1、介入科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：2014年04年11日地點(diǎn)：介入導(dǎo)管室講課人：翟煥閣參加人員：腹主動(dòng)脈瘤的分型根據(jù)瘤體累及范圍，Ahn和Blum根據(jù)AAA近端瘤頸長(zhǎng)度和瘤體遠(yuǎn)端累及范圍分別提出不同的分型方法，Thurnher根據(jù)AAA與腎動(dòng)脈的關(guān)系提出Siegfried分型。I.Schumacher分型1995年，Schumacher等根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)和瘤體對(duì)臨床決策的影響，將AAA主要分為三種類型，其中，n型根據(jù)aaa累及分支不同又分成nA、nB和nC型。I型：近端瘤頸長(zhǎng)度1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度1.0cm;HA型：近端瘤頸長(zhǎng)度1.5cm,AAA累及主動(dòng)脈分叉；HB型：近端瘤頸長(zhǎng)度1.5cm,AAA遠(yuǎn)端累

2、及骼總動(dòng)脈；HC型：近端瘤頸長(zhǎng)度1.5cm,AAA遠(yuǎn)端累及骼總動(dòng)脈分叉；出型：近端瘤頸長(zhǎng)度v1.5cm。在提出該分型方式的同時(shí)，該研究還指出，I型AAA患者適合用直型血管支架修復(fù)；n型患者可用“突血管支架修復(fù)，且nC型患者在行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的同時(shí)，需要重建一側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，以提供盆腔臟器和臀部肌肉的血供；出型患者由于AAA離腎動(dòng)脈距離較短，支架血管會(huì)影響腎動(dòng)脈血供，因此是血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的禁忌癥。2.Ahn分型1997年Ahn等根據(jù)血管腔內(nèi)治療的臨床需求，將AAA分為四種類型，其中，n型根據(jù)AAA累及分支不同又分成nA和nB型。I型：近端瘤頸長(zhǎng)度1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度1.0cm;nA型：近端瘤頸長(zhǎng)

3、度1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度v1.0cm,瘤體未明顯累及骼總動(dòng)脈;nB型：近端瘤頸長(zhǎng)度1.5cm,瘤體遠(yuǎn)端累及或連接于骼總動(dòng)脈;ID型：近端瘤頸長(zhǎng)度v1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度1.0cm；IV型：近端瘤頸長(zhǎng)度V1.5cm,遠(yuǎn)端瘤頸長(zhǎng)度v1.0cm,瘤體未明顯累及骼總動(dòng)脈。其中，I型AAA患者適合用直型支架血管修復(fù)；nA型和HB型患者可用“、型支架血管修復(fù)；出型和IV型AAA是腔內(nèi)治療的禁忌癥。另外，由于AAA沿腹主動(dòng)脈橫向擴(kuò)張，易造成瘤頸與瘤體扭曲成角，Ahn等根據(jù)AAA近端瘤頸的扭曲程度分為三級(jí)（以直行無扭曲主動(dòng)脈為180）I級(jí)：AAA近端瘤頸成角范圍為150-180;n級(jí)：AAA近端瘤頸成角范

4、圍為120-150;出級(jí)：AAA近端瘤頸成角小于120。AAA分級(jí)在腔內(nèi)修復(fù)時(shí)具有重要參考價(jià)值。3.Blum分型A型：AAA遠(yuǎn)端、近端瘤頸長(zhǎng)度均10mm,瘤徑v25mm,未累及骼總動(dòng)脈；B型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度10mm,瘤徑v25mm,一側(cè)骼總動(dòng)脈內(nèi)徑v12mm,瘤體累及主動(dòng)脈分支；C型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度10mm,瘤徑v25mm,動(dòng)脈瘤累及骼總動(dòng)脈及分支，且骼動(dòng)脈分支直徑v12mm;D型：AAA累及雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈;E型：AAA近端瘤頸長(zhǎng)度v10mm,瘤徑25mm。4.Siegfried分型Thurnher提出Siegfried分型，目前此分型方法在開放手術(shù)時(shí)應(yīng)用較為廣泛。腎上型：AAA累及腎動(dòng)

