1、泌尿外科常見疾病分級(jí)診療指南（試行）膀胱癌一、疾病相關(guān)情況膀胱癌是人類最常見的泌尿系惡性腫瘤，常見類型包括尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其中以尿路上皮癌最常見。絕大多數(shù)膀胱腫瘤患者的首發(fā)癥狀為無痛性血尿，血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度等不完全一致；腫瘤合并壞死、尿路感染時(shí)可引起尿頻、尿急尿痛等刺激癥狀；若腫瘤轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)可引起相應(yīng)癥狀。膀胱鏡檢查對(duì)診斷膀胱癌具有決定性意義，可通過活檢組織證實(shí)腫瘤性質(zhì)，并了解膀胱腫瘤大小、數(shù)目、分布等。彩超及CT有助于進(jìn)一步評(píng)估臨床分期等。膀胱癌的治療復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、臨床分期、病理分級(jí)等制定具體的治療方案，主要包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、膀

2、胱部分切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)等。二、門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）后病情穩(wěn)定，制定了膀胱灌注化療方案，需進(jìn)行門診膀胱灌注治療及定期隨訪觀察者；（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查懷疑膀胱癌，醫(yī)院條件無法進(jìn)一步確診者；2. 無痛性血尿癥狀明顯懷疑膀胱癌，醫(yī)院條件無法進(jìn)一步確診者3. 尿脫落細(xì)胞、FISH試驗(yàn)懷疑膀胱癌，醫(yī)院條件無法進(jìn)一步確診者4. 病理活檢確診為膀胱癌，醫(yī)院無相關(guān)設(shè)備和條件進(jìn)一步明確病理分期與分級(jí)者。三、住院分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）后病情穩(wěn)定，需繼續(xù)

3、康復(fù)治療者；2. 膀胱癌根治術(shù)后病情穩(wěn)定，需繼續(xù)康復(fù)治療者。3. 晚期膀胱癌無法進(jìn)行外科手術(shù)治療，需繼續(xù)支持治療者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 診斷為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，需行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）而醫(yī)院無相關(guān)設(shè)備和條件者；2. 診斷為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，需行根治性膀胱全切或保留膀胱治療者；3. 診斷為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，需行尿流改道者；4. 膀胱癌出血導(dǎo)致膀胱填塞需行急診手術(shù)處理者；5. 膀胱癌尿流改道術(shù)后發(fā)生梗阻、尿漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥者；6. 膀胱癌術(shù)后懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。單純性腎囊腫一、疾病相關(guān)情況單純性腎囊腫是最常見的腎囊性疾病，通常為單側(cè)和單發(fā)，偶有多發(fā)和雙側(cè)發(fā)生。

4、其發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，任何年齡均可發(fā)病，但2/3以上見于60歲以上者，被認(rèn)為是老年病?；颊咭话闱闆r無明顯癥狀，多見于健康檢查或患其他疾病時(shí)超聲、CT檢查而診斷。囊腫大小從直徑小于1cm到10cm，而大多數(shù)小于2cm，當(dāng)直徑大于4cm時(shí)往往引起癥狀。單純性腎囊腫主要的臨床表現(xiàn)：患側(cè)腹或腰背部疼痛，以脹痛為主。彩超對(duì)腎囊腫的診斷具有重要意義，是腎囊腫的首選檢查方法。CT可進(jìn)一步評(píng)估腎囊腫的情況，并有助于鑒別診斷。當(dāng)彩超、CT等不能做出診斷或疑有惡變時(shí)，可在彩超引導(dǎo)下穿刺。穿刺的目的有：證實(shí)腫塊的非實(shí)質(zhì)性質(zhì)；確定含有的液體是澄清的；排除囊壁上的充盈缺損。對(duì)于囊腫直徑4cm以下且無明顯癥狀的患者，僅

5、需觀察隨訪，無需特殊處理。目前，腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)獲得優(yōu)良的療效，且安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，已成為單純性腎囊腫的的規(guī)范化治療手段。囊腫直徑大于4cm，腎實(shí)質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓，或下極囊腫壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻，患者有明顯癥狀。二、門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)單純性腎囊腫小于4cm且無明顯臨床癥狀的患者，僅需門診進(jìn)行隨訪觀察者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 囊腫診斷不明確，無法與腎積水、腎盞憩室等鑒別診斷者；2. 囊腫可能合并腫瘤者；3. 囊腫伴出血或感染，局部癥狀明顯者；4. 囊腫直徑大于4cm，腎實(shí)質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓，或下極囊腫壓迫輸尿管導(dǎo)致梗阻，具有明顯臨床

6、癥狀，需行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的患者；5. 囊腫因外傷等原因發(fā)生破裂有急腹癥表現(xiàn)者。三、住院分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)單純性腎囊腫行腹腔鏡術(shù)后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 單純性腎囊腫行腹腔鏡手術(shù)（微創(chuàng)治療）而不具備條件者；2. 單純性腎囊腫行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、尿瘺等并發(fā)癥無法繼續(xù)處理者。精索靜脈曲張一、疾病相關(guān)情況精索靜脈曲張是指精索的蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或靜脈瓣不全導(dǎo)致靜脈回流，使局部靜脈異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，陰囊內(nèi)形成血管性團(tuán)塊。精索靜脈曲張是男性常見病，多數(shù)見于20-30歲青壯年。精索靜脈曲張的主要臨床表

