1、 關(guān)于骨科關(guān)節(jié)鏡運動醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)模式的探討 在當今經(jīng)濟全球化、文化多元化、社會信息化的時代，國家的綜合國力和競爭力越來越取決于教育發(fā)展、科技進步和知識創(chuàng)新。在綜合國力競爭中，人才處于關(guān)鍵地位，而核心是尖子人才的競爭。研究生是國家培養(yǎng)的高級人才，他們具有廣博的知識、 活躍的思維、 敏銳的觀察力和大膽的創(chuàng)造力，在國家經(jīng)濟發(fā)展中，起著舉足輕重的作用。醫(yī)學研究生，作為研究生的重要組成部分，隨著社會經(jīng)濟水平的提高、人們健康意識的提升，關(guān)于如何培養(yǎng)出高素質(zhì)、高質(zhì)量的適應時代需求的研究生的話題，日益受到社會各界特別是醫(yī)療衛(wèi)生人士的關(guān)注。作為一名從醫(yī)25年的骨科醫(yī)師，筆者于2002年開始培養(yǎng)骨科研究生，

2、累計超過30名畢業(yè)生，研究生的專業(yè)培養(yǎng)方向主要是關(guān)節(jié)鏡與運動醫(yī)學。眾所周知，作為骨科的一個分支，關(guān)節(jié)鏡與運動醫(yī)學近年來得到迅猛的發(fā)展、并取得了輝煌的成就，但是由于這一專業(yè)具有明顯的“新、精、尖”的特點，因此關(guān)節(jié)鏡專業(yè)研究生的培養(yǎng)與骨科其他專業(yè)研究生的培養(yǎng)既有共同之處，卻又有自身的特點，現(xiàn)將筆者在研究生培養(yǎng)過程中的幾點體會列出，與大家交流。一、切實加強基礎(chǔ)理論知識的學習不可否認的是，盡管醫(yī)學的發(fā)展離不開臨床實踐，但是對于研究生的培養(yǎng)還是應該遵循理論指導實踐的原則，符合循證醫(yī)學的要求。作為一所三甲級別的教學醫(yī)院，所培養(yǎng)出的研究生不能只是“手術(shù)匠”、“處方師”，必須要有一定的理論知識支撐、緊跟時代醫(yī)

3、學發(fā)展的前沿，這就要求醫(yī)學研究生必須有扎實豐富的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識。其中包含兩個層面的含義：第一，在目前本科畢業(yè)就業(yè)率持續(xù)偏低和高學歷普及化的客觀環(huán)境下，碩士研究生中比重最大的是應屆本科畢業(yè)生，骨科在本科學習階段是考察科目，造成了他們的骨科理論知識匱乏、臨床水平偏低的客觀現(xiàn)狀。因此在培養(yǎng)的第一階段必須加強對骨科基礎(chǔ)理論與基礎(chǔ)知識的學習。第二，關(guān)節(jié)鏡和運動醫(yī)學專業(yè)屬于骨科的朝陽學科，在國內(nèi)外的蓬勃發(fā)展只是近20年的事情（新），治療疾病和范疇主要是運動醫(yī)學方面（精），治療手段主要是關(guān)節(jié)鏡、射頻等離子等高新設(shè)備（尖），這一專業(yè)的手術(shù)方法、治療規(guī)范、康復措施等緊跟國際趨勢，其中很多新理念、新觀點修正甚

4、至顛覆了傳統(tǒng)骨科的觀點，這就需要我們在學習關(guān)節(jié)鏡與運動醫(yī)學的專著外，還要不斷閱讀國外的專業(yè)期刊，及時了解國際動態(tài)，把握治療趨勢，才能更好的提高醫(yī)療質(zhì)量。具體要求是：1.第一年學校理論學習階段，要求研究生自學骨科基本理論和關(guān)節(jié)鏡運動醫(yī)學相關(guān)知識，達到熟悉程度；2.臨床階段的前半程，參與大骨科的輪轉(zhuǎn)，在具體的實踐中達到強化理論知識學習的目的，并要求開始閱讀關(guān)節(jié)鏡和運動醫(yī)學專業(yè)期刊，了解國際前沿；下半程專修關(guān)節(jié)鏡與運動醫(yī)學臨床實踐，做到理論結(jié)合實踐。具體措施包括科內(nèi)主任講座、特邀專家授課、參加學術(shù)會議等，達到拓展骨科知識面、加深?？粕疃?、啟發(fā)科研思維的目的。實踐證明，大骨科教學和專業(yè)培養(yǎng)相結(jié)合，能夠

5、使學生視野更寬闊，解決問題思路更清晰，想問題更為全面,同時又能凸顯?？苾?yōu)勢，畢業(yè)后更能適應實際工作崗位的需要。二、狠抓基礎(chǔ)操作、基本技能的培訓臨床醫(yī)學的本質(zhì)是實踐醫(yī)學,如果單純依靠醫(yī)學理論,忽視實踐操作，臨床醫(yī)學將衍變?yōu)槔碚撫t(yī)學,臨床能力是由許多相互依賴又相互獨立的能力領(lǐng)域組成,是一個綜合的、多維的、復雜的能力集合1。另一方面，臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育是培養(yǎng)應用性高層次臨床醫(yī)師的重要途徑，具有明顯的實踐取向，其本質(zhì)是職業(yè)性學位2。因此，臨床能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學專業(yè)學位培養(yǎng)的核心，臨床能力的強弱是決定臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。根據(jù)國務院學位委員會頒發(fā)的臨床醫(yī)學專業(yè)學位臨床能力考核辦法