5、脈開口或以上者；腎型：AAA位于腎動(dòng)脈以下15mm以內(nèi)者；腎下型：AAA位于腎動(dòng)脈下方15mm以上者。腹主動(dòng)脈瘤的介入治療腹主動(dòng)脈瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)是指由于腹主動(dòng)脈的血管壁病變，導(dǎo)致腹主動(dòng)脈管腔局限性膨脹。腹主動(dòng)脈瘤主要發(fā)生于60歲以上的老年人，常伴有高血壓病和心臟疾病，年輕人也偶爾可見。男性多于女性。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要與動(dòng)脈硬化有關(guān)，其它少見原因包括主動(dòng)脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動(dòng)脈炎、Marfan綜合征等。隨著社會(huì)人群高齡化和醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)尚無發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料，但在西方60歲以上的人群腹主動(dòng)

6、脈瘤發(fā)病率約2%4%。腹主動(dòng)脈瘤不可能自愈，患者若不及時(shí)治療?？梢蛄鲶w破裂致死。在診斷為腹主動(dòng)脈瘤而未手術(shù)的病人中，1年內(nèi)因腹主動(dòng)脈瘤破裂而死亡者約為15%,2年內(nèi)約為30%,5年內(nèi)約為60%,8年后無一例存活。而破裂腹主動(dòng)脈瘤總的死亡率高達(dá)90%,手術(shù)死亡率40%70%。腹主動(dòng)脈瘤可以無癥狀。有癥狀者可表現(xiàn)為：腹部出現(xiàn)搏動(dòng)性月中塊。疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血?jiǎng)用}或引起腹膜后血管破裂出血的征象。壓迫鄰近臟器。如瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時(shí)，可引起消化道癥狀;壓迫輸尿管時(shí)，可導(dǎo)致尿路梗阻。動(dòng)脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則

7、可引起腹主動(dòng)脈分支的急性栓塞，如腸系膜動(dòng)脈栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。動(dòng)脈瘤破裂。如果腹主動(dòng)脈瘤患者腹痛突然加劇，往往是動(dòng)脈瘤破裂先兆。瘤體破裂會(huì)導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)死于失血性休克。超聲、數(shù)字減影造影（DSA）、CT或MR血管造影檢查（CTA或MRA）等影像學(xué)檢查手段可確診腹主動(dòng)脈瘤，其中超聲檢查尤其適用于腎動(dòng)脈平面以下的腹主動(dòng)脈瘤的早期診斷，薄層CT血管造影（CTA）掃描和三維重建不僅可準(zhǔn)確了解瘤體的形態(tài)、大小、內(nèi)臟血管和骼血管的受累情況、有無附壁血栓、鈣化以及人路血管有無嚴(yán)重的扭曲、狹窄等外，還可精確測(cè)量瘤頸和瘤體直徑、長(zhǎng)度等數(shù)值，以利支架的選擇。DSA通常在支架置入

8、時(shí)同期進(jìn)行。以往治療腹主動(dòng)脈瘤惟一有效的方法就是進(jìn)行外科手術(shù)，但手術(shù)存在兩大缺點(diǎn)：一是死亡率及并發(fā)癥高，二是患者往往因高齡或伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病而不適于行開放手術(shù)。1991年，阿根廷Parodi等首次報(bào)道用血管支架成功治愈AAA,因其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)被迅速推廣。隨著生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)的發(fā)展，運(yùn)用血管支架的介入治療（也稱腔內(nèi)隔絕術(shù)、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)）已成為目前高危腹主動(dòng)脈瘤的首選療法。1、適應(yīng)癥與禁忌癥1.1適應(yīng)癥：直徑為5.05.5cm的無癥狀A(yù)AA,直徑在4.05.0cm但瘤體快速增大的AAA（半年內(nèi)瘤體直徑增加0.5cm）以及所有癥狀明顯或已破裂的AAA;對(duì)高齡或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的高危

