1、腹 痛上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科 鄭敏宇1醫(yī)學(xué)課件第1頁(yè)，共61頁(yè)。定義 腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的病證。2醫(yī)學(xué)課件第2頁(yè)，共61頁(yè)。 腹部又可分為大腹、小腹、少腹、臍腹。 大腹是指歧骨以下肚臍以上的部位。小腹是指臍下正中的部位。少腹為小腹左右兩側(cè)。亦有將小腹與少腹統(tǒng)稱為小腹者。臍腹為肚臍周?chē)牟课弧?醫(yī)學(xué)課件第3頁(yè)，共61頁(yè)。歷史沿革 腹痛一證首載于內(nèi)經(jīng)。歷代醫(yī)書(shū)中有“繞臍痛”、“少腹急結(jié)”、“少腹里急”、“心腹痛”等稱謂。4醫(yī)學(xué)課件第4頁(yè)，共61頁(yè)。 金匱要略初步創(chuàng)立腹 痛的辨證體系。根據(jù)腹痛的寒證、實(shí)證、虛證創(chuàng)立了附子粳米湯、大黃附子湯、小建中湯等治療

2、腹痛的有效方劑。 5醫(yī)學(xué)課件第5頁(yè)，共61頁(yè)。諸病源候論將腹痛分為急腹痛與少腹痛，并提出以脈象定病之所在及判斷預(yù)后，對(duì)久腹痛的轉(zhuǎn)歸論述頗詳。 6醫(yī)學(xué)課件第6頁(yè)，共61頁(yè)。 備急千金要方提出九種心痛病名，在治療心痛及腹痛的方劑中，包括了溫中化瘀、理氣止痛等治法，同時(shí)還提出熨法、剌法和氣功療法。7醫(yī)學(xué)課件第7頁(yè)，共61頁(yè)。 金元時(shí)期劉河間將腹痛分寒熱兩類朱丹溪以腹痛的新久虛實(shí) 來(lái)確定治則，還立有“痛忌補(bǔ)氣” 之說(shuō)李東垣提出“通則不痛”和“痛 隨利減”的觀點(diǎn)8醫(yī)學(xué)課件第8頁(yè)，共61頁(yè)。壽世保元將腹痛歸納為寒熱虛實(shí)四類臨證指南醫(yī)案倡導(dǎo)以“通”為主的治療方法醫(yī)林改錯(cuò)、血證論創(chuàng)瘀血腹痛新治法9醫(yī)學(xué)課件第9

3、頁(yè)，共61頁(yè)。 西醫(yī)學(xué)急慢性胰腺炎、胃腸 痙攣、神經(jīng)官能性腹痛、消 化不良性腹痛、急性腸系膜 淋巴結(jié)炎、結(jié)核性腹膜炎、 腸粘連、嵌頓疝早期等以腹 痛為主要表現(xiàn)時(shí)，均可參考 本篇辨證論治。 10醫(yī)學(xué)課件第10頁(yè)，共61頁(yè)。病因病機(jī) 感受外邪 飲食不節(jié) 情志失調(diào) 瘀血阻滯 蟲(chóng)體侵襲 素體陽(yáng)虛氣機(jī)阻滯臟腑失養(yǎng) 腹痛11醫(yī)學(xué)課件第11頁(yè)，共61頁(yè)。一、外感時(shí)邪，脾胃失調(diào) 風(fēng)寒暑 熱濕 脾胃運(yùn)化功能失調(diào) 邪滯于中 氣機(jī)阻滯，血運(yùn)不暢 腹痛 12醫(yī)學(xué)課件第12頁(yè)，共61頁(yè)。 素問(wèn)舉痛論說(shuō)：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。” “寒氣客于腸胃之

