1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急診常見癥狀的診斷與處理一、發(fā)熱【診斷要點(diǎn)】1. 病史：(1)流行病學(xué)史：發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、接觸史、預(yù)防接種史。(2)熱程：短程發(fā)熱感染（病毒、細(xì)菌、原蟲）、輸液輸血反應(yīng)、術(shù)后發(fā)熱、過敏性發(fā)熱。長程低熱結(jié)核、局灶感染（腎盂腎炎、膽囊炎、扁桃體炎、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張）、慢性肝炎、結(jié)締組織病、甲亢。(3)熱型：不同熱型提示不同疾病。(4)伴隨癥狀。2. 體格檢查：(1)伴皮疹風(fēng)疹、水痘、猩紅熱、麻疹、斑疹傷寒、傷寒、病毒感染、藥疹。(2)伴寒戰(zhàn)大葉肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流腦、鉤端螺旋體病、瘧疾、急性溶血。(3)伴結(jié)膜充血麻疹、眼結(jié)合膜炎、流行性出血熱、斑

2、疹傷寒、恙蟲病、鉤端螺旋體病。(4)伴淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、恙蟲病、淋巴結(jié)核、局灶性化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌。(5)伴肝脾腫大病毒感染（肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒）、細(xì)菌感染（敗血癥、傷寒、布氏桿菌病）、寄生蟲感染（血吸蟲、瘧疾）、血液?。ò籽?、惡性組織細(xì)胞病、淋巴瘤）、變態(tài)反應(yīng)性疾病（變應(yīng)性亞敗血癥、藥物熱、血清?。?。(6)伴昏迷：先發(fā)熱后昏迷中樞神經(jīng)感染（流腦、化腦、結(jié)腦、隱腦、病毒腦）、嚴(yán)重疾病引起的中毒性腦?。ò哒顐⊙Y、中毒性痢疾、腦性瘧疾、中暑）。先昏迷后發(fā)熱腦外傷、腦血管意外、巴比妥類藥物中毒?！炯痹\處理】 1. 盡快查清發(fā)熱原因。 2.

3、緊急降溫處理的指征：(1)體溫40；(2)高熱伴驚厥或譫妄；(3)高熱伴休克或心功能不全；(4)高溫中暑。3. 高熱對癥治療的措施：(1)物理降溫：冰袋（頸部、肘窩、腹股溝等）、溫水或酒精搽拭（四肢、頸）、冰水灌腸。(2)藥物降溫：10%25%安乃近滴鼻，23滴/次；非甾體解熱藥或糖皮質(zhì)激素；冬眠療法（過高熱、高熱伴驚厥或譫妄）；腦水腫時(shí)：甘露醇、糖皮質(zhì)激素。4. 臥床休息，補(bǔ)充水分、熱量、電解質(zhì)。5. 病因治療。二、呼吸困難【診斷要點(diǎn)】1. 病史：(1)發(fā)病緩急、以往有無類似發(fā)作、發(fā)病與季節(jié)的關(guān)系、發(fā)作持續(xù)時(shí)間。(2)有無咽痛、咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、心悸。(3)有無支氣管哮喘、心臟病

4、、腎病、糖尿病等病史和過敏、吸煙史。以往治療緩解的方法。2. 臨床表現(xiàn)：(1)呼吸頻率：加快（24次/min）呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、貧血、發(fā)熱。減慢（<10次/min）呼吸中樞抑制，見于急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、CO中毒。(2)呼吸深度： 加深（深大呼吸或Kussmaul呼吸）糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥性酸中毒。變淺肺氣腫、呼吸肌麻痹、鎮(zhèn)靜劑過量。 3、呼吸淺快癔病發(fā)作過度通氣呼堿手足抽搐 （1）呼吸節(jié)律：潮式呼吸（Cheyn-Stoke呼吸）心衰、顱壓增高、糖尿病昏迷、尿毒癥。（2）呼吸困難的類型：吸氣性呼吸困難（三凹征）大氣道狹窄或阻塞。呼氣性呼吸困難（哮鳴音）COPD、支氣管哮喘、痙攣

5、性支氣管炎。混合性呼吸困難肺胸疾病、重度貧血、休克。 勞力性呼吸困難心功能不全。 （5）伴隨癥狀：痰：伴發(fā)熱咳嗽支氣管肺部疾病伴鐵銹色痰肺炎伴大量粉紅色泡沫痰心源性肺水腫伴果醬色痰肺吸蟲病、肺阿米巴病伴發(fā)熱胸痛肺炎、胸膜炎、心包炎。突發(fā)呼吸困難伴胸痛肺梗死、自發(fā)性氣胸、急性心梗。伴昏迷中毒、腦出血、腦腫瘤呼吸進(jìn)行性加快伴頑固性發(fā)紺ARDS伴上腔靜脈綜合征縱隔腫塊3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血、尿常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)，血、尿滲透壓，血尿素氮、肌酐。（2）痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)、痰查結(jié)核菌、瘤細(xì)胞。（3）血?dú)夥治?。?）特殊檢查：胸平片或CT、ECG、心臟扇掃、纖維支氣管鏡、頭CT?！炯痹\處理】1. 病因治

