1、各型冠心病的心電圖各型冠心病的心電圖診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血缺乏的開展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型v 一、無病癥型冠心病一、無病癥型冠心病v 二、心絞痛型冠心病二、心絞痛型冠心病v 三、心肌梗死型冠心病三、心肌梗死型冠心病v 四、缺血型心肌病型冠心病四、缺血型心肌病型冠心病v 五、猝死型冠心病五、猝死型冠心病一、急性心肌梗死的心電圖診斷一、急性心肌梗死的心電圖診斷 一特征性改動一特征性改動 二動態(tài)性演化二動態(tài)性演化 三定位和定范圍三定位和定范圍 一特征性改動一特征性改動: 1、缺血性改動：、缺血性改動： 冠狀動脈閉塞后最早出

2、現(xiàn)的改動是缺冠狀動脈閉塞后最早出現(xiàn)的改動是缺血性血性T波改動，最初期，表現(xiàn)為波改動，最初期，表現(xiàn)為T波振幅波振幅增高，雙肢對稱心內(nèi)膜缺血，缺血進增高，雙肢對稱心內(nèi)膜缺血，缺血進一步擴展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚一步擴展至心外膜，使外膜面復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改動出現(xiàn)對稱性于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改動出現(xiàn)對稱性T波倒置。波倒置。 心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血缺乏時首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有肌供血缺乏時首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細胞內(nèi)氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細胞內(nèi)K喪失較多，使心肌復(fù)極時間延伸及復(fù)極順喪失較多，使心肌復(fù)極時

3、間延伸及復(fù)極順序發(fā)生改動。序發(fā)生改動。 2、損傷性改動：、損傷性改動： 隨著缺血時間進一步延伸，缺血程度進一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改動。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與挺拔的T波相連。在急性開展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺血性T波平滑地銜接。普通地說，損傷不會耐久，要么恢復(fù)，要么進一步開展，發(fā)生壞死。 3、壞死性改動： 更進一步的缺血導(dǎo)致細胞變性、壞死。由于壞死的心肌細胞不能恢復(fù)為極化形狀和產(chǎn)生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背叛梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)

4、生病理性Q波或呈QS型。典型急性心肌梗死心電圖診斷的典型急性心肌梗死心電圖診斷的三要素：三要素： 1、病理性Q波壞死改動 1Q波增寬0.04S 2Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡 2、ST段弓背向上抬高 損傷改動 3、 T波倒置缺血改動 二心電圖的動態(tài)演化及分期二心電圖的動態(tài)演化及分期 1、超急性期：、超急性期： 時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時大多在時間：數(shù)分鐘至數(shù)小時大多在3小時內(nèi)小時內(nèi) 心電圖：心電圖：1ST段斜形抬高、段斜形抬高、T波挺拔。波挺拔。 2急性損傷阻滯：急性損傷阻滯：QRS振幅增高振幅增高 及輕度增寬。及輕度增寬。 臨床意義：臨床意義： 此期因圖形不典型，此期因圖形不典型， 容易

5、漏診。容易漏診。 心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療非常重要。療非常重要。 2、急性期：、急性期： 時間：開場于數(shù)小時或數(shù)日，可繼續(xù)數(shù)周 心電圖：ST段弓背抬高與T波構(gòu)成單向曲線、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、 損傷、缺血的心電圖特征在此期 可同時存在。 臨床意義：早期應(yīng)嚴厲臥床，并對患者進展 嚴密察看。3、亞急性期：、亞急性期： 時間：數(shù)周至數(shù)月，普通為6周至6個月。 心電圖：抬高的ST段根本恢復(fù)至等電線， T波由倒置較深逐漸變淺， 病理性 Q波存在。 臨床意義：患者可逐漸開場膂力活動。 4、陳舊性期：、陳舊

6、性期： 時間：46月以后。 心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬?定不變，病理性Q波。如小范圍梗死， 病理性Q波可變小或消逝。 近年來，對急性心肌梗死實施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改動急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演化過程。三心肌梗死的定位診斷三心肌梗死的定位診斷v前間壁：前間壁：V1、V2、V3v前壁：前壁： V3、V4、V5v廣泛前壁：廣泛前壁：V2V5V1V6v高側(cè)壁：高側(cè)壁：、AVLv側(cè)壁：側(cè)壁：V5、V6、V7v下壁：下壁： 、AVFv正后壁：正后壁：V7、V8、V9v右室：右室：V3R、V4R、V5R二、不典型心肌梗死一非一非Q波型心肌梗死：