4、間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。” “熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通也?！?13醫(yī)學(xué)課件第13頁(yè)，共61頁(yè)。 諸病源候論認(rèn)為：“因腑藏虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結(jié)聚不散，正氣與邪氣交爭(zhēng)，相擊故痛?！?14醫(yī)學(xué)課件第14頁(yè)，共61頁(yè)。中陽(yáng)受損，運(yùn)化失司可見(jiàn)大便溏薄陰寒凝滯，陽(yáng)氣不行則可見(jiàn)怕冷，踡臥，小便清長(zhǎng)之象。 風(fēng)寒之邪入侵腹中，中陽(yáng)受損，脾胃氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)脈拘急運(yùn)行受阻，故腹痛暴作，遇冷痛甚，得溫痛減15醫(yī)學(xué)課件第15頁(yè)，共61頁(yè)。若感受暑熱之邪，或兼濕邪與積滯內(nèi)結(jié)于中，腑氣不通，而致腹痛者，因暑熱之邪易傷津耗液，可見(jiàn)煩渴引飲，小便短赤若兼積滯，又可見(jiàn)惡心嘔

5、吐，腹脹納呆等癥舌紅，苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。 16醫(yī)學(xué)課件第16頁(yè)，共61頁(yè)。二、飲食不節(jié)，邪滯中焦 恣食辛辣厚味 過(guò)食生冷 暴飲暴食邪滯中焦 腹痛17醫(yī)學(xué)課件第17頁(yè)，共61頁(yè)。 恣食辛辣厚味，釀生濕熱，濕遏熱結(jié)，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失司而致脘腹脹滿者，可見(jiàn)疼痛拒按，伴有便秘或便而不爽，舌黃膩，脈滑實(shí)之癥。18醫(yī)學(xué)課件第18頁(yè)，共61頁(yè)。 過(guò)食生冷，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，寒濕留滯，氣機(jī)阻滯，通降失常，故腹痛暴作，常伴惡心嘔吐，手足逆冷，腹中雷鳴之癥。 19醫(yī)學(xué)課件第19頁(yè)，共61頁(yè)。 暴飲暴食，胃納過(guò)盛，脾運(yùn)不及，宿食內(nèi)停，氣滯中焦，則見(jiàn)脘腹脹滿，疼痛拒按；宿食不化，濁氣上逆則見(jiàn)噯腐吞酸等；食滯中阻

6、，運(yùn)化無(wú)權(quán)則見(jiàn)腹痛欲瀉，瀉后痛減。20醫(yī)學(xué)課件第20頁(yè)，共61頁(yè)。三、情志失調(diào)，肝失疏泄 情志怫郁，惱怒傷肝，肝失疏泄，氣失條達(dá)，肝郁氣滯、橫逆攻脾，肝脾不和，氣機(jī)失暢，可引起氣滯腹痛。 21醫(yī)學(xué)課件第21頁(yè)，共61頁(yè)。四、跌仆創(chuàng)傷，絡(luò)脈痹阻跌仆創(chuàng)傷腹部手術(shù)臟腑經(jīng)絡(luò)受損 氣血瘀滯 22醫(yī)學(xué)課件第22頁(yè)，共61頁(yè)。五、蛔蟲(chóng)侵襲，臍腹受擾 蛔蟲(chóng)內(nèi)擾腸胃，以致氣機(jī)逆亂，胃失和降，故腹痛時(shí)作時(shí)止。痛時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，痛止如常人，蛔蟲(chóng)扭結(jié)成團(tuán)，阻于腸道，傳化不行則腹痛劇烈，不矢氣，不大便，并可捫及蟲(chóng)瘕包塊。 23醫(yī)學(xué)課件第23頁(yè)，共61頁(yè)。六、素體陽(yáng)虛，心脾失養(yǎng)素體陽(yáng)虛或腹痛日久，損及脾陽(yáng)，中陽(yáng)衰憊，氣血不足

