1、公路工程較大（重大）設(shè)計(jì)變更申請表編號：_申 請 人（蓋章）工程建設(shè)項(xiàng)目名稱設(shè)計(jì)變更工程名稱變更性質(zhì)搶險(xiǎn)工程 非搶險(xiǎn)工程申請日期貴州省交通運(yùn)輸廳制填表說明（2018年版）一、本表由項(xiàng)目法人單位（申請人）填寫（除審查意見、審批意見兩個(gè)欄目外），手寫或打印均可，按項(xiàng)目管理權(quán)限向相應(yīng)交通運(yùn)輸主管部門提交。二、重大、較大設(shè)計(jì)變更的標(biāo)準(zhǔn)按交通運(yùn)輸部公路工程設(shè)計(jì)變更管理辦法（交通部令2005年第5號）第五條規(guī)定及貴州省高速公路工程PPP項(xiàng)目建設(shè)管理手冊（20170710版）第6.1.2條采用。三、對于一般變更，若變更工程規(guī)模接近較大變更（變更預(yù)估金額超過450萬元），或存在向較大變更轉(zhuǎn)變的趨勢，亦應(yīng)按較大

2、變更采用本表進(jìn)行申請。四、為響應(yīng)交通運(yùn)輸主管部門及相關(guān)行業(yè)主管部門（發(fā)改、環(huán)保、水利、國土、林業(yè)等）正式發(fā)文要求事項(xiàng)導(dǎo)致的設(shè)計(jì)變更，可以直接報(bào)批變更的施工圖設(shè)計(jì)文件，但應(yīng)在上報(bào)施工圖設(shè)計(jì)文件的請示報(bào)告中進(jìn)行說明（說明內(nèi)容應(yīng)能涵蓋本申請表填報(bào)的內(nèi)容），并附相關(guān)主管部門的文件。五、部分欄目填寫有關(guān)說明：1“變更增加造價(jià)資金來源”欄目：“其它項(xiàng)目出資”選項(xiàng)是指其它公路項(xiàng)目與本項(xiàng)目發(fā)生交叉、搭接時(shí)的情況。選填“其它”選項(xiàng)時(shí)，應(yīng)簡要填寫具體出資方式。2“設(shè)計(jì)變更原因”欄目：“類別”中的“人為因素”選項(xiàng)主要指勘察、設(shè)計(jì)、施工等從業(yè)單位存在過失，或負(fù)有責(zé)任（包括違反設(shè)計(jì)規(guī)范規(guī)程、不按圖施工、人為擴(kuò)大或縮減工

3、程規(guī)模、野蠻施工、偷工減料、發(fā)生責(zé)任事故等行為）。嚴(yán)禁將有“人為因素”的變更歸咎為“地質(zhì)、氣象等災(zāi)害”選項(xiàng)。3“勘察設(shè)計(jì)或施工單位責(zé)任認(rèn)定”欄目：本欄目為響應(yīng)公路工程設(shè)計(jì)變更管理辦法第二十條規(guī)定而設(shè)（第二十條：由于公路工程勘察設(shè)計(jì)、施工等有關(guān)單位的過失引起公路工程設(shè)計(jì)變更并造成損失的，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用和相關(guān)責(zé)任）。“定性意見”中“不涉及責(zé)任認(rèn)定問題”選項(xiàng)主要是指變更原因?yàn)榈胤秸岢龅囊?、主管部門及相關(guān)行政部門的要求、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范變化、與其它公路交叉等與設(shè)計(jì)、施工單位從業(yè)行為無關(guān)的情況。這種情況下，“具體責(zé)任認(rèn)定及處理意見”中可僅填寫“無”。對于已經(jīng)實(shí)施或正在實(shí)施的工程進(jìn)行變更，尤其是

4、發(fā)生工程事故或存在工程報(bào)損的情況，必須在“具體責(zé)任認(rèn)定及處理意見”中對設(shè)計(jì)、施工等單位是否存在責(zé)任予以明確。這種情況下，不得簡單勾選為“不涉及責(zé)任認(rèn)定問題”選項(xiàng)。4“質(zhì)量安全監(jiān)督單位審查意見”欄目：根據(jù)變更的具體情況，著重從下列方面提出意見：對設(shè)計(jì)變更方案從質(zhì)量安全角度給予評價(jià)，即變更后的方案較原方案是否更合理、更易于保證施工質(zhì)量和施工安全。對技術(shù)上贊成的設(shè)計(jì)變更，提出進(jìn)一步修改、完善的意見（若有），以及變更后的方案實(shí)施過程中應(yīng)注意的質(zhì)量、安全問題。對技術(shù)上不贊成的變更方案，提出不贊成的理由。對項(xiàng)目法人填寫的“設(shè)計(jì)或施工單位責(zé)任認(rèn)定”意見進(jìn)行形式審查，根據(jù)項(xiàng)目監(jiān)督過程中掌握的情況進(jìn)行復(fù)核性審查