7、波型心肌梗死： 非透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死 1、普遍導(dǎo)聯(lián)、普遍導(dǎo)聯(lián)ST段較顯著段較顯著的抬高或壓低。的抬高或壓低。2、T波雙向或倒置，雙肢波雙向或倒置，雙肢對稱，有時僅見對稱，有時僅見T波改動，波改動，出現(xiàn)宏大而倒置的出現(xiàn)宏大而倒置的T波波ST波，并有動態(tài)變化。波，并有動態(tài)變化。3、不出現(xiàn)病理性、不出現(xiàn)病理性Q波波4、臨床病癥及酶學(xué)檢查符、臨床病癥及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改動合心肌梗死改動二右室心肌梗死二右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，段抬高，T波倒置并波倒置并出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波。波。2、均合并下壁、后壁心肌、均合并下壁、后壁心肌梗死。梗死。3、臨床可有右

8、心功能不全、臨床可有右心功能不全的體征和血流動力學(xué)妨的體征和血流動力學(xué)妨礙。礙。三心房梗死三心房梗死 留意室肌梗死合并留意室肌梗死合并有以下心電圖改動，可有以下心電圖改動，可思索同時有心房梗死的思索同時有心房梗死的能夠。能夠。1、P-R段移位：升高或壓段移位：升高或壓低。低。2、P波增寬、粗鈍、畸形波增寬、粗鈍、畸形并有動態(tài)變化。并有動態(tài)變化。3、在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情、在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為耐久的況下，出現(xiàn)較為耐久的房性心律失常。房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn)表現(xiàn)四繼續(xù)性四繼續(xù)性ST段抬高的段抬高的心肌梗死心肌梗死 三、心肌梗死的心電圖鑒別診斷三、

9、心肌梗死的心電圖鑒別診斷v 變異型心絞痛變異型心絞痛v 急性心包炎急性心包炎v 早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征v 左束枝阻滯左束枝阻滯v 肺心病肺心病v B型預(yù)激綜合征型預(yù)激綜合征慢性冠狀動脈供血缺乏慢性冠狀動脈供血缺乏 一心電圖復(fù)極變化一心電圖復(fù)極變化 1、缺血性、缺血性T波變化波變化 1T 波形狀改動：雙肢對稱、波形變窄、波形狀改動：雙肢對稱、波形變窄、頂端變頂端變 銳。銳。 2T波振幅的改動：左胸導(dǎo)聯(lián)波振幅的改動：左胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸波振幅逐漸降低降低 進一步一切導(dǎo)聯(lián)進一步一切導(dǎo)聯(lián)T波低平。波低平。 3T波方向的改動：波方向的改動：T波雙向或倒置，甚至波雙向或倒置，甚至呈呈 “冠狀冠狀T。

10、 4缺血性缺血性T波改動常呈定位分布波改動常呈定位分布 5缺血性缺血性T波多有動態(tài)改動波多有動態(tài)改動 2、缺血性、缺血性ST段變化段變化 1ST段平坦延伸：在基線上平直延伸0.12S， 常見于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。 2缺血性ST段降低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)降低 0.05mV (0.5mm)(導(dǎo)聯(lián)除外)。 常見的幾種類型：程度型：R波頂點垂線 與ST段的交角等于90度。下垂型： R波 頂點垂線與ST段的交角90 。近似缺 血型：R波頂點垂線與ST段的交角 90 ， 80 ，而且下移0.075mV3、U波的變化： 在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置4、Q-T間期的變化 ：Q-T間期延伸二心電圖除極

