1、2型糖尿病治療新方法型糖尿病治療新方法福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 李李 良良 毅毅2型糖尿病治療方法T2DMT2DM占糖尿病總數(shù)的占糖尿病總數(shù)的90%-“90%-“糖脂病糖脂病” 發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理： 胰島素抵抗胰島素抵抗 細(xì)胞衰竭細(xì)胞衰竭飲食控制飲食控制運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法藥物治療：口服藥藥物治療：口服藥 INS胰島細(xì)胞移植胰島細(xì)胞移植干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞移植治療糖尿病治療新方法糖尿病治療新方法手手 術(shù)術(shù) 治治 療療糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病。糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病。在美國，糖尿病手術(shù)早在在美國，糖尿病手術(shù)早在60年代就已起步，年代就已起步，

2、80年代初成規(guī)年代初成規(guī)模。但一直被人們當(dāng)做是減肥手術(shù)模。但一直被人們當(dāng)做是減肥手術(shù)1980年美國醫(yī)生年美國醫(yī)生Pories教授在減肥手術(shù)臨床中意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)教授在減肥手術(shù)臨床中意外發(fā)現(xiàn)手術(shù)可以治愈糖尿病，經(jīng)過多年慎重的循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，可以治愈糖尿病，經(jīng)過多年慎重的循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證， 1995年年P(guān)ories等才在等才在外科年鑒外科年鑒將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表2009年美國年美國ADA首先把這個(gè)手術(shù)方法寫進(jìn)了糖尿病的治療首先把這個(gè)手術(shù)方法寫進(jìn)了糖尿病的治療指南中。指南中。手術(shù)對(duì)手術(shù)對(duì)2 2型糖尿病的治療作用型糖尿病的治療作用1手術(shù)對(duì)手術(shù)對(duì)2型糖尿病治療作用機(jī)理型糖尿病治療作用機(jī)理2中國糖尿病外

3、科治療指南中國糖尿病外科治療指南3 進(jìn)展與總結(jié)進(jìn)展與總結(jié)4減重手術(shù)與糖尿病概述 減重手術(shù)減重手術(shù) 減重手術(shù)對(duì)減重手術(shù)對(duì)2 2型糖尿病治療的作用型糖尿病治療的作用手術(shù)源于減肥術(shù)式 1.治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)(BPD),對(duì)并存的2型糖尿病治愈率達(dá)83 -86%； 2.非轉(zhuǎn)流的減肥手術(shù)，如可調(diào)節(jié)捆扎帶胃縮窄減容術(shù)、袖狀胃成形術(shù)等,糖尿病治愈率降低50% 。19921992年年 PORIESPORIES等等，288288例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪1 11111年，術(shù)后年，術(shù)后258258例糖尿病治愈（例糖尿病治愈（89.6%89.6

4、%），），2020例明顯改善（例明顯改善（6.9%6.9%），總有效率（），總有效率（96.5%)96.5%)；空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正；空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平常水平國內(nèi)的研究國內(nèi)的研究 我國采用外科手術(shù)方法治療我國采用外科手術(shù)方法治療2型糖尿病始于型糖尿病始于2004年，由武警總醫(yī)院普外科張新國教授等在年，由武警總醫(yī)院普外科張新國教授等在國內(nèi)率先開展，截止國內(nèi)率先開展，截止2009年年10月該院開展月該院開展GBP手術(shù)手術(shù)1300余例，成為國際上手術(shù)治療糖尿病最余例，成為國際上手術(shù)治療糖尿病最大的病例組大的病例組。 2009年發(fā)表的年發(fā)表的胃腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠治愈糖尿病胃腸

5、道轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠治愈糖尿病論論文：病例截止至文：病例截止至2008年年8月例胃轉(zhuǎn)流術(shù)后的月例胃轉(zhuǎn)流術(shù)后的920人，人， 該組病例中，該組病例中， 患者年齡患者年齡9-76歲，病程歲，病程1個(gè)月個(gè)月22年，年，GBP術(shù)后術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)型糖尿病治愈率達(dá)92%，1型糖尿病治愈率型糖尿病治愈率61%，無效率為，無效率為0%，且未出現(xiàn)不能恢復(fù)的手術(shù)并發(fā)，且未出現(xiàn)不能恢復(fù)的手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)死亡率為癥，手術(shù)死亡率為0%。國內(nèi)的其他研究國內(nèi)的其他研究 長海醫(yī)院長海醫(yī)院20082008年報(bào)道年報(bào)道7 7例例T2DMT2DM ，胃大部分切除畢，胃大部分切除畢式吻合，術(shù)后式吻合，術(shù)后7 7例糖尿病全部治愈或全

6、部改善。例糖尿病全部治愈或全部改善。 -李磊李磊, ,李際輝李際輝, ,鄭成竹鄭成竹, ,等等. .胃癌胃癌Billroth Billroth 式胃切除術(shù)對(duì)合并式胃切除術(shù)對(duì)合并2 2型糖型糖尿病患者的治療價(jià)值尿病患者的治療價(jià)值J.J.中國微創(chuàng)外科雜志中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10):,2008,8(10): 951-953.951-953. 李楨，等李楨，等. 2010. 2010年報(bào)道年報(bào)道3535例例T2DM, Roux-en-YT2DM, Roux-en-Y或畢或畢式胃腸重建，術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白全部明式胃腸重建，術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白全部明顯改善，并且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善

7、。顯改善，并且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善。 -李楨，張紅亞，李保東，等李楨，張紅亞，李保東，等. Roux-en-Y. Roux-en-Y胃腸重建改善非肥胖糖尿病胃腸重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代謝，胃癌患者糖脂代謝，中華普通外科雜志中華普通外科雜志，2010,25(1):2010,25(1):4-84-8 李楨，等李楨，等.Roux-en-Y.Roux-en-Y胃旁路術(shù)改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，胃旁路術(shù)改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，中華普通中華普通外科雜志外科雜志，2011,26(6):2011,26(6):（待見刊）（待見刊）20042004年年，136136篇，篇，22 0942

8、2 094例患者的資料，例患者的資料， 76.8%76.8% 2 2型糖尿病恢復(fù)正常，型糖尿病恢復(fù)正常，86%86%顯著改善顯著改善; 61.7%; 61.7%高血壓消失，高血壓消失，78.5%78.5%顯著改善顯著改善;70%;70%高膽固醇血高膽固醇血癥降低癥降低;85.7%;85.7%睡眠呼吸暫停消失。睡眠呼吸暫停消失。目前常用的手術(shù)方式Roux-en-Y胃腸旁路手術(shù)（Roux-en-Y Gastric Bypass）迷你胃腸短路術(shù)（Mini Gastric Bypass）膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD & BPD-DS）袖狀胃切除術(shù)（SLEEVE）可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB）

