1、1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬 同濟(jì)醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科陸再英陸再英 心血管疾病與腦卒中心血管疾病與腦卒中 心血管疾病與腦卒中在病因、發(fā)心血管疾病與腦卒中在病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療預(yù)防等各個方面病機(jī)制、診斷、治療預(yù)防等各個方面均密不可分。要攻克腦卒中這一高發(fā)均密不可分。要攻克腦卒中這一高發(fā)病、高致死、高致殘率威脅人類健康病、高致死、高致殘率威脅人類健康的殺手，心血管科和神經(jīng)科的醫(yī)生應(yīng)的殺手，心血管科和神經(jīng)科的醫(yī)生應(yīng)攜手共進(jìn)，共同努力！攜手共進(jìn)，共同努力！ 高血壓病高血壓病是出血性率中第一位的病是出血性率中第一位的病因無可非議。因無可非議。 其他的病因中值得關(guān)注的

2、是在治療其他的病因中值得關(guān)注的是在治療缺血性心、腦血管疾病時抗凝、抗栓治缺血性心、腦血管疾病時抗凝、抗栓治療中醫(yī)源性出血性卒中。療中醫(yī)源性出血性卒中。 病因多而復(fù)雜亞組分型的方法很多病因多而復(fù)雜亞組分型的方法很多 20112011年由中國專家為主提出的年由中國專家為主提出的 Chinese Ischnic StrokeChinese Ischnic Stroke Subclassification (CISS) Subclassification (CISS) 中國缺血性卒中的亞組分類法中國缺血性卒中的亞組分類法用英用英文發(fā)表于國外神經(jīng)病學(xué)前沿雜志，被認(rèn)為是文發(fā)表于國外神經(jīng)病學(xué)前沿雜志，被認(rèn)為

3、是最科學(xué)的分類法，可幫助醫(yī)生采取正確的診最科學(xué)的分類法，可幫助醫(yī)生采取正確的診治措施。治措施。Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5doi: 10.3389/fneur.2011.00006缺血性卒中缺血性卒中大動脈粥樣大動脈粥樣硬化硬化(LAA)心源性心源性(CS)穿支動脈穿支動脈病變病變(PAD)其他原因其他原因(OE)原因不明原因不明(UE)主動脈弓主動脈弓顱內(nèi)顱內(nèi)/外動脈外動脈載體動脈（狹窄或載體動脈（狹窄或血栓）堵塞穿支血栓）堵塞穿支動脈動脈-動脈動脈栓塞栓塞低灌注低灌注/栓子清栓子清除減少除減少混合機(jī)制混合機(jī)制2011 中國中

4、國CISS分型分型 無論是出血性或缺血性不同類型的卒中，無論是出血性或缺血性不同類型的卒中，最主要的病因和病理生理基礎(chǔ)是：最主要的病因和病理生理基礎(chǔ)是： 高血壓；高血壓；動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 所以卒中的一級預(yù)防是心血管科醫(yī)生治療所以卒中的一級預(yù)防是心血管科醫(yī)生治療高血壓和動脈粥樣硬化的主要目標(biāo)之一高血壓和動脈粥樣硬化的主要目標(biāo)之一 而卒中的二級預(yù)防神經(jīng)科醫(yī)生責(zé)無旁貸而卒中的二級預(yù)防神經(jīng)科醫(yī)生責(zé)無旁貸1. 1. 房顫房顫2. 2. 急性心肌梗死后左室附壁血栓急性心肌梗死后左室附壁血栓3. 3. 心肌病心肌病 LVEF35%LVEF35%4. 4. 自身瓣膜病及人工心瓣膜置換者自身瓣膜病及人工