7、，血行遲滯，臟腑經(jīng)絡(luò)，失其溫養(yǎng)，腹痛乃作，其痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，勞累加重，休息稍減脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，故見(jiàn)大便溏薄心脾兩虛，臟腑失養(yǎng)，故見(jiàn)頭暈乏力，神疲氣短，怕冷，舌淡脈細(xì)等癥24醫(yī)學(xué)課件第24頁(yè)，共61頁(yè)。不通則痛 病機(jī)特點(diǎn)25醫(yī)學(xué)課件第25頁(yè)，共61頁(yè)。病理性質(zhì)有虛有實(shí) 26醫(yī)學(xué)課件第26頁(yè)，共61頁(yè)。病理因素寒凝、濕熱、瘀血、積食27醫(yī)學(xué)課件第27頁(yè)，共61頁(yè)。類證鑒別 一、腹痛與胃脘痛胃居上脘，其疼痛部位在胃脘近心窩處。腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。胃脘痛多伴噯氣、吐酸、嘈雜或得食痛減，或食后痛增等特征。而腹痛常少有這些癥狀。28醫(yī)學(xué)課件第28頁(yè)，共61頁(yè)。類證鑒別 二、

8、腹痛與脅痛 脅痛的疼痛部位在一側(cè)或二側(cè)季肋下，很少有痛及臍腹及小腹者，故不難與腹痛鑒別。29醫(yī)學(xué)課件第29頁(yè)，共61頁(yè)。類證鑒別 三、腹痛與淋證 淋證之腹痛，多屬于小腹，并伴有排尿窘迫，莖中澀痛等癥。30醫(yī)學(xué)課件第30頁(yè)，共61頁(yè)。類證鑒別 四、腹痛與痢疾、霍亂、癥積 痢疾之腹痛與里急后重、下痢赤白粘凍同見(jiàn)； 霍亂之腹痛往往卒然發(fā)病，上吐下瀉互見(jiàn)； 癥積之腹痛與腹內(nèi)包塊并見(jiàn)，但有時(shí)也可以腹痛為首發(fā)癥狀，須注意觀察鑒別。31醫(yī)學(xué)課件第31頁(yè)，共61頁(yè)。類證鑒別 五、腹痛與外科、婦科腹痛外科腹痛，一般先腹痛，后發(fā)熱，疼痛較劇，痛有定處，部位局限，壓痛明顯，常伴有肌緊張或反跳痛婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)

9、、帶、 胎、產(chǎn)有關(guān)32醫(yī)學(xué)課件第32頁(yè)，共61頁(yè)。辨證論治 一、辨證要點(diǎn)辨腹痛緩急辨腹痛性質(zhì) 辨腹痛部位辨證結(jié)合臨床輔助檢查 33醫(yī)學(xué)課件第33頁(yè)，共61頁(yè)。 （一）辨腹痛緩急 1突然起病，腹痛劇烈，常有明顯誘發(fā)因素，或伴有寒熱，或伴有嘔吐，噯腐酸臭等癥狀者，屬急性腹痛，因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、蟲(chóng)積內(nèi)擾所致。 2起病緩慢，病程遷延，腹痛時(shí)作時(shí)止，痛勢(shì)不甚，經(jīng)久纏綿，屬慢性腹痛，多由情志內(nèi)傷，臟腑虛弱，氣血不足引起。 34醫(yī)學(xué)課件第34頁(yè)，共61頁(yè)。 （二）辨腹痛性質(zhì) 寒痛：痛多拘急、腹鳴切痛，遇冷痛劇，得熱痛減。寒實(shí)者堅(jiān)滿急痛而拒按，虛寒者痛勢(shì)綿綿而喜溫喜按。熱痛：多痛在臍腹，痛處灼熱，或伴有便

