1、 慢性(mn xng)粒細(xì)胞白血病(Chronic myelogenous leukemia, CML)武漢大學(xué)(w hn d xu)中南醫(yī)院血液科 羅 琳共三十九頁(yè)白血病分類(lèi)(fn li)白血病細(xì)胞(xbo)成熟度自然病程ALCLANLLALLCMLCLLM1M7L1L3共三十九頁(yè)概述(i sh) CML，又稱(chēng)慢性髓細(xì)胞性白血病，是一種起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性骨髓增殖性疾病(jbng)。 臨床特點(diǎn)是：病程緩慢，脾大甚至巨脾，周?chē)霈F(xiàn)不同分化階段的粒細(xì)胞且數(shù)量顯著增多，在白血病細(xì)胞中有Ph染色體和BCR/ABL基因重排。共三十九頁(yè) CML占CL的95%以上，占成人白血病總數(shù)的40%，僅次

2、于AML，ALL。 各年齡均有發(fā)病，中年多見(jiàn)，病因(bngyn)不明，可能與Ph染色體和/或BCR/ABL基因重排有關(guān)。共三十九頁(yè)臨床表現(xiàn) 共三十九頁(yè)慢性期一至四年 加速(ji s)期六至十二月急變(jbin)期三至六月 臨床分期 共三十九頁(yè)一、慢性期臨床表現(xiàn)1.高代謝表現(xiàn): 乏力，低熱。2.脾大甚至巨脾，1/2肝臟腫大。3.部分患者胸骨下段壓痛(ytng)。4.白細(xì)胞200G/L,出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯癥 。共三十九頁(yè)CML巨脾共三十九頁(yè)二、加速(ji s)期不明原因發(fā)熱(f r)、貧血、出血加重或骨痛；脾臟進(jìn)行性腫大；共三十九頁(yè)三、急變(jbin)期為終末期，表現(xiàn)類(lèi)似(li s)急性白血?。活A(yù)后極

3、差，數(shù)月內(nèi)死亡；共三十九頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)慢性期：1、血象： 1）白細(xì)胞顯著升高，WBC常20109/L，多在50109/L以上，部分可達(dá)100109/L，甚至更高，分類(lèi)以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多(jdu)，原始細(xì)胞10%，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多。 2）PLT：多正常，部分增多。 3）紅細(xì)胞：早期多正常，晚期貧血。共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)2、骨髓象： 1）骨髓增生明顯至極度活躍(huyu)，以粒細(xì)胞系為主，粒紅比例增大，以中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞增多為主，原粒10%，嗜酸，嗜堿細(xì)胞增多；細(xì)胞大小不一，核漿發(fā)育不平衡，分裂象增加 。 2）紅系相對(duì)減少。 3）巨核細(xì)胞正常或增多，晚期

4、減少。 共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)3、細(xì)胞化學(xué)染色： NAP陽(yáng)性率及積分明顯減低；4、免疫學(xué)檢驗(yàn)： 髓系免疫標(biāo)記如CD13，CD33等陽(yáng)性；5、血液生化(shn hu)： UA，LDH升高常見(jiàn)。 共三十九頁(yè)6、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)(jinyn)： Ph染色體： t（9；22）（q34；q11），陽(yáng)性率90-95%；部分Ph染色體陰性的患者， BCR/ABL融合基因（+）。共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)加速(ji s)期：急變期：共三十九頁(yè)共三十九頁(yè)診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)（一）、CML（慢性期）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）ph染色體陽(yáng)性和/或bcr/abl融合基因陽(yáng)性，并有以

5、下(yxi)任何一項(xiàng)者可診斷。外周血白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞（I+II型）10%。骨髓粒系高度增生，以中性中幼、晚幼、桿狀粒細(xì)胞增多為主，原始細(xì)胞（I+II型）30G/L 。骨髓粒系增生極度(jd)活躍。NAP積分降低。能排除類(lèi)白血病反應(yīng)，CMML或其他類(lèi)型的骨髓增生異常綜合征（MDS），其它類(lèi)型的骨髓增殖性疾病。共三十九頁(yè)（二）、CML（加速(ji s)期）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（三）、CML（急變期）診斷標(biāo)準(zhǔn)：共三十九頁(yè)鑒別(jinbi)診斷1其他原因(yunyn)引起的脾臟腫大。2類(lèi)白血病反應(yīng)。3骨髓纖維化。共三十九頁(yè)治療(zhlio) 一、方案 根治性治療：Allo-SCT。 延長(zhǎng)生

6、存期治療：Glivec; INF-+Ara-C。 控制癥狀性治療：?jiǎn)嗡幓蚵?lián)合化療。 二、治療目標(biāo)： 穩(wěn)定血細(xì)胞水平(shupng) 獲得血液學(xué)緩解 獲得細(xì)胞遺傳學(xué)及分子學(xué)緩解共三十九頁(yè)療效(lioxio)標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué) 全血計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類(lèi)(fn li)正常，無(wú)髓外浸潤(rùn)；細(xì)胞遺傳學(xué) 完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：沒(méi)有ph 陽(yáng)性細(xì)胞 ; 主要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph+ 細(xì)胞0-35% ; 部分細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph+ 細(xì)胞1-34%; 次要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph+ 細(xì)胞36-65%; 微小細(xì)胞遺傳學(xué)緩解 : Ph+ 細(xì)胞66-95%; 分子學(xué) 完全分子學(xué)緩解：BCR-ABL的RT-PCR陰性； 主要分子學(xué)緩解：BCR

7、-ABL的mRNA降低3個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)； 共三十九頁(yè)三、方法 1、化療(hu lio) 1）羥基脲 2）白消胺 3）其它：Ara-C、HHT、靛玉紅等共三十九頁(yè) 2、干擾素干擾素（IFN-）用于CML治療至今已有近20年歷史，雖然其大有被新療法取代的趨勢(shì)，但仍然是目前我國(guó)多數(shù)CML病人的主要治療手段(shudun)，也是許多新藥物的基本對(duì)照藥。IFN-可誘導(dǎo)持續(xù)的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，延長(zhǎng)CML的慢性期和存活時(shí)間。IFN-的臨床應(yīng)用劑量為300500萬(wàn)U 3次/周。IFN-單藥治療完全血液學(xué)反應(yīng)（CHR）4080%，細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)1558%，主要細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（MCR，ph+細(xì)胞35%）3050%，完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCR，ph+細(xì)胞=0%）525%，中位生存期60M90M，取得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)的病例10年生存率7080%，如與Ara-c聯(lián)用可提高有效率。共三十九頁(yè)3、造血干細(xì)胞移植 1）年齡(ninlng)：200G/L,出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯癥。1）ph染色體陽(yáng)性和/或bcr/abl融合基因陽(yáng)性，并有以下任何一項(xiàng)者可診斷。次要細(xì)胞遺傳學(xué)緩解：Ph+ 細(xì)胞36-65%。完全分子學(xué)緩解：BCR-ABL的RT-PCR陰性。IFN-可誘導(dǎo)持續(xù)的細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，延長(zhǎng)CML的慢性期和存活時(shí)間。2）時(shí)機(jī)：CP（最好為診斷后1年內(nèi)）。3）