1、急診抗感染的診療思維1概 要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗(yàn)治療8、治療效果的評價(jià)和處理2病例思考陳某，男性，80歲發(fā)熱、咳嗽、咳痰十天，意識不清2小時(shí)。既往COPD病史30余年。 T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70%查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3*109/L, 中性粒細(xì)胞% 85.20%，中性粒細(xì)胞 17.10*109/L。血?dú)夥治觯篜h值 7.156，動(dòng)脈血氧飽和度68.6%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓92.1m

2、mHg，動(dòng)脈血氧分壓41.9mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽13.4mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL入院診斷：AECOPD，II型呼衰，CAP3病例思考 病人由120送至急診科，急診科醫(yī)生首先做什么工作： A:拍胸片 B:氣管插管，機(jī)械通氣 C:抗感染治療4重視急診科感染的診治感染病人病情復(fù)雜，診斷治療困難CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI/HAI，常滯留急診科5急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位13.郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明 等.世界急危重病醫(yī)學(xué)

3、雜志.2006;5:1512-1515.4.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD2. 75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2 3.復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病 4.泌尿系統(tǒng)感染 5.急性扁桃體炎6.膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見的感染性疾病6 急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對大量社區(qū)獲得性感染：，診斷和鑒別診斷面對大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識別嚴(yán)重感染，分期分

4、期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法，治療用藥的選擇7抗感染治療面臨的困惑診斷微生物學(xué)診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測困難留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報(bào)告困難認(rèn)識誤區(qū)：重癥感染醫(yī)院感染，醫(yī)院感染耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲81、預(yù)防用藥混亂2、忽視社區(qū)獲得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素3、靜脈用藥比例過高或從不序貫口服4、復(fù)雜問題簡單化，忽視方案個(gè)體化5、面對危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案抗感染治療面臨的困惑治療9概 要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、C

5、AP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗(yàn)治療8、治療效果的評價(jià)和處理10定 義 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 11CAP與HAP的區(qū)別 CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部 炎癥 HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8112CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實(shí)變或濕

6、羅音WBC10109/L或4109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變 標(biāo)準(zhǔn)：1/1-45，并排除其他疾病13CAP臨床診斷依據(jù) 以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。排除診斷非常重要14概 要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗(yàn)治療8、治療效果的評價(jià)和處理15重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1、需要機(jī)械通氣 1、R3

7、0次/min2、48h內(nèi)肺部浸潤 2、PaO2/F1O250%3、急性腎衰 3、雙側(cè)或多葉肺炎 尿量2mg/dl） 診斷：2條次要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)16嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率30 次/min PaO2/FiO2 250 多肺段浸潤 意識模糊/定向障礙 尿毒血癥（BUN20 mg/dL） 白細(xì)胞減少c（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4000 個(gè)/mm3） 血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100 000 個(gè)/mm3） 低體溫（深部體溫36） 低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng)性機(jī)械通氣 感染性休克，須使用血管升壓類藥物17概 要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4

8、、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗(yàn)治療8、治療效果的評價(jià)和處理18CURB 65 index1、Age65 2、R=30次/min3、收縮壓90mmHg ,舒張壓75、意識障礙0個(gè)，死亡率11 2個(gè)，8；3 4個(gè)，3019PSI 評分標(biāo)準(zhǔn)20PSI 評分標(biāo)準(zhǔn)21危險(xiǎn)分級 評 分驗(yàn)證隊(duì)例 患 者 死亡率（%）推薦治療地點(diǎn) 51 3034 0.1 門 診 130 9333 29.2 住 院根據(jù)PSI積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn)22ATS對CAP診斷的分層（2001）組別判定因素門診患者，無心肺疾病，無修正因子門診患

9、者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子（DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險(xiǎn)因素）住院未入ICU，伴下列情況： a. 有心肺疾病和/或其他修正因子（包括來自敬老院） b. 無心肺疾病和/或其他修正因子ICU患者，伴下列情況 a. 無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 b. 有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素23我國對CAP診斷的分層 組 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者 組 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 組 需要住院患者 組 重癥患者 （中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志.1999, 22: 199）24概 要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和

10、分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗(yàn)治療8、治療效果的評價(jià)和處理25檢測手段特 點(diǎn)培養(yǎng)(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng))痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法總體效果低且對臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡檢測更適用于病原體復(fù)雜的重癥肺部感染的診斷應(yīng)用免疫抑制的CAP患者或治療失敗的CAP患者可應(yīng)用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷或經(jīng)胸針吸肺活檢血清學(xué)檢測用于診斷非典型病原體血清特異性抗體檢測已成為目前應(yīng)用最廣泛的診斷方法抗原檢測對非典型病原體早期診斷具有重要意義對重癥患者的尿抗原檢測可檢測肺炎鏈球菌和