10、秘，喜冷飲等癥。35醫(yī)學(xué)課件第35頁(yè)，共61頁(yè)。 （二）辨腹痛性質(zhì) 虛痛：病程經(jīng)久，痛勢(shì)綿綿，痛處難以定位，喜溫喜按，饑時(shí)痛作。實(shí)痛：起病急驟，病程短暫，痛勢(shì)較劇，痛處拒按，得食痛增，常伴噯氣、嘔逆、便秘。36醫(yī)學(xué)課件第36頁(yè)，共61頁(yè)。 （二）辨腹痛性質(zhì)氣滯：疼痛時(shí)重時(shí)輕，以脹痛為主，痛無(wú)定處，并伴有胸脅不舒、噯氣等癥，得噯氣或矢氣則脹痛可減。瘀血：痛處固定不移，刺痛，拒按，夜間多腹痛加重，常見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，面色晦暗，舌質(zhì)紫等癥。37醫(yī)學(xué)課件第37頁(yè)，共61頁(yè)。 （三） 辨腹痛部位痛在大腹，多為脾胃，大小腸受病痛在少腹，多為厥陰肝經(jīng)之病痛在小腹，多為腎與膀胱受病痛在臍腹，喜吐清水，多為蟲(chóng)擾38醫(yī)

11、學(xué)課件第38頁(yè)，共61頁(yè)。 （四）辨證結(jié)合臨床輔助檢查 血常規(guī)，血、尿淀粉酶，拍攝腹部平片，必要時(shí)還可做腹腔鏡探查及腹部檢查，纖維胃鏡、胃腸道攝片、腹部B超、肝腎功能檢查、大便常規(guī)、大便隱血、血沉、癌胚抗原等。39醫(yī)學(xué)課件第39頁(yè)，共61頁(yè)。 二、治療要點(diǎn) 治療腹痛，多以“通”字為法。但 “通”者，決非單指攻下通利。具體施治時(shí)，應(yīng)視其證候的虛實(shí)寒熱，在氣在血，予以不同的治法。40醫(yī)學(xué)課件第40頁(yè)，共61頁(yè)。 新病多實(shí)，痛忌補(bǔ)氣 久病多虛，宜溫宜補(bǔ) 寒實(shí)腹痛，慎用攻下 實(shí)熱腹痛，佐用氣藥 暴痛在氣，通利氣機(jī) 久痛在血，活血通絡(luò) 41醫(yī)學(xué)課件第41頁(yè)，共61頁(yè)。 三、基本辨證分型及治療 （一）寒實(shí)

12、腹痛 主癥特點(diǎn)：腹痛遇寒痛甚，得溫痛減形寒肢冷，大便秘結(jié)或溏薄，苔白，脈弦緊。 治法：溫中散寒止痛。 方藥：良附丸合附子理中丸。 弦42醫(yī)學(xué)課件第42頁(yè)，共61頁(yè)。如手足逆冷、腹中冷痛、身體盡痛，為內(nèi)外皆寒，宜用烏頭桂枝湯以散內(nèi)外之寒。如腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒邪上逆，宜附子粳米湯，以溫中降逆。43醫(yī)學(xué)課件第43頁(yè)，共61頁(yè)。 （二）實(shí)熱腹痛 主癥特點(diǎn)：脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)或溏滯不爽，煩渴引飲，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔焦黃起刺或黃膩，脈沉實(shí)有力。 治法：泄熱通腑。 方藥：大承氣湯加味 44醫(yī)學(xué)課件第44頁(yè)，共61頁(yè)。 （三）食積腹痛 主癥特點(diǎn)：腹痛脹滿，噯腐吞酸，厭食泛嘔，痛而欲

13、瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔膩，脈滑實(shí)。 治法：消食導(dǎo)滯。 方藥：輕證用保和丸，重證用枳實(shí)導(dǎo)滯丸。45醫(yī)學(xué)課件第45頁(yè)，共61頁(yè)。 （四）氣滯腹痛 主癥特點(diǎn)：腹痛脹悶不舒，攻竄不定，痛引少腹，得噯氣則痛減，遇惱怒則加劇，苔薄，脈弦。 治法：疏肝解郁、理氣止痛。 方藥：柴胡疏肝散加減。46醫(yī)學(xué)課件第46頁(yè)，共61頁(yè)。 （五）瘀血腹痛 主癥特點(diǎn)：腹痛較劇，痛如針刺，部位固定，拒按，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。 治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。 方藥：少腹逐瘀湯加減。 47醫(yī)學(xué)課件第47頁(yè)，共61頁(yè)。 （六）蟲(chóng)擾腹痛 主癥特點(diǎn)：臍周腹痛，時(shí)作時(shí)止。喜溫喜按，胃脘嘈雜，心煩喜嘔，甚或吐蟲(chóng)、便蟲(chóng)、腹中蟲(chóng)瘕。 治

