1、ACS 規(guī)范化抗栓治療策略1急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎(chǔ)，并因此導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機(jī)制:冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導(dǎo)致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志 2019;35:295-304.激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經(jīng)過3個(gè)步驟，促使血栓形成粘附激活聚集斑塊破裂導(dǎo)致血小板粘附在暴露的血管內(nèi)皮下組織粘附的血小板被激活激活的血小板不斷聚集，在受損部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜構(gòu)

2、成的塊狀物213Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc 2019;81:59-68. Davies MJ. Heart 2000;83:361-366. 動(dòng)脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動(dòng)脈血栓：動(dòng)脈血栓富含血小板，纖維蛋白相對(duì)較少抗血小板治療用于動(dòng)脈血栓性疾病的預(yù)防和治療靜脈血栓：靜脈血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，血小板較少抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預(yù)防和治療Gross PL, et al. Clin Pharmacol & Ther 2009;86:139-46.Mackman N, et al. Nature 2019;451:914-8.5CK-

3、 MB or TroponinTroponin or not非ST段抬高的ACS（UA/NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)不穩(wěn)定心絞痛(UA ) : 靜息、初發(fā)、惡化勞力型非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)中華心血管病雜志 2019;35:295-304.ACS病例PCI術(shù)后STEMI病例PCI術(shù)后ACS治療措施抗栓治療再灌注治療（溶栓、PCI和CABG）其它藥物：他汀、ACEI/ARB、-受體阻滯劑、硝酸酯等ACS抗栓治療抗血小板藥物抗凝藥物196119881991

4、201920192009FDA批準(zhǔn)的口服抗血小板藥物雙嘧達(dá)莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2019;18:431-42. /NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半個(gè)世紀(jì)以來抗血小板藥物的發(fā)展不同抗血小板藥物的作用靶點(diǎn)Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res 2019;100:1261-1275.Desai NR, Bhatt DL. JACC Cardiovasc Interv. 2019;3:571-583.GPIIb/II

5、Ia抑制劑:阿昔單抗依替巴肽替羅非班PDE3 抑制劑:西洛他唑雙嘧達(dá)莫纖維蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12 受體抑制劑：凝血酶PAR-1 拮抗劑：E5555vorapaxar血栓素抑制劑:阿司匹林利多格雷S18886cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+噻氯匹定 坎格雷洛 elinogrel 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受體 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素TXA2：血栓素A2 AA：花生四烯酸COX：環(huán)氧酶 GP:糖蛋白 cAMP:環(huán)磷酸腺苷 cGMP:環(huán)磷酸鳥苷ACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個(gè)更合理？具體方案？

6、2019ESC NSTEACS指南建議：一旦診斷ACS，應(yīng)立即給予抗血小板治療Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2019;32(23):2999-3054.一旦診斷ACS，應(yīng)立即給予抗血小板治療，以降低急性缺血并發(fā)癥及再發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件。 2019 ESC NSTEACS指南不斷積累的證據(jù)顯示，到達(dá)導(dǎo)管室前給予抗血小板藥物預(yù)處理可帶來顯著臨床獲益所謂預(yù)處理是指在到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負(fù)荷劑量治療，包括：急救醫(yī)生在院前處方或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院處方或轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中處方Drler J, Edling

7、er M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2019;32(23):2954-61. Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2019;32(23):2989-97. Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2019;308(23):2507-16. 早期獲益長(zhǎng)期獲益預(yù)處理治療，可有效改善PCI術(shù)前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校正分析提示，相比無預(yù)處理組，氯吡格雷預(yù)處理可顯著增加PCI術(shù)前TIMI血流2/3級(jí)患者比例【OR=1.51(1.

8、31-1.74), P0.0001】；經(jīng)另2種方法嚴(yán)格校正后結(jié)果保持一致。Vlaar PJ, Svilaas T, Damman K, et al. Circulation. 2019;118(18):1828-36.該薈萃分析共納入26項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及8429例行PPCI治療的STEMI患者，所有患者均接受肝素與阿司匹林預(yù)處理。其中4114例患者在初始冠脈造影前接受氯吡格雷負(fù)荷治療(氯吡格雷預(yù)處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預(yù)處理。氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg 或300mg。多變量校正分析*Jackknife分析* 傾向性評(píng)分校正分析* OR 95% CI P OR 95% CI P