11、嗜肺軍團(tuán)菌血清型I型PCR檢測用于檢測患者急性期痰中軍團(tuán)菌的所有血清型目前CAP常用檢測手段26關(guān)于病原體及診斷檢查1、肺鏈?zhǔn)亲畛Ｒ姴≡w，即使常規(guī)方法未 能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在增加，但其對病死率的不利 影響在MIC4mg/L才見到，低耐的意義 尚不肯定。27關(guān)于病原體及診斷檢查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體”。或單獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體（特別是軍團(tuán)菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險(xiǎn)因素時(shí)才考慮它的臨床意義28關(guān)于病原體及診斷檢查5、所有病

12、人都應(yīng)該進(jìn)行X線檢查6、所有門診病人都應(yīng)該認(rèn)真評價(jià)病情嚴(yán)重性，而痰培養(yǎng)和革蘭染色是不需要的。7、所有住院病人都應(yīng)該評價(jià)血?dú)夥治?，常?guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)（兩個(gè)部位才血）29關(guān)于病原體及診斷檢查8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗(yàn)性治療未覆蓋的細(xì)菌，則應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，革蘭染色鏡檢不能指導(dǎo)最初經(jīng)驗(yàn)性治療，但當(dāng)考慮應(yīng)用通常經(jīng)驗(yàn)性治療以外的廣譜抗生素治療方案時(shí)可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學(xué)檢測，但在重癥CAP應(yīng)該測尿軍團(tuán)菌抗原，盡力明確病原學(xué)診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標(biāo)本。30 痰細(xì)菌性檢查標(biāo)本1、采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰2、送檢：2h,或保留4，24h，（

13、肺炎鏈球菌不可保留）3、實(shí)驗(yàn)室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本： SEC25/LPF4、接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)31檢測結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本： 細(xì)菌105cfu/ml (2+) BALF:細(xì)菌 104 cfu/ml（12） PSB、PBALF：細(xì)菌 105 cfu/ml（1）肺炎衣原體抗體滴度升高4倍軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性抗體滴度升高32檢測結(jié)果判定 有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌3細(xì)菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體抗體升高1：32軍團(tuán)菌抗體升高1：320（ELISA)

14、,或間接熒光抗體1：51233檢測結(jié)果判定無意義：痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）多種病原菌少量生長不符上述“確定”和“有意義”條款34概 要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗(yàn)治療8、治療效果的評價(jià)和處理35IDSA/ATS2007指南CAP常見病原體 注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒發(fā)生頻率依次降低 Mandell LA, et, a

15、l. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.36CAP病因中非典型病原菌的構(gòu)成比例歐洲一項(xiàng)薈萃分析致病菌 門診 住院 ICU肺炎鏈球菌 19.3% 25.9% 21.7%肺炎支原體 11.1% 7.5% 2.0% 肺炎衣原體 8.0% 7.0% 流感嗜血桿菌 3.3% 4.0% 5.1% 軍團(tuán)菌 1.9% 4.9% 7.9% 不明 49.8% 43.8% 41.5% *Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-2737我國CAP流調(diào)情況何禮賢等2003年11月 2005年3月, 595例,

16、22 個(gè)城市， 33 家醫(yī)院劉又寧，陳民鈞等2003年12月-2004年11月，665例* ，7個(gè)城市，12個(gè)中心* 共入組665例病人，其中共完成非典型致病原檢測610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算38He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data我國CAP流調(diào)何禮賢等394.劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8我國CAP流調(diào)劉又寧，陳民鈞等（一）40（* 共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測的為610例，故 CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算）劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志

17、 2006年1月第29卷第 I 期，3-8細(xì)菌合并非典型病原體最常見10.2%我國CAP流調(diào)劉又寧，陳民鈞等（二）41 流調(diào)和指南的啟示1、肺炎鏈球菌,非典型病原體為首位致病原2、細(xì)菌與非典型病原體引起的混合感染常見3、CAP早期仍以經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療為主4、聯(lián)合抗生素治療越來越普遍42概 要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗(yàn)治療8、治療效果的評價(jià)和處理43 初始經(jīng)驗(yàn)治療的考慮一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療選擇的抗生素要確保

18、覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素為最后選擇16.Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.44早期使用抗生素對預(yù)后影響對18,209例胸片確診為肺炎的年齡 65歲的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行一項(xiàng)國際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究 預(yù)后取決于使用抗生素的時(shí)間:住院死亡率30天死亡率住院中位數(shù)超過5天的患者比率30天再次住院率17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.45早期使用抗生素對預(yù)后的影響17.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.變量所有患者4

19、小時(shí)內(nèi)使用抗菌素4小時(shí)后使用抗菌素已校正的ORp 值30天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03LOS5天的患者43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.3446嚴(yán)重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 恰當(dāng)?shù)某跏贾委?不恰當(dāng)?shù)某跏贾委烳ortality*Valles, 2003* 指感染相關(guān)的死亡率19.