9、常用減肥手術(shù) A 袖狀胃 B 胃束帶 C GBP D DBP1 Roux-en-Y胃腸短路手術(shù)（胃腸短路手術(shù)（GBP） 手術(shù)方法：胃小囊的容量要限制在手術(shù)方法：胃小囊的容量要限制在12ml25ml左右。胃左右。胃小囊要與遠(yuǎn)側(cè)的胃完全分開，曠置全部的十二指腸以及大小囊要與遠(yuǎn)側(cè)的胃完全分開，曠置全部的十二指腸以及大約約40cm的近端空腸。胃小囊與空腸的近端空腸。胃小囊與空腸Roux臂的吻合可以是結(jié)臂的吻合可以是結(jié)腸前的，也可以是結(jié)腸后的。吻合口的直徑在腸前的，也可以是結(jié)腸后的。吻合口的直徑在0.75cm1.25cm。Roux臂的長度根據(jù)患者的肥胖程度在臂的長度根據(jù)患者的肥胖程度在75cm150cm

10、之間選擇。之間選擇。 糖尿病治療效果糖尿病治療效果：緩解率可達(dá)：緩解率可達(dá)8085。術(shù)后可長期維。術(shù)后可長期維持。持。 減重效果減重效果：標(biāo)準(zhǔn)的：標(biāo)準(zhǔn)的75cm Roux臂的胃短路術(shù)通常可以減臂的胃短路術(shù)通?？梢詼p去體重超重部分的去體重超重部分的65%70%。減重可在。減重可在1至至2年達(dá)到平臺(tái)年達(dá)到平臺(tái)期，在達(dá)到減重最低點(diǎn)以后，可能會(huì)有約期，在達(dá)到減重最低點(diǎn)以后，可能會(huì)有約10kg左右的體重左右的體重反彈。反彈。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法）的手術(shù)方法手術(shù)歷史可追至1885年，奧地利Theodor Billroth 首次實(shí)施此術(shù)式治療胃癌，以后改良為畢式。1950年該術(shù)式演變?yōu)?/p>

11、一種減肥手術(shù)，通過縮小為容積，減少腸道吸收面積，用于治療重度肥胖患者。胃旁路術(shù)治療糖尿病手術(shù)示意圖胃旁路術(shù)治療糖尿病手術(shù)示意圖1 Roux-en-Y胃腸短路手術(shù)胃腸短路手術(shù)(GBP)手術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)并發(fā)癥：死亡率死亡率約為約為0.5%0.5%，吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的發(fā)生率約為吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等的發(fā)生率約為5%5%。腹腔鏡手術(shù)的切口感染發(fā)生率低，恢復(fù)快、住院時(shí)間短。腹腔鏡手術(shù)的切口感染發(fā)生率低，恢復(fù)快、住院時(shí)間短。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能有遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能有傾倒綜合征傾倒綜合征、吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合、吻合口狹窄、邊緣性潰瘍、閉合線開裂以及內(nèi)疝。線開裂以及內(nèi)疝。復(fù)原和再手

12、術(shù)：胃短路術(shù)是可逆的。但患者遠(yuǎn)期不可避免地再度復(fù)原和再手術(shù)：胃短路術(shù)是可逆的。但患者遠(yuǎn)期不可避免地再度增重。術(shù)后體重控制效果不佳者，可以再手術(shù)延長增重。術(shù)后體重控制效果不佳者，可以再手術(shù)延長RouxRoux腸袢。腸袢。因國人胃部疾病發(fā)生率較高，此手術(shù)以后曠置的胃大囊發(fā)生病變因國人胃部疾病發(fā)生率較高，此手術(shù)以后曠置的胃大囊發(fā)生病變的機(jī)會(huì)也將增加；胃大囊的檢查受限，如胃鏡無法進(jìn)入等，應(yīng)慎的機(jī)會(huì)也將增加；胃大囊的檢查受限，如胃鏡無法進(jìn)入等，應(yīng)慎重采用。重采用。由于該術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后需由于該術(shù)式操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后需要相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)的監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充，以

13、及上述術(shù)后胃部檢查上的困難要相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)的監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充，以及上述術(shù)后胃部檢查上的困難等多種因素，等多種因素，目前通?？梢赃x擇效果相當(dāng)，但風(fēng)險(xiǎn)更小的目前通?？梢赃x擇效果相當(dāng)，但風(fēng)險(xiǎn)更小的迷你胃腸短路術(shù)迷你胃腸短路術(shù)。2迷你胃腸短路術(shù)迷你胃腸短路術(shù) 手術(shù)方法手術(shù)方法：從胃小彎處最低點(diǎn)，用自動(dòng)切割閉合器沿著胃：從胃小彎處最低點(diǎn)，用自動(dòng)切割閉合器沿著胃小彎將胃壁裁成一個(gè)長條型的管狀胃，一直分離到食管胃交小彎將胃壁裁成一個(gè)長條型的管狀胃，一直分離到食管胃交接處的左側(cè)。管狀胃的寬度約等同于食管的寬度，可用術(shù)中接處的左側(cè)。管狀胃的寬度約等同于食管的寬度，可用術(shù)中胃鏡協(xié)助進(jìn)行。選取胃鏡協(xié)助進(jìn)行。選取Treitz

14、韌帶下韌帶下200cm處的小腸，用直線處的小腸，用直線切割閉合器與殘胃做端對(duì)側(cè)的胃腸吻合，缺口處再以手工縫切割閉合器與殘胃做端對(duì)側(cè)的胃腸吻合，缺口處再以手工縫合關(guān)閉。合關(guān)閉。 短路長度的選擇：統(tǒng)一短路短路長度的選擇：統(tǒng)一短路200cm的小腸，但因患者的的小腸，但因患者的體重分布范圍極大，統(tǒng)一長度并不合理，體重分布范圍極大，統(tǒng)一長度并不合理，因此可以根據(jù)因此可以根據(jù)BMI調(diào)整短路長度。以調(diào)整短路長度。以BMI為為40kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)，每增加或減少一個(gè)，每增加或減少一個(gè)BMI，則增加或減少短路長度，則增加或減少短路長度10cm。如此手術(shù)后對(duì)于患者的體重影響不同，但對(duì)糖尿病的治療效如此手術(shù)后對(duì)

