1、重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指南2020更新版11月3日神經(jīng)病學(xué)雜志發(fā)布了重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指南（2020 更新版），該共識(shí)指南基于文獻(xiàn)中的最新證據(jù)，對(duì)2016年重癥 肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指南的內(nèi)容進(jìn)行了更新。旨在指導(dǎo)世界各地臨 床醫(yī)生的重癥肌無(wú)力管理策略。對(duì)指南中的要點(diǎn)進(jìn)行摘譯，供大家學(xué) 習(xí)。2016年重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指南是首個(gè)的重癥肌無(wú)力國(guó)際共 識(shí)指南，發(fā)布之前醫(yī)脈通也對(duì)其中的指南要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。制定背景2013年10月，美國(guó)Myasthenia Gravis基金會(huì)任命了一個(gè)工作組來(lái) 制定重癥肌無(wú)力（MG ）的治療指南，并召集了一個(gè)由15名國(guó)際專(zhuān)家 組成的小組。RAND / UCLA適當(dāng)性

2、方法用于制定涉及七個(gè)治療主題 的共識(shí)性建議。2019年2月，國(guó)際專(zhuān)家小組重新召集，并增加了一 名南美代表成員。該小組對(duì)所有先前的建議重新進(jìn)行了審核，并根據(jù) 近期文獻(xiàn)對(duì)需要納入或更新的主題制定了新的共識(shí)建議。多達(dá)三回合 的匿名電子郵件投票用于達(dá)成共識(shí)，并根據(jù)專(zhuān)家小組的意見(jiàn)對(duì)建議進(jìn) 行了修改。指南更新的部分包括胸腺切除術(shù)；針對(duì)利妥昔單抗、依庫(kù) 麗單抗和甲氨蝶吟的使用以及眼型MG的早期免疫抑制和免疫檢查點(diǎn) 抑制劑治療相關(guān)的MG提出了新的建議。在本指南共識(shí)中，經(jīng)過(guò)三輪 投票后未能達(dá)成共識(shí)的建議被刪除。專(zhuān)家小組以9分制對(duì)每項(xiàng)建議進(jìn) 行評(píng)分（1-3 :不適當(dāng)，4-6 :不確定，7-9 :適當(dāng)），以中位數(shù)和

3、范 圍表不。共識(shí)指南中的主要內(nèi)容胸腺切除術(shù)推薦意見(jiàn)：1a.對(duì)于年齡在18至50歲之間，非胸腺性，AChR-Ab + 全身性MG患者，應(yīng)在疾病早期考慮進(jìn)行胸腺切除術(shù)，以改善臨床結(jié) 局并最大程度地降低免疫治療的需求或住院率（中位數(shù)9，范圍2-9 ）。1 b.如果AChR-Ab +全身性MG患者對(duì)最初的免疫療法沒(méi)有反應(yīng)或該 療法產(chǎn)生無(wú)法忍受的副作用，則應(yīng)強(qiáng)烈考慮進(jìn)行胸腺切除術(shù)（中位數(shù) 9 ,范圍 5-9 ）。2 . MG胸腺切除術(shù)是擇期手術(shù)，應(yīng)在患者穩(wěn)定且安全（不會(huì)因術(shù)后疼 痛和機(jī)械因素限制呼吸功能）的情況下進(jìn)行（中位數(shù)9,范圍9 ）。3 .內(nèi)窺鏡和機(jī)器人進(jìn)行胸腺切除術(shù)的方法越來(lái)越多，并且在經(jīng)驗(yàn)豐富

4、 的中心具有良好的安全記錄。根據(jù)不同研究的比較，侵入性較低的胸 腺切除術(shù)方法似乎產(chǎn)生的結(jié)果與更具侵入性的方法相似（中位數(shù)9, 范圍4-9 ）（與2016年共識(shí)指南相同）o4 . AChR-Ab-全身性MG患者對(duì)免疫抑制（IS ）治療反應(yīng)不佳，或者 為了避免/最小化IS治療無(wú)法忍受的不良反應(yīng)，則可以考慮胸腺切除 術(shù)。當(dāng)前的證據(jù)不支持MuSK、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（ LRP4 ） 或凝集素抗體作為胸腺切除的指征（中位數(shù)9 ,范圍6-9 ）（與2016 年共識(shí)指南相同）。眼肌型MG推薦意見(jiàn)：1.如果患者的眼輕癱或上瞼下垂對(duì)膽堿酯酶抑制劑無(wú)反 應(yīng)，則應(yīng)考慮IS治療（中位數(shù)9 ,范圍7-9 ）。2

