1、手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理是外科醫(yī)療質(zhì)量管理中一個重要環(huán)節(jié).為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)師的手術(shù)和麻醉管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、深圳市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級管理規(guī)范，學(xué)習(xí)外院經(jīng)驗,結(jié)合我院實際而制定手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分級管理制度。一、組織管理（一) 醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn)入管理專家組（二）手術(shù)準(zhǔn)入管理專家組工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)手術(shù)科室手術(shù)的技術(shù)考核；2、負(fù)責(zé)手術(shù)科室手術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)入升降級審定;3、負(fù)責(zé)手術(shù)準(zhǔn)入申請范圍界定；4、負(fù)責(zé)手術(shù)科室手術(shù)評價.（三）手

2、術(shù)準(zhǔn)入程序手術(shù)及麻醉人員定期一年認(rèn)定一次。操作程序是:本人申請，經(jīng)科室討論后,科室主任考核簽署意見,交“手術(shù)準(zhǔn)入管理專家組”進(jìn)行技術(shù)審核,考核小組簽署同意意見后，由醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)備案后執(zhí)行。(四）手術(shù)范圍的監(jiān)督管理:手術(shù)范圍的監(jiān)督管理由專業(yè)組長和所在科室負(fù)責(zé)。手術(shù)準(zhǔn)入范圍交麻醉科，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行.凡違反本規(guī)定者,麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé).二次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停6月獲準(zhǔn)入資格的同類手術(shù);如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人除予相應(yīng)缺陷處理外,應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資格降級處理.在執(zhí)行中，若因監(jiān)督不力,導(dǎo)致違反本規(guī)定的事件發(fā)生,麻醉科、專業(yè)組長和所在科室責(zé)任人員負(fù)主

3、要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行扣分。（五）其他:需緊急和急救手術(shù)但無相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師時，可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)范圍，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時,必須繼續(xù)努力與上級醫(yī)師取得聯(lián)系。二、 手術(shù)分類：按深圳市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級管理規(guī)范(試行)，深衛(wèi)人發(fā)2011159號依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度,將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);四級手術(shù)：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù).三、 手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，

4、且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級.（一）住院醫(yī)師1。 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)；或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2. 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上.或獲得碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二)主治醫(yī)師1. 低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)；或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者.2. 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者.（三)副主任醫(yī)師1。 低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)；或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作

5、2年以上者.2。 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者.（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者.四、 各級醫(yī)師手術(shù)范圍所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點在本院。（一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級(類）手術(shù)；(二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級（類）手術(shù)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級（類）手術(shù);（三）低年資主治醫(yī)師:可主持二級（類）手術(shù),在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(類）手術(shù)；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持二級（類)及部分三級(類）手術(shù)；（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級（類）手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級（類）手術(shù)；

6、(六)高年資副主任醫(yī)師:可主持三級（類)手術(shù)及部分四級（類）手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù);（七）主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師:可主持四級(類)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù);（八)能擔(dān)當(dāng)該級別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級別手術(shù)以下等級的手術(shù)；但不能擔(dān)當(dāng)高于該級別的手術(shù).五、 手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限,是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1. 四級（類）手術(shù)：由科主任審批,報醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單,科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院長審批;2。

7、 三級（類）:由科主任審批；3。 二級（類）:由科主任審批；4. 一級（類）：由科主任審批;（二)高度風(fēng)險手術(shù)。高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù).須經(jīng)科內(nèi)討論、科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在當(dāng)班的二線值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)，由二線醫(yī)生審批。如果超出預(yù)期手術(shù)權(quán)限級別，應(yīng)該緊急報告科主任.但在需緊急搶救生命的情況下,在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下,有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù),不

8、得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時,應(yīng)立即口頭上報請示。在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響患者安全的前提下,應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報告衛(wèi)生行政主管部門后方可進(jìn)行。原則上應(yīng)于術(shù)畢兩日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。（四）新技術(shù)、新項目手術(shù)和科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論,在科主任填寫手術(shù)審批單，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科備案，新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目手術(shù)和科研手術(shù)由醫(yī)院上報上級衛(wèi)生行政主管部門審批。必要時由上級衛(wèi)生行政主管部門委托指定的

9、學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施.對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù).3、必須征得患者或監(jiān)護(hù)人同意并簽字。（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系中央、省保健對象或深圳市一級保健對象的。2、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。3、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。4、本院因術(shù)后并發(fā)癥（可能致殘或嚴(yán)重威脅生命安全)需再次手術(shù)的。5、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）.6、大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批,獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（六）需提交醫(yī)院倫理委

10、員會討論的手術(shù)1、科研項目手術(shù).2、大器官移植手術(shù).3、變性手術(shù)（屬第三類醫(yī)療技術(shù)）。4、明顯改變面容的整形手術(shù)。5、因家庭、社會等因素可能涉及患者或家屬隱私的手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)院倫理委員會討論審批;獲準(zhǔn)后,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。(七）外出會診手術(shù)本市執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別.（八）手術(shù)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)嚴(yán)格按衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知及廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試行管理辦法的要求，并辦理相關(guān)審批手續(xù)。（九)外藉醫(yī)師

11、及港澳臺醫(yī)師在本市行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。以上手術(shù),須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處審核，（由業(yè)務(wù)院長或院長審批)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù).六、 手術(shù)過程管理規(guī)范（一)、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各種檢查,明確診斷,選擇好手術(shù)適應(yīng)證,類及類手術(shù)需經(jīng)術(shù)前討論,根據(jù)討論結(jié)果，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。（二）、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書(協(xié)議書)，患兒家長或法定監(jiān)護(hù)人簽署。患兒危重急需手術(shù)，家屬或法定監(jiān)護(hù)人不在時,由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中

12、必須詳細(xì)記錄以便備查。（三）、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師閱批后簽字。（四）、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務(wù)處，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任(副)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并報告醫(yī)務(wù)科,必要時醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。(五)、手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任或主任（副）醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。術(shù)前均應(yīng)按照深圳市兒童醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估制度做好手術(shù)風(fēng)險評估.（六)、急癥手術(shù),負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通

13、知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動配合急診手術(shù)，不準(zhǔn)推脫或拒絕.(七）、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù).（八）、各級醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級醫(yī)師手術(shù)范圍”進(jìn)行手術(shù)。(九）、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須由本院具備相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師主持,手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題，均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。（十）、參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部圍手術(shù)期的各種規(guī)章制度，特別要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和手術(shù)核查制度,防止差錯事故。手術(shù)醫(yī)生必須標(biāo)記手術(shù)的部位和診斷。麻醉及術(shù)前認(rèn)真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)部位后,方

14、可麻醉。麻醉后注意患兒的固定和防止肢體損傷。手術(shù)縫合前，術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。對違反制度以及不按無菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責(zé)任。（十一)、手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負(fù)責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺上會診時，有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到，如發(fā)生意外，臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施，由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀和助手發(fā)生意外(如暈倒等情況）,由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替程序。每臺手術(shù)原則上應(yīng)該有巡回護(hù)士