1、關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的診治進展第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月前言結(jié)核是一全球問題復(fù)燃幾種危險因素：HIV，城市人口，異常團體（監(jiān)獄、集中營、難民營），營養(yǎng)不良，耐藥菌，移民。結(jié)核發(fā)病率：9/10萬/年110-165/10萬/年約10%的結(jié)核病人CNS受累。第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CNS結(jié)核的分類顱內(nèi)結(jié)核性腦膜炎(TBM)有粟粒性結(jié)核的TBM結(jié)核性腦病占位性病變:結(jié)核瘤(單/多個)；伴有粟粒性結(jié)核的多個小結(jié)核瘤；結(jié)核性膿腫脊髓Potts脊柱和 Potts截癱結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎(脊髓神經(jīng)根病)非骨性脊髓結(jié)核瘤脊髓膜炎第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月C

2、NS結(jié)核的發(fā)病機制絕大部分是由結(jié)核分枝桿菌引起極少部分由其他分枝桿菌引起CNS結(jié)核的發(fā)展分兩個階段： 小結(jié)核結(jié)節(jié)損害：原發(fā)性結(jié)核感染的菌血癥期或之后不久。 分布在腦膜、脊膜，軟膜，室管膜。 可多年處于休眠狀態(tài)。 小結(jié)核結(jié)節(jié)破裂/長大: 導(dǎo)致各種類型的CNS結(jié)核結(jié)核結(jié)節(jié)破裂/長大的機制可能與免疫有關(guān)。損害類型和程度與細菌的數(shù)量、毒力、宿主的免疫應(yīng)答有關(guān) 第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)病理外側(cè)裂、基底池、腦干、小腦有厚的凝膠狀滲出物。基底池、第四腦室的流出口或中腦導(dǎo)水管阻塞引起腦積水。兒童易發(fā)生腦積水，并且預(yù)后差。滲出物下的腦組織水腫、血管周圍浸潤、小神經(jīng)膠質(zhì)

3、反應(yīng)。此過程稱邊緣帶反應(yīng)。Willis環(huán)處的滲出物引起血管樣綜合征。血管壁炎性改變，血栓形成引起管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗塞。腦底部血管包括ICA、MCA近端，基底節(jié)穿通支受累最嚴重。外側(cè)裂、基底節(jié)區(qū)腦梗塞最常見。大部分腦梗塞是在豆紋動脈和丘腦穿通動脈分布區(qū)。出血性梗塞多見。第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)臨床特征前驅(qū)癥狀：大部分病人在腦受激惹前-周有乏力、 厭食、疲倦、發(fā)熱、肌痛、頭痛。嬰兒包括易激惹、不食、嗜睡、腹痛。約80%有持續(xù)低熱。頭痛進行性加劇，腦膜刺激征陽性。顱內(nèi)壓增高綜合征：頭劇痛伴惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙。視乳頭水腫。約50%的兒童、10

4、%成人有結(jié)核病史。第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)臨床特征顱神經(jīng)麻痹：20-30%，可能是主要表現(xiàn)。外展神經(jīng)最易受累。面神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)可受累。視交叉蛛網(wǎng)膜炎、第三腦室壓迫視交叉、視神經(jīng)肉芽腫、乙胺丁醇毒性可能是視力受損的原因。眼底檢查可見視乳頭水腫、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)。TBM伴粟粒性結(jié)核者脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)非常常見。是特征性表現(xiàn)。不伴粟粒性結(jié)核者的TBM約10%有此征。第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)臨床特征偏癱-可發(fā)生在疾病的早期或以后階段。四肢癱-少見，雙側(cè)腦梗塞或嚴重腦水腫引起， 疾病的晚期出現(xiàn)。異常運動可是主要表現(xiàn)。舞蹈樣