9、 OR 95% CI P TIMI 2/3級(jí)血流1.511.31-1.740.0001 1.511.31-1.740.0001 1.53 1.39-1.680.0001 死亡#0.57 0.38-0.85 0.00550.570.40-0.810.00190.52 0.41-0.670.0001 死亡/再梗#0.54 0.38-0.750.00030.54 0.39-0.730.00010.5 0.40-0.620.0001* 校正年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、肝素劑量(高劑量 vs 低劑量)、癥狀持續(xù)時(shí)間、吸煙及研究發(fā)表年限； *將所有基線特征變量進(jìn)行配對(duì)；# 隨訪時(shí)間為院內(nèi)至PCI術(shù)后4

10、2天。氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間越早，臨床獲益越顯著Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2019;32(23):2954-61. 為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預(yù)處理，4320例未接受氯吡格雷預(yù)處理。主要研究終點(diǎn)為自PCI醫(yī)院出院時(shí)的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內(nèi)臨床結(jié)局氯吡格雷負(fù)荷時(shí)間P值趨勢(shì)預(yù)處理(n=1635)術(shù)中(n=3244)術(shù)后 (n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%0.01再次心梗 0.6%1.2%2.1%0.

11、01卒中0.7%1.1%2.4%0.01氯吡格雷預(yù)處理：在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療無氯吡格雷預(yù)處理：在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷到達(dá)PCI導(dǎo)管室之前負(fù)荷氯吡格雷 (預(yù)處理組) 的院內(nèi)死亡、再?；蜃渲酗L(fēng)險(xiǎn)均顯著低于術(shù)中或術(shù)后負(fù)荷組。氯吡格雷預(yù)處理降低行PCI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%氯吡格雷預(yù)處理相比無預(yù)處理組可顯著降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)嚴(yán)格校正后，氯吡格雷預(yù)處理仍可使院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)40%。Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2019;32(23):2954-61. 氯吡格雷預(yù)處理無氯吡格雷預(yù)

12、處理院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在轉(zhuǎn)診醫(yī)院或在轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心途中給予氯吡格雷負(fù)荷治療)(在PCI術(shù)中或術(shù)后給予氯吡格雷)多變量校正分析 * 校正變量：心源性休克、復(fù)蘇、既往MI、干預(yù)年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預(yù)處理、GPI預(yù)處理、二次轉(zhuǎn)運(yùn)、疼痛發(fā)作到PCI的時(shí)間、導(dǎo)管室應(yīng)用GPI。RRR=相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低OR=比值比氯吡格雷預(yù)處理，可實(shí)現(xiàn)PCI患者長(zhǎng)期臨床獲益到達(dá)PCI導(dǎo)管室前負(fù)荷氯吡格雷（預(yù)處理）可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風(fēng)險(xiǎn)Koul S, Smith JG, Scherstn F

13、, et al. Eur Heart J. 2019;32(23):2989-97. 為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預(yù)處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評(píng)分校正*的HR (95% CI)0.83 (0.71-0.97)0.70 (0.57-0.85)1.00 (0.79-1.26)0.82 (0.73-0.93)0.76 (0.64-0.90)0.90 (0.77-1.06)無預(yù)處

14、理更佳* 校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。氯吡格雷預(yù)處理帶來的獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例越高，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低更加顯著。Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2019;32(23):2989-97. 為一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預(yù)處理(上游負(fù)荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預(yù)處理。隨訪1年，主

15、要研究終點(diǎn)為1年死亡與MI聯(lián)合終點(diǎn)。2019-2019年間，接受氯吡格雷預(yù)處理的患者比例不斷增加時(shí)間趨勢(shì)亞組分析：氯吡格雷預(yù)處理始終能降低1年死亡風(fēng)險(xiǎn)，且獲益呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)1年死亡風(fēng)險(xiǎn)HR最新大規(guī)模薈萃分析：氯吡格雷預(yù)處理可顯著降低主要心臟事件風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理 vs. 無預(yù)處理可顯著降低主要心臟事件(MI、卒中或緊急血運(yùn)重建)風(fēng)險(xiǎn)【9.83% vs. 12.35%, OR=0.77(0.66-0.89), P0.001】關(guān)于主要心臟事件，其中觀察性研究與RCTs的結(jié)果一致：對(duì)RCTs的觀察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36), P=0

16、.62觀察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88), P=0.002* 納入隨訪1年者Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2019;308(23):2507-16. 該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對(duì)RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究 ，涉及37814例計(jì)劃行心導(dǎo)管檢查和/或PCI術(shù)的CAD患者。氯吡格雷預(yù)處理定義為PCI或心導(dǎo)管檢查前給予300mg負(fù)荷劑量，或PCI術(shù)前至少5天給予75mg維持劑量。無預(yù)處理組實(shí)際為行PCI術(shù)2小時(shí)內(nèi)或PCI術(shù)后即刻給予氯吡格雷負(fù)荷劑量。平均隨訪時(shí)間192天