6、療。2. 保持氣道通暢：解痙、平喘、抗炎、化痰，必要時(shí)氣管插管。3. 吸氧。4. 酌情使用呼吸興奮劑。5. 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。三、昏迷【診斷要點(diǎn)】1. 病史：（1）起病的緩急：急性起病腦血管病、腦外傷、急性中毒亞急性起病腦炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥性腦病逐漸發(fā)生顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜外血腫陣發(fā)性肝性腦?。?）首發(fā)癥狀：眩暈椎基底動脈供血不足劇烈頭痛、惡心、嘔吐急性腦血管病發(fā)熱急性顱內(nèi)、顱外感染（4）注意外傷、高溫、電擊和藥物、毒物接觸史。（5）可能引起昏迷的內(nèi)科疾病史：糖尿病、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病、高血壓病、心臟病。（6）短暫昏迷者注意詢問癲癇史。（7）既往昏迷史及其與現(xiàn)

7、昏迷的聯(lián)系。2. 體格檢查：（1）體溫：發(fā)熱感染性疾?。X炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血體溫過低休克、巴比妥類中毒、酒精中毒、CO中毒、低血糖和甲狀腺、垂體、腎上腺低功（2）脈搏：增快感染性疾病細(xì)速或不規(guī)則中毒與休克脈緩而強(qiáng)急性顱壓增高嚴(yán)重過緩、過速或節(jié)律不齊心源性（3）呼吸：潮式呼吸間腦受損深大、節(jié)律不規(guī)則呼吸延髓病變深大呼吸酸中毒呼吸緩慢嗎啡、巴比妥類中毒或粘液水腫呼氣氨味尿毒癥呼氣爛蘋果味酮癥酸中毒呼氣大蒜味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼氣肝臭味肝昏迷（4）血壓：顯著升高腦出血、高血壓腦病降低休克、糖尿病昏迷、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)低功、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒（5）皮膚粘膜：潮紅感染、酒精中毒

8、櫻桃紅CO中毒發(fā)紺心、肺疾病和硝基苯、亞硝酸鹽中毒蒼白貧血、失血、休克黃染肝膽疾病或溶血瘀點(diǎn)敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎濕冷休克、低血糖癥干燥糖尿病昏迷、失水、中樞性發(fā)熱（6）其他：注意有無頭面?zhèn)邸⒐钦郏姆温犜\，腹部查體3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：（1）眼部征象：眼球運(yùn)動：水平或垂直自發(fā)性游動淺昏迷游動消失昏迷加深，中腦、腦橋受累瞳孔：雙側(cè)散大顛茄類、氰化物、肉毒桿菌中毒雙側(cè)縮小安定類、嗎啡、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒雙側(cè)不等大腦疝眼底：視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)高壓視網(wǎng)膜水腫，黃斑部星芒狀滲出物尿毒癥黃斑部硬性滲出，眼底小而圓的出血灶糖尿病玻璃體下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(2)腦膜刺激征腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血(3

9、)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征：偏癱顱內(nèi)局灶神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦血管病變、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變4. 輔助檢查：(1)腦脊液檢查：血性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血混濁、白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、糖降低或正常化腦淋巴細(xì)胞為主、蛋白質(zhì)升高、糖降低、氯化物降低結(jié)腦(2)血生化檢查；注意肝功、腎功、血糖、血氨(3)CT、MRI顱內(nèi)病變【急診處理】1. 病因治療；2. 對癥治療，生命支持。四、急性腹痛【診斷要點(diǎn)】：1. 病史：（1）部位：腹痛原發(fā)部位、現(xiàn)在部位和放射痛部位；（2）性質(zhì)、嚴(yán)重程度、加重和緩解因素、持續(xù)時(shí)間、進(jìn)展情況；（3）伴隨癥狀；（4）二便及飲食情況；（5）腹部手術(shù)和外傷史；（6）月經(jīng)和生育史（女性

10、）。2. 查體：（1）體位：側(cè)臥蜷曲腹腔炎癥、穿孔性疾病坐臥不安陣發(fā)性絞痛（2）黃疸肝、膽道、胰腺疾病皮膚蒼白消耗性疾病腹部彌漫性脹大胃腸道梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期蠕動波、胃腸型機(jī)械性腸梗阻局限性腹脹腹腔腫瘤、腹腔膿腫、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝右上腹梨形腫快、Murphy征陽性膽囊脹大觸診腹膜刺激征觸診腹部及腹股溝區(qū)包快叩診肝濁音界縮小或消失胃腸道穿孔叩診移動濁音陽性腹腔積液500ml聽診腸鳴音亢進(jìn)、金屬音或氣過水聲機(jī)械性腸梗阻腸鳴音消失彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻、腸管壞死或穿孔直腸指診指套帶血腸套疊、直腸癌陰道指診宮頸觸痛、穿刺見不凝血異位妊娠全身檢查除外腹腔外腹痛病因。3. 輔助檢查：（1）血、尿、