5、心瓣膜置換者5. 5. 卵圓孔未閉卵圓孔未閉 從心血管角度看房顫是一常見的心律從心血管角度看房顫是一常見的心律失常，對患者的威脅不是心律失常而是心失常，對患者的威脅不是心律失常而是心房（心耳）內(nèi)血栓脫落房（心耳）內(nèi)血栓脫落左心室左心室腦動脈腦動脈腦梗死。瓣膜病房顫所占比例較小且腦梗死。瓣膜病房顫所占比例較小且日趨減少；非瓣膜病房顫隨年齡增大而發(fā)日趨減少；非瓣膜病房顫隨年齡增大而發(fā)病增多，是缺血性卒中最主要原因，必須病增多，是缺血性卒中最主要原因，必須高度重視。高度重視。 成人約成人約20%卵圓孔未閉，但左房側(cè)卵圓孔未閉，但左房側(cè)仍有卵圓孔瓣覆蓋，因左房壓總是高于仍有卵圓孔瓣覆蓋，因左房壓總是高

6、于右房壓，卵圓孔經(jīng)常處于關(guān)閉狀態(tài)，不右房壓，卵圓孔經(jīng)常處于關(guān)閉狀態(tài)，不出現(xiàn)任何癥狀及體征。出現(xiàn)任何癥狀及體征。 靜脈內(nèi)血栓靜脈內(nèi)血栓右房右房經(jīng)卵圓孔經(jīng)卵圓孔左左房房左室左室腦動脈腦動脈卒中卒中 長久靜坐，如長途乘車、乘飛機(jī)等，長久靜坐，如長途乘車、乘飛機(jī)等，靜脈內(nèi)?？尚纬裳?。靜脈內(nèi)?？尚纬裳ā?拚氣、咳嗽、大便等動作，使右房壓拚氣、咳嗽、大便等動作，使右房壓力升高超過左房，卵圓孔瓣被推開力升高超過左房，卵圓孔瓣被推開 卵圓孔未閉所致缺血性卒中并不多見，卵圓孔未閉所致缺血性卒中并不多見，但應(yīng)警惕。相對年青患者，無高血壓、動脈但應(yīng)警惕。相對年青患者，無高血壓、動脈粥樣硬化等臨床證據(jù)，而在上述情

7、況下發(fā)病粥樣硬化等臨床證據(jù)，而在上述情況下發(fā)病應(yīng)考慮本癥可能。應(yīng)考慮本癥可能。 確診方法：超聲心動圖確診方法：超聲心動圖 TCDTCD 治療治療經(jīng)導(dǎo)管封堵可避免復(fù)發(fā)經(jīng)導(dǎo)管封堵可避免復(fù)發(fā)發(fā)泡試驗發(fā)泡試驗 控制好血壓控制好血壓無論是預(yù)防出血性或缺無論是預(yù)防出血性或缺血性卒中都是第一位的。美國血性卒中都是第一位的。美國2010 AHA/ASA2010 AHA/ASA缺血性卒中預(yù)防指南缺血性卒中預(yù)防指南中，高血壓也列為預(yù)防中，高血壓也列為預(yù)防措施的榜首。措施的榜首。 “ “無論是缺血性卒中或無論是缺血性卒中或TIATIA，推薦在發(fā)病，推薦在發(fā)病2424小時后開始降壓，小時后開始降壓，” 無論有無高血壓

8、病史，均應(yīng)個體化考慮無論有無高血壓病史，均應(yīng)個體化考慮降壓的目標(biāo)水平和降壓幅度。降壓的目標(biāo)水平和降壓幅度。 值得注意的是中國和美國一樣正常血壓值得注意的是中國和美國一樣正常血壓的水平為的水平為120/80 mmHg120/80 mmHg；對于有卒中史的患；對于有卒中史的患者不應(yīng)者不應(yīng)140/90 mmHg140/90 mmHg。臨床研究薈萃分析表。臨床研究薈萃分析表明血壓平均下降明血壓平均下降10/5 mmHg10/5 mmHg即可明顯減少卒中即可明顯減少卒中復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。 是最重要的一項對卒中二級預(yù)防的臨是最重要的一項對卒中二級預(yù)防的臨床研究，研究對象床研究，研究對象60006000余人，隨機(jī)