15、于患者的體重影響不同，但對(duì)糖尿病的治療效果基本相同。果基本相同。在臨床應(yīng)用中，對(duì)于以糖尿病為主但沒有明顯肥胖癥的患者在臨床應(yīng)用中，對(duì)于以糖尿病為主但沒有明顯肥胖癥的患者，一般選擇的短路長度在，一般選擇的短路長度在80cm120cm之間。之間。 2迷你胃腸短路術(shù)迷你胃腸短路術(shù) 減重效果減重效果：手術(shù)后：手術(shù)后6個(gè)月體重下降很快，個(gè)月體重下降很快，1年后趨于平緩，平均手術(shù)后年后趨于平緩，平均手術(shù)后1年可年可以減去以減去40kg體重，或是多余體重的體重，或是多余體重的70%，或是體重的，或是體重的30%40% 糖尿病治療效果糖尿病治療效果：2型糖尿病的治療有效率平均可達(dá)型糖尿病的治療有效率平均可達(dá)8

16、5%。一般手術(shù)后，治。一般手術(shù)后，治療效果可立即出現(xiàn)。術(shù)后的糖代謝改善效果可長期維持。療效果可立即出現(xiàn)。術(shù)后的糖代謝改善效果可長期維持。并發(fā)癥并發(fā)癥：術(shù)后最常見的并發(fā)癥為吻合口漏，發(fā)生率約：術(shù)后最常見的并發(fā)癥為吻合口漏，發(fā)生率約1%2%，其次為術(shù)，其次為術(shù)后出血。長期并發(fā)癥最常見的是邊緣性潰瘍，發(fā)生率大約在后出血。長期并發(fā)癥最常見的是邊緣性潰瘍，發(fā)生率大約在5%7%。傾。傾倒綜合癥偶爾遇到。倒綜合癥偶爾遇到。 復(fù)原和再手術(shù)：對(duì)于合并有肥胖癥的復(fù)原和再手術(shù)：對(duì)于合并有肥胖癥的2型糖尿病患者，如果體重減輕效果不型糖尿病患者，如果體重減輕效果不佳，可適當(dāng)延長小腸短路的長度。佳，可適當(dāng)延長小腸短路的長

17、度。迷你胃腸短路手術(shù)是一個(gè)較新的短路手術(shù)，手術(shù)難度較迷你胃腸短路手術(shù)是一個(gè)較新的短路手術(shù)，手術(shù)難度較Roux-en-Y胃腸短路胃腸短路術(shù)更為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也進(jìn)一步降低，但對(duì)于術(shù)更為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也進(jìn)一步降低，但對(duì)于2型糖型糖尿病的治療效果卻與之相當(dāng)。在臨床手術(shù)治療中，應(yīng)盡量考慮。尿病的治療效果卻與之相當(dāng)。在臨床手術(shù)治療中，應(yīng)盡量考慮。3膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD & BPD-DS） 手術(shù)技巧：兩種手術(shù)都要保留約手術(shù)技巧：兩種手術(shù)都要保留約100ml150ml容量的胃囊；腸袢和膽胰袢匯合形成的容量的胃囊；腸袢和膽胰

18、袢匯合形成的共同通道在回盲瓣近側(cè)共同通道在回盲瓣近側(cè)50cm150cm。膽胰曠。膽胰曠置術(shù)需要做一個(gè)水平的胃切除和結(jié)腸后的胃空置術(shù)需要做一個(gè)水平的胃切除和結(jié)腸后的胃空腸吻合。長的腸吻合。長的Roux臂與從近端封閉的十二指腸臂與從近端封閉的十二指腸開始的膽胰臂吻合。對(duì)于十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，需開始的膽胰臂吻合。對(duì)于十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)，需要做一個(gè)保留幽門的胃垂直袖套樣切除，與胃要做一個(gè)保留幽門的胃垂直袖套樣切除，與胃相連的近側(cè)十二指腸套在結(jié)腸后與小腸的遠(yuǎn)端相連的近側(cè)十二指腸套在結(jié)腸后與小腸的遠(yuǎn)端吻合。吻合。 3膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) 糖尿病治療效果糖尿病治療效果：T2DM緩解率

19、可高達(dá)緩解率可高達(dá)95100。并可長期穩(wěn)定。并可長期穩(wěn)定維持。維持。 減重效果：減重效果：可減重超重部分的可減重超重部分的70%，減少術(shù)前，減少術(shù)前BMI的的35%。減重。減重效果可以長期維持，且達(dá)到最低值后不會(huì)出現(xiàn)體重反彈。效果可以長期維持，且達(dá)到最低值后不會(huì)出現(xiàn)體重反彈。 并發(fā)癥并發(fā)癥：圍手術(shù)死亡率約為：圍手術(shù)死亡率約為1%，并發(fā)癥發(fā)生率約為，并發(fā)癥發(fā)生率約為5%。遠(yuǎn)期并。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能有腹瀉，維生素、礦物質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，特別是蛋發(fā)癥可能有腹瀉，維生素、礦物質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，特別是蛋白質(zhì)的缺乏。每日需要補(bǔ)充白質(zhì)的缺乏。每日需要補(bǔ)充75g80g的蛋白質(zhì)，以及的蛋白質(zhì)，以及Vit B、鈣

20、和、鈣和鐵。膽胰曠置術(shù)的患者可能還會(huì)產(chǎn)生鐵。膽胰曠置術(shù)的患者可能還會(huì)產(chǎn)生傾倒綜合征傾倒綜合征。 復(fù)原和再手術(shù)：腸道的原有的連續(xù)性可以復(fù)原，但胃大部切除是復(fù)原和再手術(shù)：腸道的原有的連續(xù)性可以復(fù)原，但胃大部切除是無法還原的。對(duì)于合并有肥胖且減重效果不佳的患者，可以進(jìn)一無法還原的。對(duì)于合并有肥胖且減重效果不佳的患者，可以進(jìn)一步縮短腸道的共同通道。步縮短腸道的共同通道。該兩種術(shù)式雖然效果極好，但手術(shù)操作極復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率該兩種術(shù)式雖然效果極好，但手術(shù)操作極復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率均較其它術(shù)式高，加之對(duì)營養(yǎng)代謝紊亂要定時(shí)嚴(yán)格監(jiān)控，及時(shí)正均較其它術(shù)式高，加之對(duì)營養(yǎng)代謝紊亂要定時(shí)嚴(yán)格監(jiān)控，及時(shí)正確途徑補(bǔ)充，