11、便常規(guī)，血?dú)夥治?，血生化。?）腹腔診斷性穿刺（3）立位腹平片、腹部CT、腹部彩超、腹腔動脈造影?！炯痹\處理】1. 非手術(shù)治療：適用于內(nèi)科腹痛和診斷不明確、需密觀察病情變化者。包括：抗休克、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、應(yīng)用抗菌素防治感染。2. 手術(shù)治療：適用于診斷明確的外科腹痛和以下情況（開腹探察）：（1）經(jīng)積極非手術(shù)治療治療病情無緩解或加重者；(2)疑有腹腔內(nèi)活動性、進(jìn)行性出血；(3)疑有腸壞死、腸穿孔呈彌漫性腹膜炎者。五、急性胸痛【急診引起胸痛常見疾病的診斷要點(diǎn)與處理】1. 典型心絞痛： 突起胸痛，多在胸骨后方或心前區(qū)，疼痛呈壓榨感、窒息感。常向左肩左臂放射。勞力、寒冷、情緒激動、飽餐可誘發(fā)

12、，疼痛時(shí)間持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過15分鐘，可反復(fù)發(fā)作，含服硝酸酯類藥可緩解。心電圖可有S-T段水平型下移，T波平坦或倒置，疼痛緩解后可即恢復(fù)。心肌酶譜檢查正常。2. 變異型心絞痛： 大體與心絞痛同，但疼痛更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，有周期性發(fā)作的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)S-T段抬高，鈣通道阻斷劑或硝酸酯類藥可使之緩解，緩解后S-T段即恢復(fù)正常。亦無心肌酶學(xué)改變。治療原則同急性冠狀動脈綜合征。 3. 典型心肌梗死：起病急，疼痛部位在胸骨后或心前區(qū)或劍突下，疼痛劇烈，有瀕死感，向左肩左背左臂放射，部位較廣，常無明顯誘因，疼痛持續(xù)時(shí)間長，可數(shù)小時(shí)至12天，、含服硝酸酯類效果不顯著，常需同時(shí)注射哌替啶或嗎啡，才

13、可較好止痛，血壓偏低或休克，有時(shí)出現(xiàn)急性左心衰，常伴心律失常，以室性早搏及房室傳導(dǎo)阻滯較常見，室早頻發(fā)可致室顫甚至猝死。心電圖呈典型急性心肌梗死圖形改變，血清酶譜升高，如CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白均在發(fā)病后出現(xiàn)較早(25小時(shí)即有升高)。治療原則見急性冠狀動脈綜合征。4. 主動脈夾層動脈瘤：起病急，胸骨后心前區(qū)撕裂樣劇痛，向背部、腹部、腰部放射，持續(xù)時(shí)間較長，硝酸酯類藥不能緩解，心率、心律多正常，心電圖無特殊改變，X線示主動脈明顯增寬，超聲心動圖有特殊顯像，有助鑒別。主動脈三維CT成像可確診。須在控制血壓的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。5. 急性非特異性心包炎：可有較劇烈而持續(xù)的心前區(qū)疼痛，常與發(fā)熱同時(shí)

14、出現(xiàn)，呼吸、咳嗽時(shí)加重，早期即可聞及心包摩擦音，此音與疼痛可在心包腔出現(xiàn)較多滲液時(shí)減輕或消失，心電圖除AVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均可有S-T段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。心肌酶譜正常，X線下可見心影呈普大型，到滲液增多，后期超聲心動圖可檢出液性平段。對癥治療。6. 自發(fā)性氣胸：突起一側(cè)劇烈胸痛、伴明顯進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)紫紺、大汗、呼吸淺快、心率快、胸部叩診患側(cè)呈鼓音、呼吸音減弱或消失，健側(cè)呼吸音增強(qiáng)，X線檢查可見患側(cè)肺被氣體壓縮。立即從患側(cè)胸腔抽氣或閉式引流排氣，癥狀可逐漸緩解。7. 急性肺梗死：起病急，持續(xù)性胸痛伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負(fù)荷過重或動態(tài)改變，X線胸片有利于診斷。肺動脈三維CT成像可確診。治療見肺栓塞。8. 肋間神經(jīng)痛：胸痛部位沿肋間神經(jīng)、呈閃電樣疼痛、按壓肋間神經(jīng)有痛感，其他無特殊。對癥處理。9. 肋骨軟骨炎(TietzesSyndrome)：在肋骨與肋軟骨交界處有無菌性炎癥，多為受涼引起，有時(shí)疼痛較重，與呼吸咳嗽振動有關(guān)，持續(xù)時(shí)間可數(shù)天至數(shù)周，病人