9、雙盲，余人，隨機(jī)雙盲，隨訪時間隨訪時間5 5年，觀察年，觀察ACEIACEI培哚普利（雅培哚普利（雅施達(dá)施達(dá)+/-+/-納催離）的預(yù)防效果，治療組與對納催離）的預(yù)防效果，治療組與對照組最終的平均血壓下降差別為照組最終的平均血壓下降差別為9.0/4.0 9.0/4.0 mmHgmmHg。MERIT-HF, AHA nov 9819484484人不合格人不合格532532人退出人退出30513051人進(jìn)入治療組人進(jìn)入治療組30543054人進(jìn)入安慰劑組人進(jìn)入安慰劑組61056105例患者隨機(jī)試驗例患者隨機(jī)試驗71217121例患者登記例患者登記30493049人資料完備人資料完備30533053人

10、資料完備人資料完備Reference: Reference: Lancet.Lancet. 2001;358:1033-1041. 2001;358:1033-1041. progress progressMERIT-HF, AHA nov 98206080100120140160BR13691218243036424854隨訪時間（月隨訪時間（月) )血壓血壓 ( (mmHg) ) 平均血壓差平均血壓差 9.0/4.0 mm Hg治療組治療組*安慰劑組安慰劑組治療：雅施達(dá)4mg +/-納催離2.5mg Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041. progre

11、ss progressMERIT-HF, AHA nov 9821致死致死/ /致殘致殘其它腦卒中其它腦卒中腦梗塞腦梗塞腦出血腦出血不明類型腦卒中不明類型腦卒中總計總計腦卒中腦卒中治療組治療組* * 安慰劑組安慰劑組 93 93 179 179 246 246 37 37 42 42 307 307 149 149 238 238 319 319 74 74 51 51 420 420有利于有利于治療組治療組有利于有利于安慰組安慰組危險比危險比(95%CI)(95%CI)0.62 (0.48-0.80)0.62 (0.48-0.80)0.74 (0.61-0.90)0.74 (0.61-0.9

12、0)0.76 (0.65-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.50 (0.33-0.74)0.50 (0.33-0.74)0.82 (0.55-1.24)0.82 (0.55-1.24)0.72 (0.62-0.83)0.72 (0.62-0.83)0.50.52.02.0 危險比危險比1.01.0治療：雅施達(dá)治療：雅施達(dá)4mg +/-4mg +/-納催離納催離2.5mg 2.5mg Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041. progress progress 中國本土一項

13、類似研究，治療組與對照中國本土一項類似研究，治療組與對照組血壓差值為組血壓差值為14/6 mmHg14/6 mmHg，效果明顯，效果明顯 降壓是硬道理，血壓降不下來再好再貴降壓是硬道理，血壓降不下來再好再貴的藥物都難以獲益。的藥物都難以獲益。 但不同的降壓藥但不同的降壓藥在降壓基礎(chǔ)上在降壓基礎(chǔ)上的其他作的其他作用存在差別，也對預(yù)后產(chǎn)生影響。目前也有用存在差別，也對預(yù)后產(chǎn)生影響。目前也有很多研究如很多研究如ACEI和和ARB比較對血管內(nèi)皮的比較對血管內(nèi)皮的保護(hù)功能，前者優(yōu)于后者，同類藥物之間也保護(hù)功能，前者優(yōu)于后者，同類藥物之間也有差別。有差別。MERIT-HF, AHA nov 9824JAM

14、A. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑強制性適應(yīng)證強制性適應(yīng)證利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑ACEIACEIARBARBCCBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)0%25%50%75%100%培哚普利群多普利氯沙坦賴諾普利雷米普利喹那普利貝那普利依那普利卡托普利32%38%50%50%70%50%80%87%100%1. Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens. 2001;14;291S-29