17、(7-365天)。最新大規(guī)模薈萃分析： 氯吡格雷預(yù)處理不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)RCTs結(jié)果(n=8608)：氯吡格雷預(yù)處理 vs. 無預(yù)處理未顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)【3.57% vs. 3.08%, OR=1.18(0.93-1.50), P=0.18】關(guān)于大出血，對(duì)RCTs觀察性分析及觀察性研究與RCTs的結(jié)果一致：對(duì)RCTs的觀察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57), P=0.75觀察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19), P=0.72* 納入隨訪30天者Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et a

18、l. JAMA. 2019;308(23):2507-16. 該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對(duì)RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究 ，涉及37814例計(jì)劃行心導(dǎo)管檢查和/或PCI術(shù)的CAD患者。氯吡格雷預(yù)處理定義為PCI或心導(dǎo)管檢查前給予300mg負(fù)荷劑量，或PCI術(shù)前至少5天給予75mg維持劑量。無預(yù)處理組實(shí)際為行PCI術(shù)2小時(shí)內(nèi)或PCI術(shù)后即刻給予氯吡格雷負(fù)荷劑量。平均隨訪時(shí)間192天 (7-365天)。ATLANTIC研究：替格瑞洛探索STEMI行直接PCI的患者術(shù)前啟動(dòng)替格瑞洛的時(shí)機(jī)評(píng)估院前 vs. 院內(nèi)開始替格瑞洛治療對(duì)心肌再灌注的影響Montalescot G, et al.

19、Am Heart J 2019;165:515-22 本研究由Astrazeneca公司支持ATLANTIC：研究設(shè)計(jì)導(dǎo)管室 DOORPCI癥狀發(fā)作R替格瑞洛 180 mg醫(yī)療接觸安慰劑替格瑞洛 180 mg安慰劑LD1LD2后12小時(shí) 開始維持劑量替格瑞洛90 mg BID鞘管插入PCI術(shù)前 冠脈造影 LD2雙盲期30天積極治療期7天隨訪院前導(dǎo)管室擬行PCI的STEMI 患者N=1770手術(shù)結(jié)束診斷PCI術(shù)后1小時(shí) ECGMontalescot G, et al. Am Heart J 2019;165:515-22院前 vs 院內(nèi)啟動(dòng)替格瑞洛：僅相差31分鐘Supplement to: M

20、ontalescot G, van t Hof AW, Lapostolle F, et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1407024LD1：替格瑞洛第1次負(fù)荷量LD2：替格瑞洛第2次負(fù)荷量癥狀發(fā)作隨機(jī)ECG院前ECGPCI前冠脈造影31min院前 vs 院內(nèi)提前31分鐘使用替格瑞洛降低了術(shù)后24小時(shí)和30天支架血栓術(shù)后30天內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率24hP=0.00830天P=0.0281%p=0.02Monta

21、lescot G, et al. NEJM.org. September 1, 2019發(fā)生血栓事件的患者百分比（%）院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛ATLANTIC結(jié)論及意義ATLANTIC探索STEMI患者PCI術(shù)前抗栓治療的時(shí)機(jī)：替格瑞洛可靈活用于院前或院內(nèi)，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)ATLANTIC為指南推薦PCI術(shù)前盡早啟動(dòng)抗血小板治療提供了證據(jù)支持Montalescot G, et al. NEJM.org. September 1, 2019ACS一旦確診，抗血小板治療應(yīng)盡早啟動(dòng)Steg PG, et al. Eur Heart J 2019;33:2569-619.OGara PT, et al.