20、Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.20.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.21.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.22.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J

21、et al. Chest 2003;123:1615-1624.47正確選擇初始經(jīng)驗(yàn)感染治療方案遵循指南充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評估抗菌藥物安全性其它48抗菌藥物作用機(jī)制常見藥物抗菌譜G菌G菌厭氧菌非典型病原體青霉素類頭孢菌素類碳?xì)涿瓜╊愐种萍?xì)菌細(xì)胞壁聚肽糖合成/引起細(xì)菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹諾酮類抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA合成左氧氟沙星莫西沙星O大環(huán)內(nèi)酯類與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成阿奇霉素OO常見抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜“”對多數(shù)菌敏感；“O”對多數(shù)菌臨

22、床無效或不敏感；“”尚無資料。49多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究18.Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31. 有效的初始治療可明顯降低患者病死率 相對危險(xiǎn)度50概 要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢7、急診抗感染初始經(jīng)驗(yàn)治療8、治療效果的評價(jià)和處理51療效評價(jià)1、體溫，WBC，痰，胸片2、意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性3、一般情況免疫狀況重要臟器功能營養(yǎng)情況咳痰能力52治療評價(jià)：1，2，3，7 day

23、s1、接受了起始正確抗生素治療的患者，臨 床參數(shù)的改善在第一周最為明顯2、超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、 氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善3、前3天的改善與住院生存率相關(guān)4、缺乏臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡 率的增加53 喹諾酮的組織穿透力 23.Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 24. 桑福德熱病 指南 2008年第38版 . 25.Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 26. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob

24、Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 27. 莫西沙星國外說明書 . 28. Kyriaki Kanellakopoulou et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331 .a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值54依從指南可以降低治療失敗和死亡率治療失敗率死亡率29.Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62.p=0.03p=0.00855國外指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA/ATS 2007 CAP門診患者*單用呼吸氟喹諾酮（

25、莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星） 或-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯住院非ICU患者呼吸氟喹諾酮 或 -內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或 -內(nèi)酰胺類+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星750mg）IDSA/ATS 2005 HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患者-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素類、2003年IDSA 腹腔內(nèi)感染治療指南復(fù)雜性腹腔感染患者聯(lián)合方案

26、：氟喹諾酮類甲硝唑*既往3月使用過抗菌藥物56我國指南對氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見社區(qū)獲得性肺炎指南(2006年)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者；年齡65歲，存在基礎(chǔ)疾病的患者； 住院患者* 單用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）醫(yī)院獲得性指南草案(1999)患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院發(fā)生肺炎的患者 輕、中癥HAP: 氟喹喏酮類（如莫西沙星、左氧氟沙星）圍手術(shù)期抗菌藥物治療指南(2006)泌尿外科手術(shù)患者 環(huán)丙沙星*其中住院ICU患者推薦聯(lián)合用藥57初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療可顯著降低患者死亡率30.Gleason et al. Arch Inter

27、n Med. 1999;159:2562-2572.-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺抑制劑 +大環(huán)內(nèi)酯類 77%氨基糖甘類 +其它抗生素 21%無抗假單胞活性的 3代頭孢 氟喹諾酮類 36%0.000入院天數(shù)校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530一項(xiàng)對12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系58* 初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療可顯著降低患者死亡率初始應(yīng)用的抗生素總例數(shù)(n=12,945)社區(qū)居民(n=9,751)養(yǎng)老院居民(n=3,194)三代頭孢菌素1.01.01.0二代頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯類

28、0.710.780.49三代頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯類0.740.660.95氟喹諾酮類0.64* 0.640.64患者來源 95%CI: 0.43-0.9430.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572.59常見抗感染藥物主要不良反應(yīng)31.汪復(fù) 等.實(shí)用抗感染治療學(xué).2004(1) .60不同治療方案對患者依從性的影響QD VS BID按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥32.Kardas P. J .Applied Res. 2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBID P = .0000161ATS/IDSA 2007 CAP治療門診病