15、5S 90%50%50%60%50%50% 如何處理急性腦卒中時的高血壓目前如何處理急性腦卒中時的高血壓目前還不清楚，一般采取不積極干預(yù)的保守策還不清楚，一般采取不積極干預(yù)的保守策略，允許血壓水平暫維持高位，直到患者略，允許血壓水平暫維持高位，直到患者腦卒中病情穩(wěn)定后（常需要數(shù)天時間）才腦卒中病情穩(wěn)定后（常需要數(shù)天時間）才開始降壓治療。在急性期中，如果患者沒開始降壓治療。在急性期中，如果患者沒有合并必須立即降壓的特殊情況如主動脈有合并必須立即降壓的特殊情況如主動脈夾層、急性心肌梗死或急性肺水腫，收縮夾層、急性心肌梗死或急性肺水腫，收縮壓超過壓超過220或舒張壓超過或舒張壓超過120 mmHg時

16、才考時才考慮適度降壓治療；慮適度降壓治療； 如果患者考慮急診溶栓治療，則需要將血如果患者考慮急診溶栓治療，則需要將血壓降低至壓降低至185/110 mmHg185/110 mmHg，以減少顱內(nèi)出血的，以減少顱內(nèi)出血的危險。顱內(nèi)出血的患者，可將血壓降至收縮壓危險。顱內(nèi)出血的患者，可將血壓降至收縮壓180 mmHg180 mmHg或平均動脈壓或平均動脈壓130 mmHg130 mmHg。最近完。最近完成的大型臨床試驗和薈萃分析結(jié)果，仍然不支成的大型臨床試驗和薈萃分析結(jié)果，仍然不支持腦卒中急性期可積極降壓的觀點。對于血壓持腦卒中急性期可積極降壓的觀點。對于血壓非極度升高的大多數(shù)急性腦卒中患者，最初非

17、極度升高的大多數(shù)急性腦卒中患者，最初7 7天內(nèi)不宜推薦積極降壓治療。天內(nèi)不宜推薦積極降壓治療。 改善生活方式、膳食指導(dǎo)是基礎(chǔ) 對于有動脈粥樣硬化證據(jù)，對于有動脈粥樣硬化證據(jù)，LDL-CLDL-C水平水平100 mg/dl100 mg/dl（2.6 mmol/L2.6 mmol/L）的缺血性卒中或）的缺血性卒中或TIATIA患者建議使用他汀類調(diào)脂藥；對于有動脈患者建議使用他汀類調(diào)脂藥；對于有動脈粥樣硬化性缺血性卒中或粥樣硬化性缺血性卒中或TIATIA的患者，以的患者，以LDL-CLDL-C至少降低至少降低50%50%或或70 mg/dl70 mg/dl（1.81 mmol/L1.81 mmol/

18、L）為）為目標(biāo)（此為美國指南中新標(biāo)準(zhǔn)！）目標(biāo)（此為美國指南中新標(biāo)準(zhǔn)?。?對所有非心源性缺血性卒中或?qū)λ蟹切脑葱匀毖宰渲谢騎IA患者患者使用阿司匹林使用阿司匹林75100 mg，預(yù)防再發(fā)，屬，預(yù)防再發(fā)，屬類推薦類推薦A類證據(jù)。類證據(jù)。 警惕出血性風(fēng)險（特別是消化道出血，警惕出血性風(fēng)險（特別是消化道出血，腦出血卒中偶有發(fā)生）腦出血卒中偶有發(fā)生） 對于陣發(fā)性或永久性房顫的缺血性卒中對于陣發(fā)性或永久性房顫的缺血性卒中或或TIA患者應(yīng)使用華法令（維生素患者應(yīng)使用華法令（維生素K拮抗劑）拮抗劑）控制控制INR目標(biāo)值為目標(biāo)值為2.5（2.0-3.0）。）。 對于不能服用華法令的患者（如無法監(jiān)對于不能服用華法令的患者（如無法監(jiān)測測INR）則使用阿司匹林。）則使用阿司匹林。1.1.對于