22、 Circulation, 2019;127:1-64. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中華心血管病雜志. 2019;40:1-7.Sabatine MS et al. JAMA 2019;294:12241232Mehta SR et al. Lancet 2019;358:527533; Steinhubl SR et al. JAMA 2019;288:24112420;Cannon CP, et al. Lancet 2019; 375: 28393Gilles Montalescot, et al. N Engl J. 2019; 10.1056: 1-12

23、如何選擇抗血小板藥物？2019ESC指南的重要更新提升了新型口服抗血小板藥物的地位調(diào)整了對(duì)GP IIb/IIIa拮抗劑的推薦強(qiáng)調(diào)STEMI患者首次醫(yī)療接觸時(shí)啟動(dòng)口服抗血小板藥物PCI術(shù)后雙抗治療持續(xù)時(shí)間更加合理Windecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu2782019 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：對(duì)NSTE-ACS患者的抗血小板治療推薦2019 ESC/EACTS指南 NSTE-ACS（抗血小板治療）阿司匹林IC氯吡格雷（盡快600mg負(fù)荷量）IC氯吡格雷（PCI術(shù)后治療9-12個(gè)月）IB普拉

24、格雷IIaB替格瑞洛IB2019 ESC/EACTS指南 NSTE-ACS（抗血小板治療）阿司匹林IAP2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎(chǔ)上加服，維持12個(gè)月，除非存在禁忌癥如增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。IA普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mg維持量）：冠脈解剖學(xué)診斷明確需行PCI治療者，無禁忌癥IB替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mg bid維持量）：中高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，無禁忌癥者，無論開始的治療策略（包括氯吡格雷預(yù)治療者）IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IB提升了新型口服抗血小板藥物的地位，氯吡格雷“退居二線”Wijns W, et al. Eu

25、ropean Heart Journal (2019) 31, 25012555Windecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu2782019 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：對(duì)STEMI患者的抗血小板治療推薦STEMI（抗血小板治療）阿司匹林IB氯吡格雷（盡快600mg負(fù)荷量）IC普拉格雷IIaB替格瑞洛IB2019 ESC/EACTS指南 2019 ESC/EACTS指南 STEMI（抗血小板治療）阿司匹林：所有無禁忌癥的患者口服150-300 mg負(fù)荷量，（或80-150mg靜點(diǎn)），之后無論何種

26、治療策略長(zhǎng)期維持75-100mg/dIAP2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎(chǔ)上加服，維持12個(gè)月，除非存在禁忌癥如增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。IA普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mg維持量）：無禁忌癥者IB替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mg bid維持量）：無禁忌癥者IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IB推薦在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑IB提升了新型口服抗血小板藥物的地位，氯吡格雷“退居二線”Wijns W, et al. European Heart Journal (2019) 31, 25012555Windecker S, et a

27、l. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278指南提升新型口服抗血小板藥物的證據(jù)基礎(chǔ)PLATOTRITON-TIMI-38Windecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278PLATO：研究設(shè)計(jì)180-mg 負(fù)荷劑量替格瑞洛 (n=9,333)*計(jì)劃行直接PCI的STEMI患者隨機(jī)分組，但他們可能并未接受PCI .300-mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300mg需基于研究者的決定PLATO研究較既往在AC

28、S患者中進(jìn)行的研究拓寬了主要出血的定義， 包括了更多患者。主要安全性終點(diǎn)是首次發(fā)生的任何主要出血事件。90 mg bid + 阿司匹林 維持劑量300-mg 負(fù)荷劑量75 mg qd + 阿司匹林 維持劑量氯吡格雷 (n=9,291)主要終點(diǎn):心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn) 主要安全性終點(diǎn):首次發(fā)生的任何主要出血事件N=18,624ACS患者(UA, NSTEMI, 或 STEMI*)24h第1月第3月第6月第9月第12月隨訪2隨訪 3隨訪 4隨訪 5隨訪 6隨機(jī) 所有患者在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)住院 在隨機(jī)時(shí)患者可以接受氯吡格雷治療Wallentin L, et al. N

29、 Engl J Med. 2009;361:10451057PLATO：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件達(dá)16%1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%倍林達(dá)組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057HR:0.84(0.75-0.94); P=0.0025ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低NNT：預(yù)防1例事件需治療的患者數(shù)PLAT

30、O：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低心血管死亡率達(dá)21%Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR 95%CI0.79 0.69-0.910246810120246隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=915.1%4.0%ARR：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低RRR：相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低NNT：預(yù)防1例死亡需治療的患者數(shù)PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同時(shí)沒有增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)NSNS0累積發(fā)生率(% ,每年) (K-M評(píng)

31、估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛 (n=9,235)氯吡格 雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS需要輸紅細(xì)胞的出血8.98.9NS危及生命/致死性出血0.3兩組均包含阿司匹林 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057TRITON-TIMI-38：普拉格雷 vs 氯吡格雷降低了主要終點(diǎn)事件，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn) 0510150306090180270360450HR 0.81(0.73-0.90)，P=0.0004普拉格雷 氯吡格雷隨訪時(shí)間（天）終

