1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上一附院 科住院患者病情評估管理制度及流程一、目的保障患者從入院至出院，得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評估，且據(jù)評估結(jié)果作出及時科學(xué)的診療、護理計劃。二、評估范圍凡接診患者均應(yīng)進行病情評估，包括入院時、手術(shù)麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等內(nèi)容。1、門診患者評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴謹將需要住院治療的患者安排在門(急)診觀察。若判定患者需要住院治療其提出拒絕，必須履行知情告知手續(xù)，告知可能面臨的風險，且在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。2、對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)按照南陽醫(yī)專一

2、附院腫瘤科患者風險評估表的內(nèi)容對患者情況進行評估，并做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者委托人。3、首次上級醫(yī)師查房應(yīng)含有對患者進行病情評估的內(nèi)容，且對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。4、手術(shù)患者術(shù)前風險、術(shù)后病情評估。5、住院患者病情發(fā)生變化、告病重、病危以及實施危重癥搶救后。6、應(yīng)用新的診療技術(shù)后診療效果評估。7、住院患者階段小結(jié)時。8、出院前的病情評估。9、急診危重病情判斷和評分。10、?？萍膊〔∏樵u估。三、評估時限要求普通患者病情綜合評估應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，手術(shù)患者術(shù)前手術(shù)風

3、險評估在術(shù)前一天完成，專科疾病病情評估三天以內(nèi)完成。四、評估標準與內(nèi)容重點范圍：醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、營養(yǎng)評估、住院病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、及危重患者、高領(lǐng)患者的病情評估?；颊咴u估的項目：包括入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估、心理狀態(tài)評估、治療、手術(shù)效果評估、出院前情況評估、生存質(zhì)量測定量表等。評估標準與內(nèi)容：主要采用APACHE評分軟件、患者病情判斷和評分PPT講座內(nèi)容、患者病情判斷和評分表等。時限要求：普通住院患者入院72小時內(nèi)完成入院病情評估、營養(yǎng)狀況評估；急危重癥患者立即評估；住院超過一周病員，第8日進行

4、住院病人再次評估；手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。記錄文件格式：門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當中；住院患者評估，設(shè)計有專用表格的評估項目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：20 年 月 日 時 分 患者病情評估記錄 主治醫(yī)師 、住院醫(yī)師 主診醫(yī)師 今日查房后，采用 方法，對患者 情況進行了評估，情況如下： 一、采用的評估方式： 二、評估得分。結(jié)論： 三、處置意見： 記錄醫(yī)師簽名： 上級醫(yī)師簽名：評估操作規(guī)范與程序：入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師會同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員會同主診醫(yī)師共同完成

5、，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與?；颊卟∏樵u估制度執(zhí)行情況考核：科室日常督促，定期考核患者病情評估工作；職能部門每半年實施檢查、考核、評價一次，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、急診危重病情評估，使用下列標準表格：RAPS - 評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風險REMS - 預(yù)測急診病人的病死危險性EWS - 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWS - 對急診病人去向的分揀和類選治療SIRS - 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS（多器官功能衰竭）風險SCS - 預(yù)測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險性MEES - 動態(tài)評估院前急救盒急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS - 各種急性中毒病人嚴重程度的評估和預(yù)后預(yù)測?？萍膊〔∏樵u估：由各科選定常見、糾紛多發(fā)的3-5個病種，并制定出標準格式表格經(jīng)醫(yī)務(wù)科審定后進行患者病情