5、，若未發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，可以不對此進(jìn)行評價(jià)；若發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，提出意見和處理建議。對因質(zhì)量、安全事故導(dǎo)致的設(shè)計(jì)變更，以及因質(zhì)量、安全原因?qū)е鹿こ虉?bào)廢引發(fā)的設(shè)計(jì)變更情況，應(yīng)提出相關(guān)意見（尚未進(jìn)行調(diào)查，或調(diào)查尚無結(jié)論的，提出后續(xù)工作建議）。5“附件目錄”欄目：指“設(shè)計(jì)變更調(diào)查核實(shí)及合理性論證情況簡述”涉及的相關(guān)佐證材料按時(shí)間順序列出的目錄清單。包括但不限于：原設(shè)計(jì)和擬變更的方案圖、審查論證會議紀(jì)要、專家意見、咨詢單位意見、原設(shè)計(jì)單位同意委托其它單位開展設(shè)計(jì)變更的函、現(xiàn)場圖像、應(yīng)急搶險(xiǎn)工程依據(jù)材料、相關(guān)主管部門的文件、提出設(shè)計(jì)變更要求的函件、變更增加造價(jià)資金分擔(dān)協(xié)議、相關(guān)部門的文件、領(lǐng)導(dǎo)批示等，按該目錄匯編成冊，

6、作為申請表的附件（可以與申請表裝訂在一起）。六、除具有搶險(xiǎn)性質(zhì)的設(shè)計(jì)變更可邊申請邊實(shí)施外，本申請未得到主管部門同意前相關(guān)設(shè)計(jì)變更不得實(shí)施。七、本表作為上報(bào)公文（請示報(bào)告）的附件上報(bào)，一式四份（公文一份即可），主管部門簽署處理意見后留存一份，返回申請人一份，質(zhì)量監(jiān)督單位留存一份，抄送造價(jià)管理單位一份。八、本表應(yīng)裝訂成冊，并對所有頁面加蓋審批單位騎縫章；審查審批意見若采用打印粘貼方式，粘貼紙張邊沿也應(yīng)加蓋騎縫章。一、設(shè)計(jì)變更工程基本情況工程建設(shè)項(xiàng)目名稱變更動議日期項(xiàng)目法人單位變更上報(bào)日期設(shè)計(jì)變更工程名稱變更性質(zhì)搶險(xiǎn)工程非搶險(xiǎn)工程工程變更地點(diǎn)工程變更樁號范圍提出變更的單位原設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位變更設(shè)計(jì)單

7、位原施工單位質(zhì)量安全監(jiān)督單位是否發(fā)生報(bào)損是 否 _萬元變更預(yù)估金額增 減 _萬元變更增加造價(jià)資金來源本項(xiàng)目建設(shè)費(fèi) 地方政府出資 其它項(xiàng)目出資本項(xiàng)目與地方政府共同出資，資金構(gòu)成為_本項(xiàng)目與其它項(xiàng)目共同出資，資金構(gòu)成為_其它：_原 設(shè) 計(jì) 概 況設(shè) 計(jì) 變 更 原 因類 別原勘察深度或精度不夠 原設(shè)計(jì)深度或精度不夠原設(shè)計(jì)存在缺陷或錯(cuò)誤 優(yōu)化原設(shè)計(jì)施工工藝改變 工期調(diào)整技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范發(fā)生變化 相關(guān)行政主管部門要求地方政府、當(dāng)?shù)厝罕娨?與其它公路建設(shè)項(xiàng)目發(fā)生交叉、搭接地質(zhì)、氣象等災(zāi)害 人為因素（從業(yè)單位責(zé)任）外部事件（本項(xiàng)目以外的其它工程活動，如管線、電力、市政、鐵路、等施工）其它：_設(shè)計(jì)變更原因具體描述二、項(xiàng)目法人對設(shè)計(jì)變更的審查論證設(shè) 計(jì) 變 更 主 要 內(nèi) 容勘察設(shè)計(jì)或施工單位責(zé)任認(rèn)定定性意見不涉及責(zé)任認(rèn)定問題 沒有跡象表明存在責(zé)任認(rèn)定問題初步核實(shí)原勘察、設(shè)計(jì)、施工單位沒有責(zé)任 原勘察、設(shè)計(jì)、施工單位責(zé)任尚在調(diào)查中原勘察單位有一定責(zé)任 原勘察單位負(fù)主要責(zé)任原設(shè)計(jì)單位有一定責(zé)任 原設(shè)計(jì)單位負(fù)主要責(zé)任原施工單位有一定責(zé)任 原施工單位負(fù)主要責(zé)任具體認(rèn)定及處理意見設(shè)計(jì)變更調(diào)查核實(shí)及合理性論證情況簡述三、審查審批意見項(xiàng)目法人申請意見（加蓋公章）單位負(fù)責(zé)人（簽名）：_ _年_月_日PPP項(xiàng)目政府出資人代表意見（加蓋公章）