32、點(diǎn)事件 (%)12.19.9HR 1.32(1.03-1.68)，P=0.03普拉格雷氯吡格雷1.82.4 138例事件35例事件CV死亡/ MI / 卒中TIMI定義的非CABG相關(guān)主要出血 NNT = 46 NNH = 167Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2019;357:2019-15.13608例ACS 和計(jì)劃行 PCI者，隨機(jī)給予氯吡格雷術(shù)前300mg 負(fù)荷，術(shù)后75mg；或普拉格雷術(shù)前60mg負(fù)荷，術(shù)后10mg，隨訪12個(gè)月。主要終點(diǎn)：CV死亡、MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn)NNT：預(yù)防1例事件需治療的患者數(shù)NNH：引起1例事件所需患者數(shù)TRITON-TIM

33、I-38臨床凈獲益事后分析：三類人群使用普拉格雷心血管獲益未能大于出血風(fēng)險(xiǎn) 總體 60 kg 60 kg 75歲75歲否是0.512既往卒中/TIA年齡體重Risk (%)+ 37-16-1-16+3-14-13普拉格雷更好氯吡格雷更好HRPint = 0.006Pint = 0.18Pint = 0.36凈獲益事后分析，三類人群心血管獲益未能大于出血風(fēng)險(xiǎn)：既往卒中/TIA者、年齡75歲者、體重60kg者Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2019;357:2019-15.基于TRITON-TIMI-38研究，指南提升了普拉格雷推薦地位，同時(shí)強(qiáng)調(diào)三類人群限制使用普拉

34、格雷禁用于之前有卒中或TIA的患者。普拉格雷通常不推薦用于年齡75 歲的患者。如果年齡75 歲或體重60kg的患者確實(shí)需要使用普拉格雷，處方醫(yī)生需認(rèn)真評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)-獲益，使用60mg負(fù)荷劑量后，維持劑量降至5mgSTEMI（抗血小板治療）普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mg維持量）：無禁忌癥者IBNSTE-ACS（抗血小板治療）普拉格雷（60mg負(fù)荷量，10mg維持量）：冠脈解剖學(xué)診斷明確需行PCI治療者，無禁忌癥IBWindecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278基于PLATO研究，指南提升了替格

35、瑞洛推薦地位Prasugrel is contraindicated in patients with prior stroke or TIA. Treatment with prasugrel is generally not recommended for patients of 75 years of age. If, after a careful individual riskbenefit evaluation by the prescribing physician, treatment is deemed necessary in the 75 years age- or lo

36、wbody weight (,60 kg) groups then, following a loading dose of 60 mg, a reduced maintenance dose of 5 mg should be prescribed. Alternatively, ticagrelor can be administered.相反，替格瑞洛可用于（之前有卒中/TIA的患者，年齡75歲的患者和體重60kg的患者）。NSTE-ACS（抗血小板治療）替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mg bid維持量）：中高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，無禁忌癥者，無論開始的治療策略（包括氯吡格雷預(yù)治療者）IB氯

37、吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IBSTEMI（抗血小板治療）替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，90mg bid維持量）：無禁忌癥者IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IBWindecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278新指南調(diào)整了對(duì)GP IIb/IIIa拮抗劑的推薦下調(diào)了NSTE-ACS患者中GP IIb/IIIa拮抗劑的推薦等級(jí)明確NSTE-ACS患者不推薦GP IIb/IIIa抑制劑預(yù)治療，

38、因?yàn)楂@益不明確針對(duì)STEMI患者，不再推薦常規(guī)GP IIb/IIIa抑制劑預(yù)治療，強(qiáng)調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者進(jìn)行GP IIb/IIIa抑制劑預(yù)治療Windecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu2782019 和2019 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南對(duì)GP IIb/IIIa抑制劑推薦的比較SCAD/擇期PCI者2019年推薦2019年推薦（P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷量）+GP IIb/IIIa抑制劑（緊急救助時(shí)）IIa，CIIa，CNSTE-ACS2019年推薦2019年推薦（P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷量）

