1、運(yùn)動控制障礙的評定1 評定內(nèi)容關(guān)節(jié)的靈活性與穩(wěn)定性肌張力反射肌力運(yùn)動模式協(xié)調(diào)性平衡步態(tài)2第一節(jié) 運(yùn)動控制3一.運(yùn)動控制的模式與原理反射模式等級模式閉環(huán)與開環(huán)模式模式發(fā)生器理論多系統(tǒng)控制模式4反射模式反射：中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的參與下，機(jī) 體對外界刺激 即感覺輸入所 作出的規(guī)律性 的或較為固定 的反應(yīng)。核心：反射是運(yùn)動的 基本單位。 刺激反應(yīng)=刺激反應(yīng)=刺激發(fā)現(xiàn)運(yùn)動反射模式的運(yùn)動發(fā)現(xiàn)5等級模式核心：中樞性運(yùn)動 控制。即大 腦皮質(zhì)、腦 干、脊髓按 照高、中、 低依次進(jìn)行 控制上位中位 下位 ABC上級中樞 脫落現(xiàn)象下級中樞 解放現(xiàn)象上級中樞下級中樞 脫落現(xiàn)象A：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的等級性B：上級中樞障礙C：下

2、級中樞障礙6 運(yùn)動控制的等級模型 高水平（隨意運(yùn)動控制） 大腦小腦基底節(jié)腦干輸入 運(yùn)動控制器 中等水平 指令 低水平（反射運(yùn)動控制） 脊髓 效應(yīng)器控制結(jié)果的行為表現(xiàn) 肌肉骨骼系統(tǒng) 運(yùn)動 輸出 7閉環(huán)與開環(huán)模式閉環(huán)模式：接受間斷性的視覺反饋來對 行動進(jìn)行控制。開環(huán)模式：運(yùn)動事先被決定，一旦開始 既不能變更，直到結(jié)束。8 中樞 效應(yīng)器指令a 開環(huán)模式 中樞 效應(yīng)器指令b 閉環(huán)模式（a）中樞決定意識 傳出指令 效應(yīng)器實(shí)施 （b）實(shí)施結(jié)果 中樞9執(zhí)行控制器命令各種運(yùn)動參數(shù)(方向、速度等) 肌肉活動 運(yùn)動錯誤糾正 錯誤檢測 反饋（視覺、淺感覺） 運(yùn)動控制的閉環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖 10執(zhí)行控制器 命令 各種運(yùn)動參

3、數(shù)(方向、速度等) 肌肉激活 運(yùn)動 運(yùn)動控制的開環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖 11模式發(fā)生器理論核心：模式發(fā)生器將多組肌群以一 定的時空關(guān)系組織在一起合 作產(chǎn)生一種特定的運(yùn)動。12多系統(tǒng)控制模式系統(tǒng)理論動態(tài)系統(tǒng)理論13 系統(tǒng)理論 肌肉功能狀態(tài)的決定因素1.運(yùn)動學(xué)因素：肌肉運(yùn)動與肢體位置和運(yùn)動 速度有關(guān)2.力學(xué)因素：肌肉以外的力量決定肌肉收縮 的程度3.生理學(xué)因素：高級中樞或低級中樞與肌肉 之間不是一對一的關(guān)系4.協(xié)調(diào)性運(yùn)動決定運(yùn)動自由度14動態(tài)系統(tǒng)理論基本問題 1.有組織模式的形成自我組織 2.系統(tǒng)隨時間變化的規(guī)律吸引子：在動態(tài)系統(tǒng)理論中，節(jié)能而高 效地達(dá)到目標(biāo)的首選的運(yùn)動模式控制參數(shù)：能夠改變某系統(tǒng)行為模式

4、 的參數(shù)15二.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的控制障礙16理論基礎(chǔ)Brunnstrom觀點(diǎn)Bobath觀點(diǎn)Carr Shepherd觀點(diǎn) 17Brunnstrom觀點(diǎn)背景 Signe Brunnstrom (70年代）是瑞典物理治 療師，他創(chuàng)立了一套腦病損傷后運(yùn)動障礙的 治療方法； 提出了“恢復(fù)六階段”理論：即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運(yùn)動的完成，出現(xiàn)分離運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動等，直至完全恢復(fù)正常； 18背景Brunnstrom技術(shù)的基本要點(diǎn)就是利用這些運(yùn)動模式來控制肢體的功能運(yùn)動。此技術(shù)主要用于治療偏癱病人。190 1 2 3 4 5 周圍性癱瘓（量的變化）中樞性癱瘓