5、動作、偏側(cè)投擲運動、手足徐動癥、震顫、肌陣攣、共濟失調(diào)。癲癇可在早期或治療后。隨疾病進展，漸出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷，最后去腦或去大腦強直，痙攣，死亡。第八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF檢查：下列各項為TBM 典型改變，但有1/ 3TBM 患者 表現(xiàn)不典型。顱內(nèi)壓：半數(shù)以上有顱內(nèi)壓升高。CSF常規(guī)：多呈無色、清亮，少數(shù)呈黃色，微混或呈毛玻璃狀，靜置24h 其上可形成薄膜。細胞數(shù)-多中度升高，早期可含粒細胞，晚期則以淋 巴細胞、單核細胞為主,而細胞學(xué)檢測常呈混合型反應(yīng)。淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗：轉(zhuǎn)化率明顯增高。熒光素鈉試驗：呈中強陽性，其特異性90 %。血清

6、/ 腦脊液溴比測定：常降低。色氨酸試驗：陽性率達90 %。第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF檢查：CSF生化：蛋白含量-多升高，個別可達1000mg/ dl 以上。 糖-多降低( 40mg/ dl) 或低于同期血糖50 % ，如不治療則呈 進行性下降。 氯化物-多下降( 25mg/ dl) 。 結(jié)核桿菌硬脂酸 ( TBSA）- 為結(jié)核桿菌之特異性組分，其敏 感性 74. 6 %、特異性95 % 。 腺苷脫氨酶(ADA) -多增高，敏感性 95 % ，特異性85 % - 99% ,對早期診斷有意義; 溶血酶(L ZM) 活性- 多升高, 特異性達

7、95 % ADA 和L ZM 均呈陽性者可提高診斷率; 乳酸脫氫酶(LDH) -升高，非特異性，但其升高比值大小依次為 化膿性腦膜炎 TBM 病毒性腦膜炎,有鑒別意義。第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF結(jié)核桿菌病原體檢查:陽性者為TBM 診斷的金標準。 涂片：以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，經(jīng)抗酸或熒光染色后鏡檢，其陽性率為10 % - 15 % ，兒童檢出率較高，可達47 %。 增加CSF涂片檢查陽性率的方法： 10ml CSF離心沉淀物涂片； 至少檢查沉淀物30分鐘； 多次檢查。第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(

8、TBM)實驗室檢查CSF結(jié)核桿菌病原體檢查:培養(yǎng)：為時較長，且陽性率不高(約10 % - 40 %) ，多次送檢可提高陽性率，但仍有20 %為陰性。最近用快速培養(yǎng)法如BACTEC2460 、分枝桿菌生長指示法(MGIT) 、ESP 儀檢測系統(tǒng)、硝酸鹽還原比色法等，3 - 10 d 可檢出結(jié)果，且操作簡便，但試劑昂貴。 動物接種：以豚鼠接種為多, 反復(fù)多次接種其陽性率可達60 % - 70 % ，但為時較長，多用作回顧性診斷。第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)實驗室檢查CSF免疫學(xué)檢查：結(jié)核桿菌抗原測定( TBAg) ：EL ISA、生物素-抗生物素蛋白放射免

9、疫法、PCR。 抗結(jié)核桿菌抗體測定( TBAb) ：蛋白質(zhì)印跡法; EL ISA ;斑點酶免疫滲濾法免疫球蛋白( Ig) 測定：TBM 患者CSF以IgG、IgA 增高為主, IgM 亦有增高,這有助于TBM 之診斷但非確切依據(jù)。細胞免疫檢測：淋巴細胞亞群測定:CSF T 細胞增高, T 細胞亞群中,T3 細胞及T4 細胞在CSF中高于外周血, T4 / T3 細胞比值增大;特異性淋巴細胞:CD4+ T、CD8+ T、T 細胞均有明顯增殖。細胞因子檢測：TNF2、STNFR5 、STN2FR55 、IFN2、IL210 等多升高; IL212 多降低。第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)腦外結(jié)核原發(fā)灶的證據(jù)結(jié)核菌素試驗(OT、PPD 法) 陽性者則證明有結(jié)核感染。QFT (quanti FERONTB Test) 陽性者可檢測出有隱性結(jié)核感染。通過詳細詢問病史、相應(yīng)體檢及必要的輔助檢查(X 線胸片、骨片、影像學(xué)檢查) 及組織學(xué)活檢以發(fā)現(xiàn)腦外結(jié)核病灶。第十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)影像學(xué)證據(jù)胸部X 線片:可發(fā)現(xiàn)新近或陳舊肺結(jié)核病灶。肺外結(jié)核證據(jù):骨、關(guān)節(jié)、脊柱、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)及腹腔結(jié)核證據(jù)。腦內(nèi)結(jié)核證據(jù)(陽性率80 % ,小兒達90 % - 95 %) :CT/MRI直接征象有粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)、滲出物、結(jié)核