39、+GP IIb/IIIa抑制劑（存在冠脈內(nèi)高血栓負(fù)荷證據(jù)者 2019）（緊急救助時(shí)或血栓性并發(fā)癥 2019）IIa，C阿昔單抗I，B替羅非班，依替巴肽IIa，B更早GP IIb/IIIa抑制劑預(yù)治療III，B不推薦GP IIb/IIIa抑制劑預(yù)治療，因?yàn)楂@益不明確III，A（新推薦）STEMI2019年推薦2019年推薦（P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷量）+GP IIb/IIIa抑制劑（存在冠脈內(nèi)高血栓負(fù)荷證據(jù)者 2019）（緊急救助時(shí)或無復(fù)流證據(jù)或血栓性并發(fā)癥 2019）IIa，C阿昔單抗IIa，A依替巴肽IIa，B替羅非班IIb，BGP IIb/IIIa抑制劑預(yù)治療III，B高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI者可

40、考慮GP IIb/IIIa抑制劑預(yù)治療 IIb，BWijns W, et al. European Heart Journal (2019) 31, 25012555Windecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu2782019 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南明確推薦：STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸時(shí)給予P2Y12抑制劑推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑IBWindecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurhe

41、artj/ehu278指南回顧ACCOAST研究：造影前普拉格雷預(yù)治療較安慰劑未能降低術(shù)后主要終點(diǎn)事件，但增加了出血風(fēng)險(xiǎn)Montalescot G et al. N Engl J Med 2019;369:999101046術(shù)前啟動(dòng)普拉格雷未能降低術(shù)后7天和30天的臨床事件入選NSTE-ACS患者，n=4033，造影前普拉格雷30mg vs 安慰劑；PCI術(shù)前普拉格雷30mg vs 普拉格雷60mg（啟動(dòng)普拉格雷治療到冠脈造影時(shí)間4.4小時(shí)）主要終點(diǎn)：術(shù)后7天或30天CV死亡、MI、卒中、緊急靶血管重建或需GPIIb/IIIa抑制劑治療主要出血事件：依據(jù)TIMI標(biāo)準(zhǔn)定義的大出血（無論是否與CA

42、BG相關(guān)）術(shù)前啟動(dòng)普拉格雷增加了術(shù)后7天和30天的出血事件風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)事件患者百分比（%）首次負(fù)荷量治療后時(shí)間（天）首次負(fù)荷量治療后時(shí)間（天）7天HR：1.01（0.82-1.24），P=0.9330天HR：1.03（0.84-1.26），P=0.77普拉格雷安慰劑主要出血事件患者百分比（%）7天HR：2.69（1.13-6.40），P=0.0230天HR：2.65（1.23-5.70），P=0.01普拉格雷安慰劑指南推薦首次醫(yī)療接觸時(shí)啟動(dòng)P2Y12受體抑制劑，同時(shí)強(qiáng)調(diào)：冠脈解剖學(xué)診斷不明確者不推薦使用普拉格雷不推薦冠脈解剖學(xué)診斷不明確的患者使用普拉格雷預(yù)治療IIIBWindecker S,

43、et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278新指南對(duì)PCI術(shù)后雙抗治療時(shí)間的推薦穩(wěn)定性冠心病患者：植入DES后治療時(shí)間從原來的6-12個(gè)月減少為6個(gè)月SCAD（抗血小板治療）植入裸金屬支架（BMS）后，DAPT至少維持1個(gè)月IA植入藥物洗脫支架（DES）后，DAPT維持6個(gè)月IB高出血風(fēng)險(xiǎn)患者植入DES后，應(yīng)考慮更短的DAPT時(shí)間（6個(gè)月）IIbA高缺血風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，DAPT應(yīng)使用超過6個(gè)月IIbCNSTE-ACS 和 STEMI（抗血小板治療）P2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎(chǔ)上加服，維持12個(gè)月，除非存在禁忌

44、癥如增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。IA急性冠脈綜合征（ACS）患者：繼續(xù)推薦PCI術(shù)后持續(xù)DAPT治療12個(gè)月Windecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278抗栓是ACS治療的長(zhǎng)期策略ACS血栓事件年發(fā)生率很高ACS死亡率逐年增高研究顯示：ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)逐年增加死亡率（%）Tang EW, et al. Am Heart J 2019;153:29-35.回顧性研究，于2000-2019年連續(xù)入選1143例進(jìn)入CCU的ACS患者，其中39%為STEMI患者，39%為NSTEMI，22%為UA。評(píng)估ACS患者的4年存活狀態(tài)與GRACE評(píng)分的相關(guān)性。2019 ESC最新公布EPICOR-Asia研究：亞洲ACS患者出院后至1年死亡率和總血栓事件率高3.4%5.1%*2.0%* 與STEMI相比，P0.01總死亡率：3.3%Yong Huo, et al. ESC 2019 poster. 10.9%*9.4%*7.1%* 與STEMI相