11、變化二心電圖除極變化 1、QRS波群增寬，電壓降低。波群增寬，電壓降低。 2、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、完全性或不完完全性或不完 全性左右束枝阻滯、房內(nèi)全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等。阻滯等。 3、心律失常：各種早搏及心、心律失常：各種早搏及心房顫抖，以室早房顫抖，以室早 最為常見。最為常見。 4、PTF-V1負值增大負值增大心心 絞絞 痛痛急性冠狀動脈供血缺乏急性冠狀動脈供血缺乏v靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也能夠有心肌梗死的改動或非特異性ST段和T波的異常。v心絞痛發(fā)作時心電圖：出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的 v 1、ST段偏移，ST段程度型或下垂型下移0.1mV以

12、v 上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。v 2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)関 直立所謂“假性正?； 3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、Uv 波的變化。v變異型心絞痛：變異型心絞痛：v 特征性表現(xiàn)為病變部位的導(dǎo)聯(lián)特征性表現(xiàn)為病變部位的導(dǎo)聯(lián) ：v1、ST段抬高，并伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的段抬高，并伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段段下移。通常見于下移。通常見于V2V6導(dǎo)聯(lián)，特別是導(dǎo)聯(lián)，特別是V4V6。ST段抬高普通是顯著的，有時段抬高普通是顯著的，有時呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常。段迅速恢復(fù)正常。v2、發(fā)作時、發(fā)作時T波

13、增高，緩解后波增高，緩解后T波倒置。波倒置。v3、一過性心律失常、一過性、一過性心律失常、一過性Q波、一過波、一過性性Q-T、U波的波的v 變化。變化。 典型心絞痛 變異型心絞痛v發(fā)作時ST段降低vT波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置v假設(shè)心電圖不正常，發(fā)作時無“假性改善v發(fā)作時很少出現(xiàn)心律失常v運動實驗可出現(xiàn)陽性改動v以后假設(shè)發(fā)生心肌梗死，部位難以預(yù)料vST段抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低vT波直立高大v發(fā)作時有“假性改善v約半數(shù)發(fā)作時伴有心律失常，以室早及AVB多見v運動實驗很少出現(xiàn)陽性改動v以后假設(shè)發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時ST段抬高的部位診斷慢性冠狀動脈供血缺乏心電圖的輔助實驗一活動平板運動實

14、驗一活動平板運動實驗1、順應(yīng)癥：、順應(yīng)癥：對不典型胸痛或可疑冠心病病人進展對不典型胸痛或可疑冠心病病人進展鑒別診斷；鑒別診斷；評價冠心病病人的心臟負荷才干；評價冠心病病人的心臟負荷才干；評價冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；評價冠心病的藥物或手術(shù)治療效果；進展冠心病易患人群流行病調(diào)查挑選進展冠心病易患人群流行病調(diào)查挑選實驗。實驗。2、忌諱癥：、忌諱癥：1急性心肌梗死急性心肌梗死2不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛3心力衰竭心力衰竭4中、重度瓣膜病或先天性心臟病中、重度瓣膜病或先天性心臟病5嚴重的肺部疾患或高血壓，血壓超越嚴重的肺部疾患或高血壓，血壓超越 160/100mmHg以上者以上者6急性心包炎、心肌炎、

15、嚴重自動脈瓣狹窄急性心包炎、心肌炎、嚴重自動脈瓣狹窄7年老體衰、行動不便、骨骼、關(guān)節(jié)等疾患年老體衰、行動不便、骨骼、關(guān)節(jié)等疾患3、陽性規(guī)范：運動中或運動后出現(xiàn)、陽性規(guī)范：運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下段缺血型下移移0.1mV，繼續(xù)時間，繼續(xù)時間2分鐘分鐘 運動中出現(xiàn)心絞運動中出現(xiàn)心絞痛痛 出現(xiàn)嚴重心律失常出現(xiàn)嚴重心律失常 ST段抬高，很少見段抬高，很少見二動態(tài)心電圖二動態(tài)心電圖1、臨床運用范圍：、臨床運用范圍：心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等病癥性質(zhì)的判別。心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等病癥性質(zhì)的判別。心肌缺血的診斷和評價，尤其是發(fā)現(xiàn)無病癥心肌缺血心肌缺血的診斷和評價，尤其是發(fā)現(xiàn)無病癥心肌缺血的重要手段。的重要手段。心律失常的定性和定量診斷。