21、對(duì)國人暫不推薦推廣。確途徑補(bǔ)充，對(duì)國人暫不推薦推廣。 4袖狀胃切除術(shù)袖狀胃切除術(shù)手術(shù)技巧：沿胃小彎的走行方向保留手術(shù)技巧：沿胃小彎的走行方向保留4cm8cm幽門以上胃竇，切除胃的幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈大部，使殘留的胃呈“香蕉狀香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在約胃鏡直徑的通道，容積在100ml左右。左右。糖尿病治療效果：糖尿病治療效果：袖狀胃切除術(shù)對(duì)袖狀胃切除術(shù)對(duì)2型糖尿病有良好的治療效果，治愈率型糖尿病有良好的治療效果，治愈率可達(dá)可達(dá)65左右。左右。 減重效果：減重效果：經(jīng)過經(jīng)過6至至12個(gè)月可望減重超重部分的個(gè)月可望減重超重部分的30%60%。 并發(fā)癥：不改變胃腸道的生理狀

22、態(tài)，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。胃的切除并發(fā)癥：不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成，需要預(yù)防的并發(fā)癥為切緣的出血、滲漏及狹窄等。使用切割吻合器完成，需要預(yù)防的并發(fā)癥為切緣的出血、滲漏及狹窄等。 復(fù)原和再手術(shù)：切除的胃無法復(fù)原。復(fù)原和再手術(shù)：切除的胃無法復(fù)原。 對(duì)于合并極重度肥胖的對(duì)于合并極重度肥胖的2型糖尿病患者，以及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的高型糖尿病患者，以及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的高?；颊?，可以先行此手術(shù)，以采用相對(duì)安全的手段較早地消除相關(guān)高危因?；颊?，可以先行此手術(shù)，以采用相對(duì)安全的手段較早地消除相關(guān)高危因素。此后根據(jù)病人術(shù)后的情況以及實(shí)際治療的效果決定是否需要二

23、期手術(shù)素。此后根據(jù)病人術(shù)后的情況以及實(shí)際治療的效果決定是否需要二期手術(shù)。二期手術(shù)通常在一期手術(shù)后。二期手術(shù)通常在一期手術(shù)后6至至18個(gè)月進(jìn)行。個(gè)月進(jìn)行。4袖狀胃切除術(shù)袖狀胃切除術(shù)方法：順著胃大彎的走行方向保留2-6cm幽門以上胃竇，沿胃長軸切除胃的大部，切除全部胃底，使殘留的胃呈“香蕉狀”，容積在60-80ml左右原理：減少胃容量，降低刺激產(chǎn)生饑餓感的激素分泌不改變胃腸道的生理狀態(tài)，優(yōu)點(diǎn)：不干擾食物的正常消化、吸收過程袖狀胃切除術(shù)對(duì)2型糖尿病有良好的治療效果，評(píng)價(jià)：是目前歐洲杯廣泛采用的減重與糖尿病手術(shù)5可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) 手術(shù)技巧手術(shù)技巧：胃小囊要限制在大約：胃小囊要限制在大約15

24、ml，而且，而且主要位于胃前壁。胃前壁縫合固定胃綁帶時(shí)要牢主要位于胃前壁。胃前壁縫合固定胃綁帶時(shí)要牢固，將綁帶的前側(cè)段完全包埋，且包埋不可太緊固，將綁帶的前側(cè)段完全包埋，且包埋不可太緊。連接注水泵后要將其牢固固定在腹直肌前鞘上。連接注水泵后要將其牢固固定在腹直肌前鞘上。經(jīng)過注水泵來調(diào)節(jié)是這一手術(shù)治療中的關(guān)鍵一。經(jīng)過注水泵來調(diào)節(jié)是這一手術(shù)治療中的關(guān)鍵一環(huán)，決定著治療的效果。環(huán)，決定著治療的效果。 5可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) 糖尿病治療效果糖尿病治療效果：2型糖尿病的緩解率可達(dá)型糖尿病的緩解率可達(dá)6065。 減重效果減重效果：腹腔鏡手術(shù)后：腹腔鏡手術(shù)后2年大約可以減重超重部分的年大約可以減重超

25、重部分的50%，減少術(shù)前，減少術(shù)前BMI的的25%。術(shù)后需要定期隨訪，調(diào)節(jié)注水泵。術(shù)后需要定期隨訪，調(diào)節(jié)注水泵。 并發(fā)癥：并發(fā)癥：發(fā)生率約為發(fā)生率約為5%，圍手術(shù)期死亡率約，圍手術(shù)期死亡率約0.1%。有一些特殊的并發(fā)癥，包。有一些特殊的并發(fā)癥，包括括胃下垂胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴(kuò)張、出口梗阻、食管和胃小囊的擴(kuò)張、綁帶對(duì)胃壁的侵蝕甚至胃壁綁帶對(duì)胃壁的侵蝕甚至胃壁壞壞死，以及一些有關(guān)注水泵的問題如注水泵失靈和植入物感染。死，以及一些有關(guān)注水泵的問題如注水泵失靈和植入物感染。 復(fù)原和再手術(shù)：是所有減重手術(shù)中創(chuàng)傷最小的手術(shù)。不損傷胃腸道的完整性復(fù)原和再手術(shù)：是所有減重手術(shù)中創(chuàng)傷最小的手術(shù)。不

26、損傷胃腸道的完整性，而且不改變胃腸道固有的生理狀態(tài)。完全可逆。對(duì)于手術(shù)后效果不佳的病，而且不改變胃腸道固有的生理狀態(tài)。完全可逆。對(duì)于手術(shù)后效果不佳的病例，可改做任何其它形式的減重手術(shù)。例，可改做任何其它形式的減重手術(shù)。 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，及其可恢復(fù)性，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，及其可恢復(fù)性，對(duì)合并有肥胖癥的輕度對(duì)合并有肥胖癥的輕度DM或或是糖耐量減退的病人推薦采用此術(shù)式，尤其是對(duì)年輕患者更為合適，是糖耐量減退的病人推薦采用此術(shù)式，尤其是對(duì)年輕患者更為合適，在其生在其生長發(fā)育和特定生理改變（如妊娠）時(shí)，可以進(jìn)行安全有效的調(diào)節(jié)。長發(fā)育和特定生理改變（如妊娠）時(shí)，可以進(jìn)行安全有效的調(diào)節(jié)。