5、（質(zhì)的變化）聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)帶運(yùn)動 逐漸顯著痙攣分離運(yùn)動精細(xì)動作 逐漸恢復(fù)速度運(yùn)動Brunnstrom恢復(fù)六階段理論20Bobath 觀點(diǎn)英籍德裔物理治療師 Berta Bobath 和 Karel Bobath 提出的方法；主要用于偏癱、腦癱的訓(xùn)練；21特點(diǎn)選出一些控制運(yùn)動的關(guān)鍵點(diǎn)：中心點(diǎn)，近端關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)； 設(shè)計(jì)反射抑制模式(reflex inhibiting pattern RIP) 和良肢位的擺放來抑制痙攣；進(jìn)行主動的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常運(yùn)動模式的關(guān)節(jié)運(yùn)動；通過平衡、翻正或保護(hù)性伸展反應(yīng)引出運(yùn)動；22痙攣模式 頭:患側(cè)屈曲，面向健側(cè)軀干:向患側(cè)屈曲并向后方旋轉(zhuǎn)肩胛帶:后撤,下沉

6、肩關(guān)節(jié):內(nèi)收,內(nèi)旋肘關(guān)節(jié):屈曲前臂:旋前 腕關(guān)節(jié):掌屈,尺偏手指:屈曲,內(nèi)收骨盆:上抬，向后方旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié):伸展,外旋膝關(guān)節(jié):伸展踝關(guān)節(jié):跖屈,內(nèi)翻趾:屈曲,內(nèi)收23導(dǎo)致異常姿勢和運(yùn)動模式的因素肌張力異常姿勢控制能力喪失運(yùn)動協(xié)調(diào)性異常24肌張力異常 急性期：肌張力低下 中、后期：肌張力逐漸增高 上肢：屈肌 伸肌 下肢：伸肌 屈肌 25姿勢控制能力喪失維持姿勢和平衡能力的喪失 姿勢反應(yīng)：調(diào)整反應(yīng)、平衡反應(yīng)、 自我調(diào)整26運(yùn)動協(xié)調(diào)性異常 正常的運(yùn)動模式肢體近端肌群為遠(yuǎn)端進(jìn)行功能活動提供穩(wěn)定性上下肢肌群根據(jù)功能活動的需要，按照一定的興奮順序?qū)⑹?、足正確地移動到指定的位置主動肌和拮抗肌群之間的交互抑制確

7、保了肢體進(jìn)行平滑運(yùn)動27協(xié)調(diào)障礙 原因小腦功能不全造成的協(xié)調(diào)缺陷基底神經(jīng)節(jié)功能不全造成的協(xié)調(diào)缺陷脊髓后柱功能不全造成的協(xié)調(diào)障礙28協(xié)調(diào)障礙的運(yùn)動模式構(gòu)成某種動作的諸肌群不能同時恢復(fù)到正常狀態(tài)肌肉在錯誤的時間興奮出現(xiàn)同時收縮(聯(lián)帶運(yùn)動)29Carr & Shepherd觀點(diǎn)背景 1985年，澳大利亞物理治療師Carr和Shepherd提出的 痙攣、異常運(yùn)動模式是偏癱患者不適當(dāng)?shù)呐Χ纬傻奶攸c(diǎn) 以身體綜合運(yùn)動能力和肌張力為主要評定內(nèi)容，治療的主要目標(biāo)是：指導(dǎo)患者采用最適宜的運(yùn)動行為，確保代償行為不發(fā)生。30患者試圖運(yùn)動 阻礙有效運(yùn)動：l 軟組織延展性下降l 平衡功能損害l 姿勢不安全并導(dǎo)致固定模

8、式l 特定肌群的肌力下降代償性運(yùn)動對策 反復(fù)練習(xí)并強(qiáng)化“代償對策” 掌握并使用“代償性運(yùn)動對策” 偏癱患者異常運(yùn)動模式的形成 31第二節(jié) 運(yùn)動控制障礙的 評定內(nèi)容與方法32評定目的了解肢體運(yùn)動水平所處的階段原始反射對于中樞神經(jīng)損傷患者運(yùn)動功能的影響肌張力異常是否存在及其分布有無異常運(yùn)動模式有無完成功能性活動的關(guān)鍵成分的缺失、過多或時空錯位患者完成功能性活動的水平33階段 急性發(fā)作后，患肢失去控制，運(yùn)動功能完全喪失弛緩期階段 約在發(fā)病兩周后出現(xiàn)運(yùn)動，此運(yùn)動伴隨著痙攣、聯(lián)合反應(yīng)、聯(lián)帶運(yùn)動痙攣期階段 痙攣進(jìn)一步加重，運(yùn)動達(dá)到高峰聯(lián)帶運(yùn)動期階段 痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離聯(lián)帶運(yùn)動的分離運(yùn)動部分分離運(yùn)動