11、球、腦膜強化病灶及血管鈣化,間接征象有腦水腫、腦積水、血管炎(MRA、CTA) 、腦梗死、腦出血。第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)影像學(xué)證據(jù)第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)診斷臨床發(fā)熱、頭痛（14天）；嘔吐；意識障礙/局灶神經(jīng)功能缺損CSF有核細胞增多（20個,60%以上是淋巴細胞)；蛋白增高；糖降低(低于血糖的60%)；墨汁染色或惡性細胞陰性。影象學(xué)腦積水；腦梗塞(基底節(jié)區(qū))；腦回增強；結(jié)核瘤形成其他部位有結(jié)核第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎(TBM)鑒別診斷新型隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜炎

12、腦囊蟲病腦腫瘤第十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦病可是有肺結(jié)核嬰兒、兒童的特有表現(xiàn)。表現(xiàn)為彌漫性腦損害：驚厥、木僵、昏迷。沒有腦膜刺激征和局灶性神經(jīng)功能缺失征。CSF大部分正常，或部分僅蛋白、細胞輕度增高。病理可見白質(zhì)彌漫水腫，灰質(zhì)神經(jīng)元死亡酷似出血性白質(zhì)腦病或感染后脫髓鞘腦脊髓炎。第十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)結(jié)核瘤是堅實、無血管、球行肉芽腫塊，直徑2-8cm任何年齡均可發(fā)生，發(fā)展中國家兒童、青年多見，發(fā)達國家老年多見。受壓腦組織水腫、膠質(zhì)增生。癥狀與病變部位有關(guān)。低熱、頭痛、嘔吐、癲癇、局灶神經(jīng)功能缺失、視乳頭水腫是幕上結(jié)核瘤的特征。幕下結(jié)核瘤兒

13、童多見，可有腦干、小腦損害表現(xiàn)及多顱神經(jīng)麻痹。第二十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)結(jié)核瘤CT表現(xiàn) 結(jié)核瘤的特征為低密度或高密度的圓形或分葉狀團塊。有同質(zhì)性或環(huán)形強化，壁不規(guī)則，周圍有中到重度水腫，單個或多個，常在額、頂葉的旁矢狀面多見。靶征是結(jié)核瘤特征性CT表現(xiàn)（環(huán)形強化的中心鈣化）。第二十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)結(jié)核瘤MRI表現(xiàn)非干酪樣：T1低信號，T2高信號，增強后為同質(zhì)性增強。中心為固態(tài)的干酪樣： T1、2低信號或等信號，增強后為環(huán)行強化，伴不同程度的水腫。中心為液態(tài)的干酪樣：中心T1低信號、T2高信號，周圍是環(huán)狀低信號。增強后為環(huán)行強化。第二十二