27、 各種手術(shù)方式的治療糖尿病效果評(píng)價(jià)各種手術(shù)方式的治療糖尿病效果評(píng)價(jià) Roux-en-Y胃腸旁路手術(shù) ：85 迷你胃腸短路術(shù) ：85% 膽胰曠置術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù) ：95100 袖狀胃切除術(shù) ：65 可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù) ：65 有效性及安全性已得到肯定：病例數(shù)少 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)同樣得到證實(shí)GBPGBP對(duì)對(duì)非肥胖糖尿病非肥胖糖尿病患者的作用患者的作用20082008，3939例例T2DMT2DM，BMI35kg/mBMI35kg/m2 2 ，隨訪，隨訪7 7個(gè)月，個(gè)月，86.9%86.9%治愈，治愈，13.1%13.1%明顯改善，有效率明顯改善，有效率100%100%，所有患者均不再需要胰島，所有患者均不再

28、需要胰島素治療，同時(shí)血脂和血壓得到了有效控制。素治療，同時(shí)血脂和血壓得到了有效控制。 2009， 6969例例T2DMT2DM ,BMI,BMI為為212129kg/m29kg/m2 2， 隨訪隨訪21.721.7個(gè)月，個(gè)月，95.7%95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%91.3%患者高血壓得患者高血壓得到控制，到控制，87.5%87.5%患者微蛋白尿消失?；颊呶⒌鞍啄蛳?。手術(shù)療效判斷手術(shù)療效判斷 （1）無論術(shù)前采用飲食控制、口服藥物治療或是胰島素治療的）無論術(shù)前采用飲食控制、口服藥物治療或是胰島素治療的患者，術(shù)后不再需要上述任何的干預(yù)措施，亦可長期保持隨

29、機(jī)血患者，術(shù)后不再需要上述任何的干預(yù)措施，亦可長期保持隨機(jī)血糖糖11.1mmol/L、空腹血糖、空腹血糖7.0mmol/L 、OGTT試驗(yàn)試驗(yàn)2小時(shí)血糖小時(shí)血糖11.1mmol/L、A1C6.5%者，可判定為治愈。者，可判定為治愈。（2）術(shù)前需使用胰島素方能控制血糖，而術(shù)后僅需口服藥物或）術(shù)前需使用胰島素方能控制血糖，而術(shù)后僅需口服藥物或飲食調(diào)整即可控制血糖至正常者，可判定為糖尿病緩解。飲食調(diào)整即可控制血糖至正常者，可判定為糖尿病緩解。（3）術(shù)前需要口服降糖藥物方能控制血糖，而術(shù)后僅需飲食調(diào)）術(shù)前需要口服降糖藥物方能控制血糖，而術(shù)后僅需飲食調(diào)整即可控制血糖至正常者，可判定為糖尿病緩解。整即可控

30、制血糖至正常者，可判定為糖尿病緩解。（4）術(shù)前有明顯的）術(shù)前有明顯的2型糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，如糖尿病腎病、糖型糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。術(shù)后這些糖尿病并發(fā)癥消失或緩解者，判定尿病視網(wǎng)膜病變等。術(shù)后這些糖尿病并發(fā)癥消失或緩解者，判定為治療有效。為治療有效。（5）術(shù)前除）術(shù)前除2型糖尿病外，有代謝紊亂綜合癥的其它表現(xiàn)出現(xiàn)，型糖尿病外，有代謝紊亂綜合癥的其它表現(xiàn)出現(xiàn)，如肥胖、高血脂、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合癥等。術(shù)后這些代如肥胖、高血脂、高血壓、呼吸睡眠暫停綜合癥等。術(shù)后這些代謝紊亂綜合癥消失或緩解，亦判定為治療有效。謝紊亂綜合癥消失或緩解，亦判定為治療有效。中國肥胖和中

31、國肥胖和2型糖尿病外科治療指南型糖尿病外科治療指南(2014)手術(shù)治療手術(shù)治療T2DM臨床結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)臨床結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（1）無效：血糖、糖化血紅蛋白（）無效：血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）與術(shù)前相比無明顯改）與術(shù)前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少。善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少。（2）明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后）明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c7.5%。（3）部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；）部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%HbA1c7.0%；空腹血糖（；空腹血糖（F

32、PG）5.66.9mmol/L，且餐后，且餐后2h血糖血糖7.811.0mmol/L；須保持；須保持1年以上。年以上。（4）完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)）完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；即可控制血糖；HbA1c6.5%；FPG5.6mmol/L，且餐后，且餐后2h血糖血糖7.8mmol/L；須保持；須保持1年以上。年以上。（5）長期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持）長期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持5年以上年以上結(jié)論結(jié)論 胃旁路術(shù)等手術(shù)可改善胃旁路術(shù)等手術(shù)可改善2 2型糖尿病患者的糖代謝和脂型糖尿病患者的糖代謝和脂質(zhì)代謝質(zhì)代謝 20082008年

33、年3 3月新西蘭惠靈頓月新西蘭惠靈頓-國際糖尿病聯(lián)盟國際糖尿病聯(lián)盟 20082008年年1010月意大利羅馬歐洲糖尿病會(huì)議月意大利羅馬歐洲糖尿病會(huì)議 “糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病”手術(shù)對(duì)手術(shù)對(duì)2 2型糖尿病的治療作用型糖尿病的治療作用1手術(shù)對(duì)手術(shù)對(duì)2型糖尿病治療作用機(jī)理型糖尿病治療作用機(jī)理2中國糖尿病外科治療指南中國糖尿病外科治療指南3 進(jìn)展與總結(jié)進(jìn)展與總結(jié)41、體重減輕、體重減輕起初普遍認(rèn)為體重減輕是術(shù)后改善糖尿病的最重要的機(jī)制。起初普遍認(rèn)為體重減輕是術(shù)后改善糖尿病的最重要的機(jī)制。Dixon等發(fā)現(xiàn)胃束帶手術(shù)（等發(fā)現(xiàn)胃束帶手術(shù)（gastric bandin