7、現(xiàn)為站立時(shí)一側(cè)陰囊下垂，有時(shí)伴有局部墜脹、墜痛感?？上蛲瑐?cè)腹股溝、下腹部、腰部及會(huì)陰部放射。對(duì)于癥狀、體征明顯者，精索靜脈曲張較易診斷，但輕度患者須用Valsalva試驗(yàn)來檢查。此外可借助B超、CT等進(jìn)行確診。精索靜脈曲張可分為三度，及I度、II度及III度。精索靜脈曲張的治療方法包括：非手術(shù)治療，手術(shù)治療（精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)）。二、門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)確診精索靜脈曲張，無明顯臨床癥狀或癥狀較輕，需非手術(shù)治療者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 診斷懷疑精索靜脈曲張，醫(yī)院條件無法進(jìn)一步確診者；2. 醫(yī)院條件無法鑒別精索靜脈曲張與輸精管附睪結(jié)核等疾病者。三、住院分級(jí)

8、診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)精索靜脈曲張術(shù)后病情穩(wěn)定，需繼續(xù)康復(fù)治療者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 確診精索靜脈曲張，具有手術(shù)指征，需行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)者；2. 引起精索靜脈曲張的原因復(fù)雜，如腫瘤等，需進(jìn)一步手術(shù)治療病因者；3. 精索靜脈曲張術(shù)后引起并發(fā)癥，如睪丸缺血壞死，需進(jìn)一步治療者。良性前列腺增生一、疾病相關(guān)情況良性前列腺增生是引起老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。良性前列腺增生的臨床表現(xiàn)是隨著下尿路梗阻引起的病理生理改變的進(jìn)展而逐漸出現(xiàn)的，其主要癥狀為下尿路癥狀，包括儲(chǔ)尿期癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多及尿失禁，排尿期癥狀：排

9、尿困難、尿潴留等。其他癥狀有血尿、泌尿系感染、合并膀胱結(jié)石、上尿路積水、腎功能損害、甚至可引起疝、痔和脫肛等。良性前列腺增生的診斷首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解排尿情況，進(jìn)行國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）；然后進(jìn)行體格檢查，尤其直腸指檢；超聲檢查了解前列腺大小、體積、有無合并膀胱結(jié)石及腎積水等；尿流率檢查，評(píng)估排尿通暢情況及膀胱逼尿肌功能；進(jìn)行前列腺特異性抗原檢查，甚至MRI及前列腺穿刺活檢術(shù)排除有無前列腺癌可能性。根據(jù)良性前列腺增生引起的癥狀及并發(fā)癥等，治療措施包括：觀察等待、藥物治療、手術(shù)治療、微創(chuàng)治療等。二、門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 確診良性前列腺增生，具有輕度下尿路癥狀

10、（IPSS評(píng)分7分但19分）需手術(shù)治療，但不具備手術(shù)治療條件者，或者高?；颊咝柽M(jìn)行手術(shù)治療；2. 良性前列腺增生手術(shù)治療后，出現(xiàn)出血、全身感染、排尿困難等并發(fā)癥者；3. 良性前列腺增生手術(shù)治療后，發(fā)生尿道狹窄者；4. 良性前列腺增生手術(shù)治療后，發(fā)生尿失禁者；5. 良性前列腺增生手術(shù)治療后再次發(fā)生因前列腺增生導(dǎo)致尿路梗阻者；6. 良性前列腺增生癥導(dǎo)致急性尿儲(chǔ)留，導(dǎo)尿失敗、恥骨上膀胱穿刺造瘺難度大者；7. 醫(yī)院條件無法鑒別良性前列腺增生和前列腺癌者。輸尿管結(jié)石一、疾病相關(guān)情況輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，90%以上為腎結(jié)石下排過程中滯留于輸尿管，而原發(fā)于輸尿管的結(jié)石較少，除非有輸尿管梗阻病

11、變。輸尿管結(jié)石的主要癥狀包括：急性發(fā)作時(shí)的腎絞痛及鏡下或肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等，伴有或不伴有惡心嘔吐；慢性梗阻性時(shí)的患側(cè)腰部脹痛不適，尿路感染等。輸尿管結(jié)石的診斷較為簡(jiǎn)單，泌尿系超聲及腹部X光平片即可做出診斷，這在一般醫(yī)院中均可完成，甚至在有條件的社區(qū)服務(wù)中心也可確診。較難確診的輸尿管結(jié)石或需手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估，主要手段為靜脈尿路造影、逆行腎造影或CT等檢查。二、門診分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)輸尿管結(jié)石的初診和隨訪；輸尿管結(jié)石體外沖擊波治療。1. 過全面檢查已明確診斷，可采用非手術(shù)治療者（觀察或者藥物治療）；2. 已行體外沖擊波碎石術(shù)治療，可轉(zhuǎn)回二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院隨訪觀察者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1. 非手術(shù)治療失敗者，需進(jìn)行體外沖擊波碎石治療者（無體外沖擊波碎石機(jī)的醫(yī)療單位）；2. 非手術(shù)治療失敗者，需進(jìn)行手術(shù)治療，而未開展相應(yīng)手術(shù)者；3. 采用手術(shù)治療，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥需進(jìn)一步治療者；4. 雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎伴輸尿管結(jié)石引起無尿、少尿，甚至發(fā)生腎功能衰竭者；5. 可疑輸尿管結(jié)石，但診斷不明確，需進(jìn)一步確診者。三、住院分級(jí)診療指南（一）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)已行手術(shù)治療，包括微創(chuàng)手術(shù)治療（日間手術(shù)），經(jīng)治療病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)者。（二）二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)輸