9、期階段 痙攣明顯減弱，聯(lián)帶運(yùn)動減輕，以分離運(yùn)動為主分離運(yùn)動期階段 聯(lián)帶運(yùn)動及痙攣消失，協(xié)調(diào)與速度大致正常正常階段Brunnstrom肢體功能恢復(fù)階段3435Ashworth量表 36反射異常早期：反射消失中晚期：深反射亢進(jìn) 病理反射陽性： 原始反射出現(xiàn)37 深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射腹壁反射膝腱反射跟腱反射38病理反射霍夫曼（Hoffmanns）反射巴彬斯基（Babinski）反射戈?duì)柕欠瓷洌℅ordon）足底肌反射（Rossolimo、Mendel）39原始反射對稱性緊張性頸反射非對稱性緊張性頸反射對稱性緊張性迷路反射緊張性腰反射陽性支持反射聯(lián)合反應(yīng)40 聯(lián)合反應(yīng)出現(xiàn) 指偏癱患者健側(cè)上下

10、肢緊張性隨意收縮時，患側(cè)上下肢也發(fā)生肌肉緊張引起的關(guān)節(jié)活動。41 聯(lián)合反應(yīng) 對側(cè)性 同側(cè)性 上肢（對側(cè)性） 上肢屈曲 下肢屈曲 健肢屈曲 患肢屈曲 下肢伸展 上肢伸展 健肢伸展 患肢伸展 患側(cè)上肢上抬 患側(cè)手指伸展 下肢（對側(cè)性） 外展 健側(cè)內(nèi)收 患肢內(nèi)收 健側(cè)外展 患肢外展 下肢（相反性屈曲與伸展） 健肢屈曲 患肢伸展 健肢伸展 患肢屈曲 42 聯(lián)帶運(yùn)動中樞神經(jīng)損傷后,患側(cè)肢體不能做單關(guān)節(jié)的、隨意的分離運(yùn)動，只能做多關(guān)節(jié)的同時運(yùn)動，形成了特有的運(yùn)動模式，此種運(yùn)動模式稱為共同運(yùn)動。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷造成的對脊髓水平的原始反應(yīng)控制能力減弱，從而出現(xiàn)的常見的異常運(yùn)動模式。共同運(yùn)動分為屈曲模式和伸

11、展模式43聯(lián)帶運(yùn)動模式 屈曲模式 伸展模式 上肢 肩胛帶：后縮、上提 肩胛帶：前伸、下降 肩關(guān)節(jié)：后伸、外展、外旋 肩關(guān)節(jié)：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié)：屈曲 肘關(guān)節(jié)：伸展 前臂： 旋后 前臂： 旋前 腕關(guān)節(jié)：屈曲 腕關(guān)節(jié)：稍伸展 指關(guān)節(jié)：屈曲、內(nèi)收 指關(guān)節(jié)：屈曲、內(nèi)收 拇指：屈曲、內(nèi)收 拇指：屈曲、內(nèi)收44聯(lián)帶運(yùn)動模式 屈曲模式 伸展模式下肢 骨盆：上提、后縮 髖關(guān)節(jié)：屈曲、外展、外旋 髖關(guān)節(jié)：后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)：屈曲 膝關(guān)節(jié)：伸展 踝關(guān)節(jié)：背曲、外翻 踝關(guān)節(jié)：跖屈、外翻 趾關(guān)節(jié)：伸展 趾關(guān)節(jié)：跖屈、內(nèi)收 45協(xié)調(diào)障礙的評定方法1.一般的協(xié)調(diào)障礙檢查 a.指鼻檢查 I.反彈檢查b.受檢者手

12、指指檢查者手指 j.用手拍打c.手指指手指 k.用足拍打d.交替指鼻和手指 l.指和過指e.對指 m.足跟至膝/足趾交替檢查f.團(tuán)抓 n.足趾觸檢查者手指g.旋前、旋后 o.畫圈檢查h.仰臥位，一側(cè)足跟延對側(cè)下肢脛骨上下滑動46協(xié)調(diào)障礙的評定方法2.運(yùn)動的協(xié)調(diào)障礙檢查a.正常姿勢下站立 I.足跟及足趾行走b.兩足并攏站 j.延直線行走c.一足在前站 k.側(cè)走和退后走d.單足站立 l.原地踏步e.上臂位置變換站立 m.變換步行活動速度f.突然打破平衡 n.步行時突然停下、起步g.站立位軀干變換位置 o.沿圓圈和變換方向不行h.站立位軀干側(cè)屈 p.用足趾和足跟步行 q.昂白氏征檢查47平衡反應(yīng)48偏癱肢體運(yùn)動功能評價方法上田氏平衡反應(yīng)試驗(yàn)Brunnstrom肢體功能評定上田敏運(yùn)動功能評定Bobath運(yùn)動功能