34、g，GB）后糖尿病的）后糖尿病的緩解程度與體重減輕的程度相一致，即體重減輕得越多緩解程度與體重減輕的程度相一致，即體重減輕得越多T2DM緩解越顯著。因此認(rèn)為在單純的限制性手術(shù)中，體重緩解越顯著。因此認(rèn)為在單純的限制性手術(shù)中，體重的減輕在改善血糖代謝方面起到了決定性作用。的減輕在改善血糖代謝方面起到了決定性作用。Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RY-GBP）和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（和膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（biliopancreatic diversion，BPD）術(shù)后體重的）術(shù)后體重的減輕似乎并非減輕似乎并非T2DM緩解的主要原因。患有緩解的主要原因?；加蠺2

35、DM或或IGT者在者在術(shù)后術(shù)后6d就可出現(xiàn)就可出現(xiàn)IR的改善的改善，這一效應(yīng)在術(shù)后至少可持續(xù)，這一效應(yīng)在術(shù)后至少可持續(xù)1年年,且和體重的減輕不相關(guān)。且和體重的減輕不相關(guān)。所以，在所以，在RYGBP或或BPD術(shù)后，體重的減輕與糖尿病緩解之間術(shù)后，體重的減輕與糖尿病緩解之間的關(guān)系仍存在巨大爭(zhēng)議。的關(guān)系仍存在巨大爭(zhēng)議。 2、熱量攝入減少、熱量攝入減少熱量攝入減少可能是術(shù)后血糖得到控制的另一機(jī)制，因患熱量攝入減少可能是術(shù)后血糖得到控制的另一機(jī)制，因患者在接受胃縮小成形術(shù)后確實(shí)可改善葡萄糖代謝，但目前者在接受胃縮小成形術(shù)后確實(shí)可改善葡萄糖代謝，但目前尚無證據(jù)表明這一術(shù)式可長期控制病態(tài)肥胖癥患者的血糖尚無

36、證據(jù)表明這一術(shù)式可長期控制病態(tài)肥胖癥患者的血糖水平。水平。Rubino等進(jìn)行的小鼠實(shí)驗(yàn)示那些接受十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手等進(jìn)行的小鼠實(shí)驗(yàn)示那些接受十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（術(shù)（duodenal-jejunal bypass，DJB）且糖尿病得到緩解的）且糖尿病得到緩解的小鼠，術(shù)后進(jìn)食量和體重均與假手術(shù)組小鼠相同。小鼠，術(shù)后進(jìn)食量和體重均與假手術(shù)組小鼠相同。在人類實(shí)驗(yàn)中，僅給予在人類實(shí)驗(yàn)中，僅給予低熱量飲食的患者低熱量飲食的患者其糖尿病并未得其糖尿病并未得到緩解，直到實(shí)施了到緩解，直到實(shí)施了RYGB術(shù)后疾病才得到控制。術(shù)后疾病才得到控制。所以，目前多數(shù)學(xué)者不認(rèn)為熱量攝入減少是術(shù)后糖尿病得所以，目前多數(shù)學(xué)者

37、不認(rèn)為熱量攝入減少是術(shù)后糖尿病得到緩解的主要原因。到緩解的主要原因。3、腸道營養(yǎng)吸收不良、腸道營養(yǎng)吸收不良文獻(xiàn)表明在膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)（文獻(xiàn)表明在膽胰十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)（biliopancreatic di-version with duodenal switch，BPD-DS）術(shù)后營養(yǎng)吸收不）術(shù)后營養(yǎng)吸收不良是改善良是改善T2DM的機(jī)制之一。的機(jī)制之一。這一術(shù)式能有效降低小腸對(duì)脂肪的吸收、減少游離脂肪酸這一術(shù)式能有效降低小腸對(duì)脂肪的吸收、減少游離脂肪酸利用率；并可選擇性地減少骨骼肌細(xì)胞對(duì)脂肪的儲(chǔ)存，而利用率；并可選擇性地減少骨骼肌細(xì)胞對(duì)脂肪的儲(chǔ)存，而增加葡萄糖作為主要能鼉來源的利用率，增加葡萄糖

38、作為主要能鼉來源的利用率，改善胰島素抵抗改善胰島素抵抗。這些改變即使在全身大量多余脂肪仍存在的情況下也能。這些改變即使在全身大量多余脂肪仍存在的情況下也能發(fā)生。發(fā)生。在動(dòng)物模型中，糖尿病小鼠在十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（在動(dòng)物模型中，糖尿病小鼠在十二指腸空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（DJB)后，雖對(duì)碳水化合物和脂質(zhì)的吸收后，雖對(duì)碳水化合物和脂質(zhì)的吸收并未減少并未減少，但卻有，但卻有顯著的糖耐量改善。因此這一機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。顯著的糖耐量改善。因此這一機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。4、胃腸道激素改變、胃腸道激素改變研究證實(shí)，在經(jīng)過研究證實(shí)，在經(jīng)過BPD或或RY-GBP等術(shù)后的患者其血中激素的等術(shù)后的患者其血中激素的變化要遠(yuǎn)大于那些僅

39、經(jīng)垂直束帶式胃成形術(shù)（變化要遠(yuǎn)大于那些僅經(jīng)垂直束帶式胃成形術(shù)（vertical banded gastroplasty，VBG）或可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（）或可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）等限制性手術(shù)的患者。）等限制性手術(shù)的患者。1、腸促胰島素（、腸促胰島素（incretin） GLP-1：胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后：胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)后INS的分泌增加和的分泌增加和GLP-1水平升高相關(guān)水平升高相關(guān) GIP：手術(shù)切除了能分泌：手術(shù)切除了能分泌GIP的小腸的小腸K細(xì)胞細(xì)胞 2、瘦素（、瘦素（leptin）胃腸道轉(zhuǎn)流術(shù)后胃腸道轉(zhuǎn)流術(shù)后T2DM血瘦素水平明顯下降血瘦素水平明顯

40、下降 3、脂聯(lián)素（、脂聯(lián)素（ adiponectin）RYGB、CB和和BPD術(shù)后脂聯(lián)素水平會(huì)術(shù)后脂聯(lián)素水平會(huì)增高增高 4、饑餓素（、饑餓素（ghrelin） 分泌減少分泌減少5 、YY肽（肽（peptide YY，PYY） 分泌增加，降低食欲分泌增加，降低食欲6、抵抗素（、抵抗素（resistant） 下降，下降，IR改善改善5、胃腸道解剖重塑后的作用、胃腸道解剖重塑后的作用 在胃轉(zhuǎn)流術(shù)后，食物通過途徑：食管一縮小后在胃轉(zhuǎn)流術(shù)后，食物通過途徑：食管一縮小后的胃腔一空腸。的胃腔一空腸。 這一解剖學(xué)上的改變導(dǎo)致這一解剖學(xué)上的改變導(dǎo)致2種結(jié)果：種結(jié)果： 食物在消化過程中不經(jīng)過十二指腸相近端和空食物