5、 .皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)作為眼肌型MG的初始IS藥物。當(dāng)單獨(dú)使用皮質(zhì)類(lèi) 固醇無(wú)效、有禁忌或不耐受時(shí)，可能需要非類(lèi)固醇的IS藥物（中位數(shù) 9 ,范圍 6-9 ）。3 .來(lái)自單個(gè)小型RCT的數(shù)據(jù)表明，低劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇可能對(duì)眼肌型 MG有效，并且可以避免高劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇相關(guān)的副作用（中位數(shù)9 , 范圍4-9 ）。4 . AChR-Ab +眼肌型MG患者對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑療效不佳，或者 不愿意接受IS治療，或者對(duì)IS藥物有禁忌癥或無(wú)效時(shí)可以考慮胸腺 切除術(shù)（中位數(shù)8 ,范圍5-9 ）。利妥昔單抗推薦意見(jiàn)：1 .對(duì)于初始免疫治療反應(yīng)不理想的MuSK-Ab + MG患者，應(yīng)將利妥 昔單抗視為早期治療選擇（中位數(shù)

6、9 ,范圍4-9 ）（與2016年共識(shí)指 南相同）O2 .利妥昔單抗在難治性AChR-Ab+MG患者中的療效尚不確定。如果患者對(duì)IS無(wú)反應(yīng)或不耐受其他IS藥物，則可以考慮使用（中位數(shù)8 ,范圍49 ）。A甲氨蝶吟推薦意見(jiàn)：1 .雖然缺乏RCT的證據(jù)，對(duì)于全身性MG ,在沒(méi)有更好的RCT數(shù)據(jù) 支持他們對(duì)非類(lèi)固醇激素免疫抑制劑不耐受或無(wú)反應(yīng)前，可視口服甲 氨蝶吟為非類(lèi)固醇激素免疫抑制劑（中位數(shù)9 ,范圍5-9 ）。依庫(kù)麗單抗推薦意見(jiàn)：2 .嚴(yán)重的、難治性AChR-Ab +全身MG患者應(yīng)考慮使用依庫(kù)麗單抗 （中位數(shù)9 ,范圍2-9 ）。3 .依庫(kù)麗單抗在MG治療中的作用可能會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而變化。在

7、 獲得新的數(shù)據(jù)之前，建議在嘗試其他免疫療法未能達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)應(yīng) 先考慮依庫(kù)麗單抗（中位數(shù)9 ,范圍5-9 ）。4 .在使用依庫(kù)麗單抗治療之前，應(yīng)遵循免疫實(shí)踐咨詢(xún)委員會(huì)（ACIP ） 的建議或其他有關(guān)針對(duì)流腦免疫治療的指南（中位數(shù)9 ,范圍8-9 ）。5 .未來(lái)的研究應(yīng)包括評(píng)估達(dá)到和維持治療目標(biāo)所需的依庫(kù)麗單抗治 療的持續(xù)時(shí)間，以及其在其他MG人群（伴胸腺瘤MG、血清陰性 MG ）以及疾病的其他階段（MG危象、惡化，非難治性AChR-Ab + MG的早期治療）中的療效（中位數(shù)8 ,范圍4-9 ）。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI ）推薦意見(jiàn)：1 .應(yīng)與準(zhǔn)備使用ICI的患者討論MG和其他免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)

8、疾病 的風(fēng)險(xiǎn)（中位數(shù)9 ,范圍5-9 ）。2 .目前尚無(wú)證據(jù)支持或反對(duì)在無(wú)MG患者中在開(kāi)始ICI之前檢測(cè) AChR抗體的意義（中位數(shù)8 ,范圍7-9 ）。1.1 CI相關(guān)的MG通常很?chē)?yán)重，呼吸道疾病的發(fā)生率很高（中位數(shù)8 , 范圍5-9 ）。4 .至少在疾病控制良好的患者（最少癥狀狀況或更佳）中，預(yù)先存在 的MG并不構(gòu)成使用ICI的絕對(duì)禁忌證。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a.考慮到嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)的可能性更高，因此避免聯(lián)合治療（謹(jǐn) 慎使用CTLA-4聯(lián)合抗PD1 / PD-L1單克隆抗體）可能是謹(jǐn)慎的做法。 b.必須進(jìn)行嚴(yán)格的臨床監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)呼吸和延髓功能的監(jiān)測(cè)。c.盡 管接受免疫抑制劑的患者對(duì)ICI的治療反應(yīng)似乎不太令人滿意，但應(yīng) 維持M