9、患者。同時(shí)應(yīng)滿足下列條件：腎下段瘤頸距最低腎動(dòng)脈開口至少應(yīng)為l015mm、瘤頸與瘤體的角度大于1200。動(dòng)脈瘤破裂，生命體征不穩(wěn)定；對(duì)造影劑過敏，或肝腎功能不全不能耐受造影劑者；孕婦或血液病患者等。動(dòng)脈瘤已累及腹主動(dòng)脈主要分支，如腎動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤近側(cè)瘤頸直徑28mm,長(zhǎng)度15mm；近側(cè)頸部呈錐形，或角度600;骼總動(dòng)脈內(nèi)徑12mm或6mm；或雙骼內(nèi)動(dòng)脈受累；骼動(dòng)脈多處硬化或扭曲，伴有廣泛鈣化者應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。2、操作技術(shù)2.1、支架選擇：治療AAA的支架是人造血管與金屬支架黏合或縫扎在一起，形成覆膜支架，或稱支架-移植物，有管狀型、分叉型和特殊型3種，具體選擇主要根據(jù)AAA的位置、大

10、小、形態(tài)以及重要分支情況，特別是近心端瘤頸長(zhǎng)度、直徑、扭曲情況以及有無附壁血栓。2.2、操作過程2.2.1、手術(shù)在DSA室進(jìn)行?？蛇x擇局部麻醉、硬脊膜外麻醉或全身麻醉。手術(shù)過程中應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)?；颊呷∑脚P位，留置導(dǎo)尿管。按傳統(tǒng)手術(shù)消毒腹部及雙側(cè)腹骰溝。2.2.2、經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺先行腹主動(dòng)脈造影，要求顯示雙側(cè)腎動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈瘤體及雙側(cè)骼動(dòng)脈，必要時(shí)可行側(cè)位造影了解瘤體扭曲程度。根據(jù)測(cè)量AAA及主動(dòng)脈的各項(xiàng)參數(shù)，選擇適當(dāng)?shù)难苤Ъ堋Ｒ话阏J(rèn)為，支架近側(cè)直徑應(yīng)較瘤頸直徑大10%2O%。2.2.3、放置分叉型支架取雙側(cè)腹股溝切口，放置直管型支架取一側(cè)腹股溝切口。2.2.4、經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈導(dǎo)人Amplatz

11、超硬導(dǎo)絲至降主動(dòng)脈后，沿穿刺點(diǎn)橫行切開股動(dòng)脈，將裝有支架的輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲輸送，直至支架頂端恰好位于腎動(dòng)脈下方推入少量造影劑明確腎動(dòng)脈位置后，自右腎動(dòng)脈開口下方起逐漸退出外鞘，釋放支架。2.2.5、釋放完成后，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張支架的近遠(yuǎn)端附著處以避免發(fā)生內(nèi)漏。如為分叉型支架，則需經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈放置支架的另一分支。此時(shí)需先建立股動(dòng)脈至支架內(nèi)的通路，可將導(dǎo)絲直接插入支架開放于瘤腔內(nèi)的缺口，或用Snare技術(shù)將導(dǎo)絲從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)缺口引出。沿導(dǎo)絲將裝有支架的輸送系統(tǒng)置入主動(dòng)脈內(nèi)，根據(jù)標(biāo)志點(diǎn)釋放支架，準(zhǔn)確定位是治療成功的關(guān)鍵。2. 2.6、支架釋放完成后應(yīng)再行腹主動(dòng)脈造影，明確支架位置、AAA瘤腔內(nèi)無循環(huán)