41、在消化過程中不經(jīng)過十二指腸相近端和空腸；腸； 攝取的食物會(huì)更快地到達(dá)遠(yuǎn)端小腸。攝取的食物會(huì)更快地到達(dá)遠(yuǎn)端小腸。 2種假說，為前腸假說和后腸假說。種假說，為前腸假說和后腸假說。 5.1前腸假說（前腸假說（foregut hypothesis）假說認(rèn)為胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量假說認(rèn)為胃遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量“K”細(xì)胞細(xì)胞,未消化或者部分消化的食物通過上述消化道時(shí)刺激未消化或者部分消化的食物通過上述消化道時(shí)刺激K細(xì)胞細(xì)胞,使其釋放使其釋放GIP增多增多,從而造成胰島素抵抗從而造成胰島素抵抗,引起血糖水平增高引起血糖水平增高,造成造成T2DM。轉(zhuǎn)流術(shù)后轉(zhuǎn)

42、流術(shù)后,此病因削弱或消失此病因削弱或消失,從而減少了從而減少了K細(xì)胞釋放細(xì)胞釋放GIP,從而解除了從而解除了胰島素的抵抗，從而降低血糖。胰島素的抵抗，從而降低血糖。十二指腸、空腸在食物刺激下還產(chǎn)生腫瘤壞死因子（十二指腸、空腸在食物刺激下還產(chǎn)生腫瘤壞死因子（ TNF）、）、IL-1、IL-6和瘦素等，這些促炎因子可引起下丘腦和瘦素等，這些促炎因子可引起下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸產(chǎn)生腎上腺軸產(chǎn)生ACTH，上調(diào)皮質(zhì)激素水平，升高血糖。，上調(diào)皮質(zhì)激素水平，升高血糖。胃腸道轉(zhuǎn)流術(shù)后，由于食物不經(jīng)過十二指腸及上段空腸，解除上述胃腸道轉(zhuǎn)流術(shù)后，由于食物不經(jīng)過十二指腸及上段空腸，解除上述刺激因素，從而降低血糖

43、。刺激因素，從而降低血糖。GIP的主要作用的主要作用GIPGIP主要由十二指腸主要由十二指腸近端腸道近端腸道(空腸空腸)的的K K細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌: :* 刺激葡萄糖依賴的胰島素分泌刺激葡萄糖依賴的胰島素分泌 * 對(duì)胃排空作用輕微，對(duì)飽足感和體重?zé)o影響對(duì)胃排空作用輕微，對(duì)飽足感和體重?zé)o影響 * 潛在提高離體胰島潛在提高離體胰島細(xì)胞的增生和存活細(xì)胞的增生和存活 * 刺激胰高血糖素分泌刺激胰高血糖素分泌 （GBPGBP術(shù)后術(shù)后GIPGIP水平的下降只發(fā)生在水平的下降只發(fā)生在2 2型糖尿病人而型糖尿病人而 對(duì)非糖尿病病人無影響對(duì)非糖尿病病人無影響 ）5.2后腸學(xué)說（后腸學(xué)說（hindgut hypo

44、thesis） 后腸學(xué)說認(rèn)為，對(duì)糖尿病造成顯著改善的原后腸學(xué)說認(rèn)為，對(duì)糖尿病造成顯著改善的原因是由于未經(jīng)完全消化的食物過快地流經(jīng)中段空因是由于未經(jīng)完全消化的食物過快地流經(jīng)中段空腸或末端回腸。刺激腸或末端回腸。刺激L細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌GLP-1，GLP-1分分泌增多有利于抑制食欲，促進(jìn)胰島素分泌，減少泌增多有利于抑制食欲，促進(jìn)胰島素分泌，減少B細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)B細(xì)胞增殖等作用而降低血糖細(xì)胞增殖等作用而降低血糖 GLP-1GLP-1主要由小腸特別是回腸的主要由小腸特別是回腸的L L細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌: : GBPGBP術(shù)后術(shù)后GLP-1GLP-1水平持續(xù)升高水平持續(xù)升高, ,可達(dá)可達(dá)1 1

45、年甚至年甚至2020年年 GBPGBP術(shù)后術(shù)后GLP-1GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術(shù)后水平持續(xù)升高并不依賴于手術(shù)后體重減輕體重減輕 GLP-1GLP-1的主要作用的主要作用 a.a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用 b.b.可使胰島可使胰島細(xì)胞內(nèi)胰島素基因表達(dá)增加從而加細(xì)胞內(nèi)胰島素基因表達(dá)增加從而加 速胰島素速胰島素( (原原) )的合成的合成 c. c. 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 d. d. 增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性 e. e. 抑制抑制細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 f. f. 促進(jìn)促進(jìn)B B細(xì)胞和胰島再生細(xì)胞和胰島

46、再生 g.g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲 6、細(xì)胞再生和新生細(xì)胞再生和新生 胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胰腺胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胰腺PDX-1 PDX-1 表達(dá)；表達(dá)； 胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠細(xì)胞再生和新生細(xì)胞再生和新生； 細(xì)胞再生和新生可能是胃旁路手術(shù)對(duì)糖尿病治細(xì)胞再生和新生可能是胃旁路手術(shù)對(duì)糖尿病治療作用的機(jī)制之一。療作用的機(jī)制之一。手術(shù)治療糖尿病的可能機(jī)制手術(shù)治療糖尿病的可能機(jī)制 1、體重減輕、體重減輕 2、熱量攝入減少、熱量攝入減少3、腸道營養(yǎng)吸收不良、腸道營養(yǎng)吸收不良4、腸道激素的變化有關(guān)腸道激素的變化有關(guān) 5 5、胰島

47、、胰島細(xì)胞再生和新生有關(guān)細(xì)胞再生和新生有關(guān)手術(shù)對(duì)手術(shù)對(duì)2 2型糖尿病的治療作用型糖尿病的治療作用1手術(shù)對(duì)手術(shù)對(duì)2型糖尿病治療作用機(jī)理型糖尿病治療作用機(jī)理2中國糖尿病外科治療指南中國糖尿病外科治療指南3進(jìn)展與總結(jié)進(jìn)展與總結(jié)4一、哪些患者可接受糖尿病手術(shù)一、哪些患者可接受糖尿病手術(shù) 患者及其家屬接受手術(shù)患者及其家屬接受手術(shù) 2型糖尿病程型糖尿病程15年，且胰島仍存有一定的胰島素年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清分泌功能，空腹血清C肽水平肽水平正常值下限的正常值下限的1/2 BMI27.5kg/m 男性腰圍男性腰圍90cm、女性腰圍、女性腰圍85cm時(shí)，可酌情提高時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等