14、張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)結(jié)核性膿腫發(fā)展中國家占CNS結(jié)核的4%-7.5%.常是單個并且大的病灶,進展比結(jié)核瘤快.CT或MRI顯示是有液態(tài)中心的肉芽腫,體積較大,有多房,且水腫非常明顯.臨床表現(xiàn):部分性癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺損、顱內(nèi)高壓。第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)結(jié)核性膿腫第二十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月CNS結(jié)核截癱的原因Potts截癱結(jié)核瘤：硬膜外,硬膜內(nèi),髓外,髓內(nèi)橫貫性脊髓炎結(jié)核性脊髓膜炎脊髓結(jié)核膿腫結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎瘺管形成第二十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月Potts 脊柱 和Potts 截癱Potts 脊

15、柱：椎體感染結(jié)核，椎體塌陷呈楔形變。Potts 截癱：椎體塌陷或脊柱旁膿腫壓迫脊髓。第二十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月非骨性脊髓結(jié)核瘤硬膜外結(jié)核瘤占64%髓外硬膜下結(jié)核瘤占8%髓內(nèi)及少見。臨床上不能與腫瘤鑒別第二十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性脊髓膜炎急性者：發(fā)熱、頭痛、放射性根痛，伴脊髓病。慢性者：局限在幾個節(jié)段，似脊髓壓迫癥，可誤診為腫瘤?？砂橛携浌苄纬?。第二十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性脊髓蛛網(wǎng)膜炎炎性滲出物包繞脊髓和神經(jīng)根。伴隨動脈周圍炎和小血管閉塞。由于壓迫和缺血，脊髓和神經(jīng)受損。病變可是局灶、多灶或彌漫性。脊髓造影：造影劑緩

16、慢流動，有多個不規(guī)則充盈缺損，囊腫形成，有時椎管阻塞。CSF是慢性腦膜炎表現(xiàn)，糖常正常。第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療-及時選擇優(yōu)良方案全身支持治療對癥治療抗結(jié)核藥物治療激素應(yīng)用治療鞘內(nèi)注藥治療腦脊液沖洗置換治療第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療全身支持治療生活、營養(yǎng)、生命及情感、心理等方面。對癥治療腦水腫、高顱壓-脫水、降顱壓; 頭痛、癲癇-止痛、抗癲癇;腦積水-行顱內(nèi)外引流或分流術(shù); 腦神經(jīng)、腦實質(zhì)病損-神經(jīng)營養(yǎng)藥物及腦循環(huán)代謝改善劑; 腦血管病變-抗血栓、止血及腦循環(huán)代謝改善劑治療。肝功異常-保肝治療第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年

17、6月治療抗結(jié)核藥物治療治療原則： 早期 適量 聯(lián)用 規(guī)律 全程 選用具高強殺菌作用，能良好透過BBB，在CSF能達有效高濃度的藥物。第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療抗結(jié)核藥物治療我國規(guī)定的基本抗結(jié)核藥:異煙肼( H) (片劑、注射劑) 鏈霉素(S) (注射劑) 利福平(R) (膠囊劑、注射劑) 利福噴丁(L) (膠囊劑)乙胺丁醇( E) (片劑) 對氨基水楊酸鈉( P) (注射劑) 吡噻酰胺( Z) (片劑) 異煙胺( TH) (片劑) 異煙肼利福平復(fù)合片劑 異煙肼對氨基水楊酸鈉復(fù)合片劑異煙肼利福平吡嗪酰胺復(fù)合劑(WHO 推薦) 如有耐藥性 尚可選用下列藥物:阿米卡星(A

18、MK) (注射劑) 氧氟沙星(OFLX) (注射劑、片劑左氧氟沙星(LVFX) (注射劑、片劑) 卷曲霉素(CPM) (注射劑) 環(huán)絲氨酸(CS) (片劑) 利福布汀(RFB) 異煙肼對氨基水楊酸鹽(片劑) 。第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療常用抗結(jié)核藥物及用法異煙肼( H):殺菌, 易透過BBB。中國人有80 %屬IN H 快代謝型,其藥物濃度僅為慢代謝型的20 %50 % ,因此, 劑量為900mg/ d。兒童排泄異煙肼較成人快很多,故需要較成人更高的劑量以維持相當?shù)难帩舛?。目前兒童的推薦劑量為10mg/ kg ,對大多數(shù)病例是安全的。其主要不良反應(yīng)為肝臟損害及周圍