6、，對臨床研究生的臨床實際能力考核分為三個部分: 病歷評估、臨床基本技能考核、病例答辯。筆者在研究生的培養(yǎng)過程中，發(fā)現(xiàn)存在以下問題，亟待解決：（一）病歷書寫方面的問題：1.自信息化工程廣泛應用于醫(yī)療行業(yè)以后，大多數(shù)醫(yī)院的病程記錄都采用了電子病歷，然而電子病歷中存在各病種的“病歷模版”，研究生在進行病歷記錄往往只需要更改診斷與具體的治療措施即可，而問病史、查體、鑒別診斷等的記錄均可采取拷貝“病歷模版”，無需再多動腦思考分析，這對研究生基本臨床能力的訓練顯然是起了弱化效用，不利于醫(yī)學臨床思維的培養(yǎng)。2.導師、教員對研究生沒有嚴格要求，因為是電子病歷，導師、 帶教教員在例行查房時往往只重視診斷結(jié)果、

7、治療措施而忽視了查體問診等一系列過程;或者是有的導師自身對病歷的書寫重視不夠，就算是發(fā)現(xiàn)了臨床研究生在病歷書寫方面存在的不足也沒有及時對其進行糾正。久而久之，臨床研究生病歷書寫缺乏嚴格的訓練，病歷記錄大都“千人一面”，表面上病歷書寫的質(zhì)量不錯，其實病歷質(zhì)量是有所下降了。然而作為醫(yī)療服務當中最基本的醫(yī)療文書，病歷不僅是患者病情發(fā)生、發(fā)展真實的全程記錄與證明，是醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)和防范醫(yī)療風險的證據(jù)，同時還對臨床研究生臨床思維的培養(yǎng)發(fā)揮著重要作用。因此，我們在大力推進信息化的同時也要著力加強臨床研究生病歷書寫能力的鍛煉。 （二）臨床基本技能弱化：臨床研究生在臨床基本技能方面普遍存在薄弱環(huán)節(jié)

8、，主要表現(xiàn)在體格檢查的手法不規(guī)范、順序不正確、手術(shù)基本操作不規(guī)范等等，這主要是由于平常臨床訓練時沒有打下良好的基礎(chǔ)，究其原因主要有以下幾個方面: 1.導師關(guān)心不夠、要求不嚴。研究生實行的是導師負責培養(yǎng)制，導師應該在日常的臨床訓練當中積極引導研究生打下扎實的理論功底和臨床基本技能，首先要注重抓基礎(chǔ)、抓規(guī)范，然后才是對研究生進行更高層次的培養(yǎng)。 而現(xiàn)在有的導師在指導研究生時責任心不夠強，言傳身教不夠多，對研究生的不當操作進行及時糾正不夠勤，有的導師甚至自己本身就沒有按照規(guī)范嚴格進行操作。2.研究生自我定位不準。研究生教育是我國高等教育結(jié)構(gòu)中最高層次的教育，肩負培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次、創(chuàng)造性人才的重任。

9、因此，有的研究生認為自己應該學習的是技術(shù)含量高的技術(shù)操作、診療手段，眼高手低，忽視了日常最基本和最基礎(chǔ)技能的的鍛煉，養(yǎng)成了“重視手術(shù)技巧、忽視基本技能”的不良觀點。3.思想上存在誤區(qū)。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的飛速發(fā)展，一大批高新技術(shù)廣泛應用于臨床實踐，大大提高了臨床醫(yī)療工作水平，提高了醫(yī)療服務質(zhì)量。隨之而來的是有的醫(yī)務人員認為傳統(tǒng)的基本診療技術(shù)已經(jīng)不再重要，高精尖的輔助診療技術(shù)完全可以“包打天下”，以至于對待患者動輒就采用高精尖的輔助診療技術(shù)。 過多過濫的使用輔助診療技術(shù)，不僅造成了患者醫(yī)療費用的增加，也不利于自身臨床基本技能的培養(yǎng)。 4.臨床教學制度堅持不嚴。 教學查房、 病例討論、疑難病例會診等

10、措施都是培養(yǎng)年輕醫(yī)師形成正確臨床思維、養(yǎng)成良好臨床技能的行之有效的途徑。而目前有的臨床科室對此做不到制度化、持續(xù)化，或者形同虛設(shè)。（三）臨床思維視野狹窄：在臨床病歷分析和答辯中，我們發(fā)現(xiàn)研究生回答考核提問時往往只是“就事論事”“只見樹木，不見森林”，不能舉一反三、 由點及面，對臨床知識缺乏上下聯(lián)系、 融會貫通，有的甚至只注重本專業(yè)相關(guān)知識的解答，而不關(guān)注危及病人生命的相關(guān)科室疾病的詢問、體檢及相關(guān)檢查等，這是臨床視野狹小的表現(xiàn)。對于上述問題的解決，要根據(jù)個人情況具體對待、逐步解決。我們的做法是：一、所有研究生，不論是科研型、 臨床型研究生，都必須在骨科各病區(qū)和相關(guān)科室（如放射科）進行輪轉(zhuǎn)，根據(jù)

