、回執(zhí)或電子文檔；若因本申請書填寫不準確導致貴公司無法及時、準確給付保險金或送達各類通知書，貴公司不承擔責任。2、本人承諾向貴公司提交符合保險合同約定且完整、真實、有效的理賠資料，否則貴公司有權拒絕受理理賠申請。3、本人承諾在向貴公司提交本申請書時，同時提供本人及委托人身份證明原件，否則貴公司有權拒絕受理理賠申請。4、本人謹此授權凡知道或擁有任何有關被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給貴公

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