19、神經(jīng)病變。第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療常用藥物及用法利福平(R) :殺菌,但不能或不易透過BBB,只有部分通過炎性BBB,CSF中是血中濃度的10 %20 % ,但已超過最低抑菌濃度。成人450600mg/ d ,兒童1020mgkg - 1 d - 1 ,空腹頓服。其主要不良反應(yīng)為肝、腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、流行性感冒(流感) 樣綜合征及白細胞、血小板減少第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療常用藥物及用法吡嗪酰胺(Z) 能自由通過BBB。對處于酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結(jié)核桿菌來說，Z 是目前最佳殺菌藥物。因耐Z 的結(jié)核菌為數(shù)不多，應(yīng)全程應(yīng)用

20、Z ，可明顯提高療效。成人1. 5g/d ，兒童1020mg kg - 1 d - 1 。主要不良反應(yīng)為肝臟損害及尿酸增高致關(guān)節(jié)痛。第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療常用藥物及用法鏈霉素(S) 對堿性環(huán)境下細胞外結(jié)核菌有殺滅作用，不易透過BBB，腦膜炎時CSF 是血中濃度的20 %。成人0. 751. 0g/ d ，兒童15mg kg - 1 d - 1 ,1 次肌肉注射。主要不良反應(yīng)為聽神經(jīng)及腎臟損害。第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療常用藥物及用法乙胺丁醇( E) 抑菌藥。結(jié)腦時CSF 中濃度是血液濃度的10 %50 % 主要不良反應(yīng): 球后視神經(jīng)的

21、損害。第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療常用藥物及用法氨苯硫脲( T) 在一些發(fā)展中國家屬一線藥,其優(yōu)點是價廉,口服?？勺璧K結(jié)核菌的核酸合成,還可能與銅生成一種活性復(fù)合物起抑菌作用。一般多用于對H、S 耐藥的患者,劑量成人為100150mg/ d ,分23 次口服,兒童50mg/ d。常見的不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、溶血性貧血、粒細胞減少、神經(jīng)炎和肝腎損害等。第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療注意事項隨時注意藥物副反應(yīng):肝腎功能障礙、多發(fā)性神經(jīng)炎、視力障礙、聽力障礙、眩暈等。一旦出現(xiàn)副反應(yīng)立即減停相應(yīng)藥物或更換其他藥物及用藥途徑、方法，并輔以積極的保護性治療

22、。對耐多藥抗結(jié)核治療，應(yīng)以藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感藥物。第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療治療方案WHO 推薦方案有2HRZES ，成人10HRZE、兒童10HR。我國結(jié)核病診治指南推薦: 初治者3HREZS 及潑尼松(30 - 40mg / 日3 個月) +9HREZ; 復(fù)治者視既往用藥及藥敏試驗而定,可選用下列藥物:異煙肼、丙酰異煙胺、左氧氟沙星、PAS/PZA、丁胺卡那霉素(靜滴3 個月) 、鞘內(nèi)注射,依病情而定,總療程1. 5年。第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療治療方案可供選擇的其他抗TBM 治療方案: 3HRZS+ 6H (0. 9/ d) + 6H (0. 4/ d) HRSZ ( E) 1 - 1. 5 年3 -4HRZS + 10 - 12HR ( E) 2HSR/ 4HS2E/ 6HE4HRSZ/14HRZ6HRSZE/ 18HRZ ( 重癥) 4HRSZ/ 8HRE4HRSZ/4HREZ/ 4HR。第四十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月治療激素應(yīng)用治療適應(yīng)證目前常規(guī)應(yīng)用已成共識: 有中重度毒血癥癥狀者有意識障礙者有局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺失征者有腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦積水患者; 有腦膜粘連、椎管內(nèi)阻塞者。有