11、他們既往的臨床工作時間和經(jīng)歷，由高級職稱醫(yī)師具體指導他們的臨床工作，承擔住院醫(yī)師的工作，使他們掌握臨床常見病、多發(fā)病以及急診患者的基本診治處理步驟以及基本的臨床操作技能。二、研究生臨床前三個月，要求必須手寫病歷，每周進行一次體格檢查的考試，以此達到監(jiān)督、培訓的目的。新病人教學查房或科內(nèi)疑難病例討論時，床位住院醫(yī)生（研究生）首先匯報病史、分析病情并做出初步診斷，達到了體檢、閱片、和分析病情的目的，避免了臨床工作中應付、做假現(xiàn)象的發(fā)生。三、大骨科臨床輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對諸如外科打結(jié)、縫合、止血等基本操作進行考核，使他們重視臨床基本操作技能的鍛煉。通過上述三點措施，培養(yǎng)他們的臨床思維能力，全面提高理論水平

12、和臨床技能，使他們的臨床和科研能力得到全面發(fā)展。四、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧和操作的培訓，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作主要由主刀一人獨立在鏡下完成，并且由于止血帶時間的限制（肩、髖除外），研究生很少能有時間獨立操作和鍛煉，其解決途徑主要是尸體標本的培訓，因此要多參加大型的關(guān)節(jié)鏡學術(shù)會議并參加其中的尸體Workshop課程，達到鍛煉、熟悉鏡下操作的目的，以后才可以逐步開展臨床工作。三、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)理論來自實踐、高于實踐。同樣，創(chuàng)新的思路與臨床工作密切相關(guān)，臨床工作中碰到的難點、疑點往往會啟發(fā)我們?nèi)ジ銊?chuàng)新?？蒲械撵`魂是創(chuàng)新，因此，把創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)貫穿于教學的全過程，使我們培養(yǎng)的人才不僅善于學習前

13、人的經(jīng)驗，還敢于懷疑前人的成果，善于用批判的眼光來看待所學知識，有開拓的勇氣和創(chuàng)新的魄力。為此，研究生導師要注重培養(yǎng)研究生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力，而且要貫穿于整個培養(yǎng)過程中。首先，應強化研究生的創(chuàng)新意識,培養(yǎng)他們善于獨立思考，敢于標新立異，提出新觀點、新方法、解決新問題和創(chuàng)造新事物的意識。創(chuàng)新靈感的來源有賴于堅實的基礎(chǔ)理論知識和廣博的知識面?？茖W的發(fā)展，使各學科之間的界限越來越模糊，各個學科之間的交叉滲透，產(chǎn)生了許多新的有前途的邊緣學科只有通過現(xiàn)代信息交流手段，博覽群書，捕捉瞬息萬變的科技信息，積極思考，才有可能找到不同學科之間的一些新的交叉點、創(chuàng)新點。關(guān)節(jié)鏡與運動醫(yī)學作為一門新的學科，起點很高

14、，與國際先進技術(shù)密切結(jié)合，通過閱讀?？茋H期刊，能夠啟發(fā)科研思維。其次，應培養(yǎng)研究生的創(chuàng)新能力，包括豐富合理的知識結(jié)構(gòu)、扎實良好的智能基礎(chǔ)、獨特創(chuàng)造性的思維方式、敏銳的洞察力和豐富的想象力。實驗技能也是創(chuàng)新能力的重要組成部分，鼓勵他們根據(jù)中國國情，結(jié)合自己實驗室條件，改良或采取新的方法完成實驗研究。研究生學習期間，支持他們積極參加實驗技術(shù)培訓和學術(shù)活動，并通過參與各種課題的申報，培養(yǎng)和發(fā)現(xiàn)研究生的創(chuàng)新能力。 再次，營造良好的創(chuàng)新環(huán)境，包括基礎(chǔ)設(shè)施、教育資源、教育管理機構(gòu)等。創(chuàng)新環(huán)境是研究生教育創(chuàng)新體系的基本背景。環(huán)境是創(chuàng)新人才借以在其中進行創(chuàng)新活動的各種條件的總和，在人才創(chuàng)新能力培養(yǎng)中有著無法忽視的作用，因為創(chuàng)造性活動一方面源于個體的行為，另一方面有賴于環(huán)境對個體創(chuàng)造性活動的支持3。最后，我們還需要發(fā)揮導師的職責，推行教學改革等措施，引導學生自發(fā)、主動的學習，積極參與到科研活動中?？傊强脐P(guān)節(jié)鏡與運動醫(yī)學研究生的培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，隨著時代的發(fā)展，技術(shù)的進步，面臨著越來越多的挑戰(zhàn)，還有許多問題需要完