48、級(jí)手術(shù)推薦等級(jí) 建議年齡建議年齡16-65歲歲 BMI在在25.0-27.4kg/m之間的患者需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)之間的患者需謹(jǐn)慎考慮手術(shù) 另外：還需考慮患者代謝綜合征組份或存在合并另外：還需考慮患者代謝綜合征組份或存在合并癥的情況！癥的情況！歐美代謝手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)歐美代謝手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng) BMI40kg/m2(度肥胖度肥胖)而未合并其他疾病的患而未合并其他疾病的患者者(積極推薦積極推薦) BMI35kg/m2(度肥胖度肥胖)合并合并2型糖尿病、高血壓型糖尿病、高血壓、高血脂等代謝紊亂的患者進(jìn)行減重手術(shù)。、高血脂等代謝紊亂的患者進(jìn)行減重手術(shù)。 BMI35 kg/m的有或無合并癥的的有或無合

49、并癥的T2 DM亞裔人亞裔人群中、可考慮行減重群中、可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)胃腸代謝手術(shù) 2. BMI 30一一35 kg/m且有且有T2 DM的亞裔人群中，的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重/胃腸代謝手術(shù)胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一應(yīng)是治療選擇之一 3. BMI 28. 0一一29. 9 kg/m的亞裔人群中，如果其合的亞裔人群中，如果其合并并T2 DM，并有向心性肥胖，并有向心性肥胖(女性腰圍女性腰圍85 c,m,男男性性90 cm)且至少額外的符合且至少額外的符合

50、2條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn):高甘油二醋、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血高甘油二醋、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓。對(duì)上述患者行減重壓。對(duì)上述患者行減重/胃腸代謝手術(shù)胃腸代謝手術(shù)也可考慮為治療選擇之一。中國代謝手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)中國代謝手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng) 4.4.對(duì)于對(duì)于BMI 40 kg/mBMI 40 kg/m或或35 kg/m35 kg/m伴有嚴(yán)重合并伴有嚴(yán)重合并癥癥; ;且年齡且年齡1515歲、骨骼發(fā)育成熟，按歲、骨骼發(fā)育成熟，按TannerTanner發(fā)育發(fā)育分級(jí)處于分級(jí)處于4 4或或5 5級(jí)的青少年，在患者知情同意情況級(jí)的青少年，在患者知情同意情況下，下，LAGBLAG

51、B或或RYGBRYGB也可考慮為治療選擇之一也可考慮為治療選擇之一 5.5.對(duì)于對(duì)于BMI 25. 0BMI 25. 0一一27. 9 kg/m27. 9 kg/m的的T2DMT2DM患者患者. .應(yīng)在應(yīng)在患者知情同意情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案患者知情同意情況下進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作進(jìn)行。但是這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。不應(yīng)廣泛推廣。 6.6.年齡年齡 60 60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的較低的T2 DMT

52、2 DM患者患者: : 二、哪些患者不適合進(jìn)行減重與糖尿病手術(shù)？二、哪些患者不適合進(jìn)行減重與糖尿病手術(shù)？明確診斷為非肥胖型明確診斷為非肥胖型1型糖尿病的患者型糖尿病的患者胰島胰島細(xì)胞功能已基本喪失，血清細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低下或糖負(fù)荷下肽水平低下或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平的肽釋放曲線低平的T2DM患者患者BMI25kg/m的患者目前不推薦手術(shù)的患者目前不推薦手術(shù)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者智力障礙或者智力不成熟，行

53、為不能自控的患者對(duì)手術(shù)期望值不符合實(shí)際的患者對(duì)手術(shù)期望值不符合實(shí)際的患者不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差的患者不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差的患者全身狀況差，難以忍受全身麻醉或者手術(shù)的患者全身狀況差，難以忍受全身麻醉或者手術(shù)的患者三、糖尿病手術(shù)是否存在風(fēng)險(xiǎn)？三、糖尿病手術(shù)是否存在風(fēng)險(xiǎn)？ 現(xiàn)代外科技術(shù)已能將并發(fā)癥降到最低。減重與糖現(xiàn)代外科技術(shù)已能將并發(fā)癥降到最低。減重與糖尿病手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)沒有想象中那么高，手術(shù)死亡率尿病手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)沒有想象中那么高，手術(shù)死亡率被證實(shí)低于其他常見的手術(shù)，如膽囊切除術(shù)等。被證實(shí)低于其他常

54、見的手術(shù)，如膽囊切除術(shù)等。 在肥胖人群中，未實(shí)施手術(shù)的患者相比實(shí)施減重在肥胖人群中，未實(shí)施手術(shù)的患者相比實(shí)施減重手術(shù)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加手術(shù)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8倍；倍； 接受減重與糖尿病手術(shù)患者較不接受手術(shù)者，相接受減重與糖尿病手術(shù)患者較不接受手術(shù)者，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低89%。四、手術(shù)并發(fā)癥四、手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)切口延期愈合手術(shù)切口延期愈合 傾倒綜合癥傾倒綜合癥 胃癱胃癱 吻合口漏吻合口漏 出血出血 感染感染 腸粘連腸粘連 死亡死亡五、風(fēng)險(xiǎn)與收益五、風(fēng)險(xiǎn)與收益 2 2 型糖尿病發(fā)病后型糖尿病發(fā)病后1010年內(nèi)，有年內(nèi)，有30%30%40%40%的患者至的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥

55、；少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥； 手術(shù)可治療或可改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。手術(shù)可治療或可改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。 Morino Morino 等報(bào)道等報(bào)道1387113871例患者例患者RYGBRYGB后后60d60d內(nèi)的死亡率內(nèi)的死亡率為為0.25%0.25%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為10%10%20%20%，但其，但其中中95%95%可治愈和不留后遺癥?？芍斡筒涣艉筮z癥。 NguyenNguyen等比較等比較1635716357例腹腔鏡例腹腔鏡RYGBRYGB手術(shù)和手術(shù)和60656065例開例開腹腹RYGBRYGB手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%7.4%和和13%13%。 HanHan等報(bào)道等報(bào)道83583