12、血流和腎動(dòng)脈是否通暢。如雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)被支架覆蓋，則必須經(jīng)側(cè)腹膜途徑將一側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈重建于支架遠(yuǎn)端的骼外動(dòng)脈上。2. 2.7、最后，用無損傷縫線縫合動(dòng)脈切開處，關(guān)閉切口。3、并發(fā)癥（及其防治）3. 1、動(dòng)脈損傷由于裝有支架的輸送系統(tǒng)直徑至少21F,且多數(shù)患者存在程度不一的動(dòng)脈硬化和扭曲，在支架進(jìn)入、釋放過程中，可引起股動(dòng)脈、骼動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈的損傷、甚至破裂。預(yù)防措施是導(dǎo)絲前進(jìn)時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行透視監(jiān)視，避免盲插操作；支架導(dǎo)人過程中通過扭曲的骼動(dòng)脈時(shí)應(yīng)采用進(jìn)兩步、退一步”的方式小心前進(jìn)；擴(kuò)張球囊時(shí)，在支架內(nèi)部可用較高壓力，而在支架兩端應(yīng)小心把握力度，適可而止。術(shù)中造影，如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈破裂，必須予以及時(shí)處

13、理。3. 2、內(nèi)漏內(nèi)漏是指動(dòng)脈瘤隔絕得不完全，瘤腔內(nèi)仍存在持續(xù)的血流，內(nèi)漏分為原發(fā)性（術(shù)中或術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生）和繼發(fā)性（術(shù)后30d以后發(fā)生），前者是指行腹主動(dòng)脈瘤支架治療即時(shí)發(fā)生的內(nèi)漏，后者是指支架治療完成時(shí)造影并無內(nèi)漏而在隨后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)漏。內(nèi)漏為腔內(nèi)治療的特有并發(fā)癥。根據(jù)血流進(jìn)入瘤腔的途徑，一般將內(nèi)漏分4種類型：I型：因支架與自體血管無法緊密貼合，血流通過支架和血管壁之間的縫隙繼續(xù)進(jìn)出瘤腔而形成內(nèi)漏，包括近端和遠(yuǎn)端接口，原因是支架兩端封閉不徹底；II型：內(nèi)漏血液來自主動(dòng)脈分支（與血管支架附著處無關(guān)），包括腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、吸中動(dòng)脈、骼內(nèi)動(dòng)脈等出型，由支架上織物分解退變、撕裂或

14、者支架連接處脫節(jié)所形成。IV型；經(jīng)覆蓋支架的人造血管編織縫隙形成的滲漏，常與支架的設(shè)計(jì)制造有關(guān)。止匕外，尚有不明來源的內(nèi)漏和瘤內(nèi)高壓，術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為344%。不同類型的內(nèi)漏預(yù)后亦不同。術(shù)中降低內(nèi)漏發(fā)生率是提高技術(shù)水平的重要方面。保持怫定區(qū)支架與瘤頸緊密貼合是預(yù)防內(nèi)漏發(fā)生最基本且最重要的措施。怫定區(qū)長(zhǎng)度足夠（1.5cm）、支架口徑合理（一般大于瘤頸直徑的15%20%）,是確保支架與瘤頸貼合的基本條件。造成貼合不良的一個(gè)常見原因是支架構(gòu)型不佳，常見于瘤頸扭曲、橫截面形態(tài)不規(guī)則或者瘤頸縱切面呈鐘形等情況。適度球囊擴(kuò)張或者加入一段短支架增加怫定長(zhǎng)度可校正部分患者支架構(gòu)型不佳的問題。由于瘤頸長(zhǎng)度的限制

15、，常沒有空間另外加入短支架，對(duì)于這種情況，在原怫定區(qū)原位植入1枚短支架或弓S度較高的Palmaz支架?？善鸬礁牧贾Ъ軜?gòu)型、消除內(nèi)漏的效果。止匕外，有學(xué)者認(rèn)為，增加支架近端裸支架的長(zhǎng)度可以預(yù)防構(gòu)型不良，尤其是對(duì)于呈鐘形的瘤頸內(nèi)漏是否要處理需根據(jù)隨訪結(jié)果而定，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分內(nèi)漏可隨著瘤腔血栓化而自閉，而有一些內(nèi)漏雖然長(zhǎng)期存在，但瘤體持續(xù)縮小，并不會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，所以，對(duì)于隨訪期內(nèi)漏一般主張先觀察一段時(shí)間，如果內(nèi)漏量不減反增，或者動(dòng)脈瘤直徑逐漸增大，則應(yīng)及時(shí)處理。一般認(rèn)為，I型內(nèi)漏、繼發(fā)性內(nèi)漏、原發(fā)性內(nèi)漏消失后又出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性內(nèi)漏、流量不斷增大的內(nèi)漏以及伴有瘤體增大的內(nèi)漏應(yīng)予積極處理。處理方法視具