14、法：驅(qū)除蛔蟲(chóng)，調(diào)理脾胃。 方藥：宜先用烏梅丸安蛔定痛。 48醫(yī)學(xué)課件第48頁(yè)，共61頁(yè)。 若蟲(chóng)結(jié)成團(tuán)，腑氣閉結(jié)，癥見(jiàn)腹部攻撐作痛，嘔吐，便秘，矢氣，并有蟲(chóng)瘕，苔薄膩或黃膩，脈弦，宜通里攻下，用大承氣湯加減。49醫(yī)學(xué)課件第49頁(yè)，共61頁(yè)。 （七）虛寒腹痛 主癥特點(diǎn)：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)休，喜溫喜按，饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，面色少華，神疲乏力，氣短、形寒肢冷，便溏，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。 治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。 方藥：小建中湯加味。50醫(yī)學(xué)課件第50頁(yè)，共61頁(yè)。 若腹痛下利、肢冷脈遲者，為脾腎陽(yáng)虛，可用附子理中湯。若腹痛兼見(jiàn)嘔不能食、肢冷脈微者，此陰寒較甚，可用大建中湯。51醫(yī)學(xué)課件第5

15、1頁(yè)，共61頁(yè)。演變與預(yù)后 黃疸 膽癉 胰癉 虛勞 52醫(yī)學(xué)課件第52頁(yè)，共61頁(yè)。預(yù)防與調(diào)護(hù) 養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣 飲食須有節(jié)制 加強(qiáng)精神調(diào)攝53醫(yī)學(xué)課件第53頁(yè)，共61頁(yè)。辨證實(shí)例舉要 鄧，男，53歲，年3月初診。 一年來(lái)反復(fù)左少腹劇烈疼痛，西醫(yī)診斷為腸粘連，囑其手術(shù)治療，患者不愿手術(shù)，遂來(lái)中醫(yī)就診。觀其顏面蒼白，表情痛苦，畏寒、納呆，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，匍匐按腹而行以緩急迫。捫之腹軟，無(wú)包塊索狀物，苔薄白，舌淡嫩，脈沉弱。54醫(yī)學(xué)課件第54頁(yè)，共61頁(yè)。辨證思維程序 第一步：首先明確診斷，分清該 病的新久緩急 患者疼痛部位在左少腹，反 復(fù)發(fā)作已有年余，可見(jiàn)腹痛診斷 成立，且為久痛。明確非外科急 腹痛，而為內(nèi)科腹痛。 55醫(yī)學(xué)課件第55頁(yè)，共61頁(yè)。 第二步：分清寒熱、虛實(shí) 根據(jù)患者腹痛兼面色蒼白，畏寒便溏，小便清長(zhǎng)，舌淡嫩，脈沉細(xì)弱，屬虛寒證。又根據(jù)患者雖少腹疼痛劇烈，但喜匍匐按腹而行以緩急迫，當(dāng)為虛實(shí)夾雜之徵。56醫(yī)學(xué)課件第56頁(yè)，共61頁(yè)。 第三步：分清所屬臟腑經(jīng)絡(luò) 根據(jù)患者疼痛部位為左少腹，少腹屬厥陰肝經(jīng)所絡(luò)，故為肝經(jīng)腹痛。57醫(yī)學(xué)課件第57頁(yè)，共61頁(yè)。 第四步：尚須做哪些相關(guān)檢查 患者雖已診斷為腸粘連，但年過(guò)半百，且面白神疲、便溏等虛象疊現(xiàn)，故尚須做以下檢查： 1為排除泌尿系結(jié)石，可作尿常規(guī)、腹部平片、靜脈腎盂造影或B超