16、體情況而定，包括：采用附加各種支架的方法，在遠(yuǎn)端、近端、中間增加一段短的支架或者裸支架，甚至可以考慮在原來的支架內(nèi)套一個(gè)口徑稍小的支架，再次全程隔絕瘤體；栓塞或者其他介入手段，可以采用血管介入法直接栓塞反流的動(dòng)脈，或者在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺栓塞通暢的分支動(dòng)脈，栓塞材料可以選擇促凝血藥物、生物蛋白膠或MBCA類膠，也可以使用鋼圈；瘤頸捆扎技術(shù)等。3. 3、支架移位：是指主動(dòng)脈支架向動(dòng)脈遠(yuǎn)端相對(duì)移動(dòng)的現(xiàn)象，可能會(huì)造成遲發(fā)的I型內(nèi)漏以及繼發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂。它與幾個(gè)因素相關(guān)，包括：近端固定不充分（尺寸不符合，錐型瘤頸，瘤頸過短、成角卜近端瘤頸進(jìn)行性擴(kuò)大、動(dòng)脈瘤過大、腹部鈍擊傷等。另外一些支架的設(shè)計(jì)也可以造

17、成支架移位，例如：缺少腎上固定裝置，缺少倒鉤裝置，使用管狀支架等。如果出現(xiàn)了支架移位并造成內(nèi)漏，即存在手術(shù)治療的指征。除非支架能夠被擴(kuò)張，一般支架近端的處理通常使用開腹手術(shù)治療。如果骼動(dòng)脈固定支架過，而且錨定區(qū)位置貼近動(dòng)脈瘤的話，支架遠(yuǎn)端的移位也可能發(fā)生。在這種情況下會(huì)形成繼發(fā)性遠(yuǎn)端I型內(nèi)漏，通常需使用延伸支架治療。3. 4、其它并發(fā)癥與支架相關(guān)的并發(fā)癥，如支架阻塞、支架感染；與術(shù)中切口有關(guān)的并發(fā)癥，如傷口感染、動(dòng)靜脈感染、骼動(dòng)或股動(dòng)脈損傷等；與脈管系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥，如肢體遠(yuǎn)端血管栓塞、腸缺血壞死、吸尾部缺血性壞死、淋巴漏、截癱等，這些并發(fā)癥相對(duì)較罕見。4、療效：與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，支架治療

18、避免了全麻、開腹和阻斷主動(dòng)脈，使手術(shù)的創(chuàng)傷大大減小。手術(shù)時(shí)間短，大多數(shù)患者不需要輸血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥率、死亡率也明顯降低，使許多因高齡、多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了治愈機(jī)會(huì)。支架治療腹主動(dòng)脈瘤成功率一般在95%以上。療效與病例的選擇、支架血管的類型和操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。大量的臨床報(bào)道和循證研究證實(shí)其圍手術(shù)期的安全性比開放手術(shù)高。近幾年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如英國(guó)的evarl試驗(yàn)和荷蘭多中心的dream試驗(yàn)也顯示，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后30天死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)。5、存在問題與展望雖然支架治療腹主動(dòng)脈瘤屬微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，然而仍存在如內(nèi)瘦、移位、材料破損等并發(fā)癥，尤其是內(nèi)瘦，至今仍未獲得很好地解決。規(guī)模最大的eurostar注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示，在1、3、4年隨訪時(shí)未發(fā)生晚期并發(fā)癥（主要是內(nèi)瘦）者分別占89%、67%和62%。薈萃分析表明，腔內(nèi)修復(fù)的圍手術(shù)期死亡率為3.7%,年死亡率5%,內(nèi)瘦發(fā)生率13%,早期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)發(fā)生率5%,遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)為開放手術(shù)為每年1.4%。許多最初積極進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤腔