1、精選課件1新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩2014年11月2精選課件主要內(nèi)容主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會(huì)產(chǎn)程管理的一些體會(huì) 123為母嬰健康保駕護(hù)航為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)3精選課件產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史pFriedman于于1954年根據(jù)年根據(jù)500例美國(guó)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限例美國(guó)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限，被稱為描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)

2、限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。p1972年年P(guān)hilpott與與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將和處理線，將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。4精選課件產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史我國(guó)我國(guó)p1978年王淑雯和岳璉報(bào)道中國(guó)婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限的研年王淑雯和岳璉報(bào)道中國(guó)婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限的研究結(jié)果，認(rèn)為活躍期平均時(shí)限究結(jié)果，認(rèn)為活躍期平均時(shí)限4.33h，最大為，最大為8.83 hp重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時(shí)限重慶醫(yī)科大

3、學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時(shí)限為為330 h，最大時(shí)限為，最大時(shí)限為806 h。p我國(guó)教科書(shū)一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張我國(guó)教科書(shū)一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3 cm到宮口開(kāi)到宮口開(kāi)全，健康初產(chǎn)婦平均全，健康初產(chǎn)婦平均4 h，不超過(guò)，不超過(guò)8 h。p目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。(8-4-1原則原則)目前使用的目前使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖推薦的產(chǎn)程圖v中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊(cè)）第中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊(cè)）第2版版 2002年，年，2796精選課件產(chǎn)程圖應(yīng)用的問(wèn)題產(chǎn)程圖應(yīng)用的問(wèn)題v有專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對(duì)臨床工作造成有專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對(duì)臨床工作造成

4、了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實(shí)踐，了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實(shí)踐，減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地治療每個(gè)產(chǎn)婦的靈活性。治療每個(gè)產(chǎn)婦的靈活性。v產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長(zhǎng)的判斷具有一定主觀性，而產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長(zhǎng)的判斷具有一定主觀性，而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加不必要單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加不必要的剖宮產(chǎn)率。的剖宮產(chǎn)率。7精選課件產(chǎn)程圖應(yīng)用的問(wèn)題產(chǎn)程圖應(yīng)用的問(wèn)題p臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長(zhǎng)臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長(zhǎng)不易客觀評(píng)價(jià)，一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的不易客觀評(píng)價(jià)，一般與產(chǎn)婦精神

5、緊張所致的原發(fā)原發(fā)性宮縮乏力性宮縮乏力有關(guān)，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響相對(duì)較小有關(guān)，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響相對(duì)較小p活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)一段產(chǎn)程，活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)一段產(chǎn)程，大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來(lái)；大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來(lái)；活躍期延長(zhǎng)活躍期延長(zhǎng)預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增大。預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增大。p應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)和分析活躍期的持續(xù)時(shí)間及時(shí)限性。應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)和分析活躍期的持續(xù)時(shí)間及時(shí)限性。8精選課件傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn)孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母體年齡偏大母體年齡偏大體力勞動(dòng)減少體力勞動(dòng)減少無(wú)痛分娩的比例增多無(wú)痛分娩的比例增多胎

6、兒體重的增加胎兒體重的增加引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多新的問(wèn)題新的問(wèn)題9精選課件新的研究新的研究宮口開(kāi)大速率宮口開(kāi)大速率JOGNN, 39, 361-369; 2010低危初產(chǎn)婦，平均最低宮口開(kāi)大速率是低危初產(chǎn)婦，平均最低宮口開(kāi)大速率是0. 5cm/h如果按照較高的預(yù)期值如果按照較高的預(yù)期值1cm/h進(jìn)行產(chǎn)程管理，會(huì)增加對(duì)難產(chǎn)的進(jìn)行產(chǎn)程管理，會(huì)增加對(duì)難產(chǎn)的過(guò)度診斷及干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率過(guò)度診斷及干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率10精選課件新的研究新的研究產(chǎn)程時(shí)限產(chǎn)程時(shí)限19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62 415例例產(chǎn)婦；產(chǎn)婦；均為均為單胎、單胎、 頭位、自然臨產(chǎn)頭位、自然臨產(chǎn)、最終陰道分娩最終陰道分娩

7、、胎兒結(jié)局胎兒結(jié)局良好良好其中，其中，25 000多例多例為為初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-711精選課件新的研究新的研究產(chǎn)程時(shí)限產(chǎn)程時(shí)限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7P0有最長(zhǎng)、弧度相對(duì)小的產(chǎn)程曲線，沒(méi)有明顯陡峭的點(diǎn)有最長(zhǎng)、弧度相對(duì)小的產(chǎn)程曲線，沒(méi)有明顯陡峭的點(diǎn)經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯明顯活躍期后沒(méi)有明顯減速期活躍期后沒(méi)有明顯減速期12精選課件新的研究新的研究產(chǎn)程時(shí)限產(chǎn)程時(shí)限95P0在宮口開(kāi)在宮口開(kāi)6cm進(jìn)展

8、慢進(jìn)展慢 但仍可經(jīng)陰道分娩但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進(jìn)展，隨產(chǎn)程進(jìn)展，P0開(kāi)開(kāi)45cm需需6h 而而56cm需需3h6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似 而而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快后經(jīng)產(chǎn)婦加快Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-713精選課件v P0 第一產(chǎn)程可達(dá)第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上以上v P0 P0 從宮口開(kāi)從宮口開(kāi)4 cm4 cm到宮口開(kāi)全，所需時(shí)間中位數(shù)到宮口開(kāi)全，所需時(shí)間中位數(shù)5.3h5.3h，第第9595百分位數(shù)為百分位數(shù)為16.4 h 16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW e

9、t al.OG2010;116:1281-714精選課件A：開(kāi)3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。B：6cm時(shí)加縮宮素，經(jīng)10h+仍無(wú)進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開(kāi)近全但超過(guò)95th百分位線Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-715精選課件美國(guó)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)美國(guó)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)不設(shè)警戒線不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究人群平均分娩曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究為階梯式而非線性為階梯式而非線性95th百分位時(shí)限相當(dāng)于處理線百分位時(shí)限相當(dāng)于處理線 但注意個(gè)體化分析但注意個(gè)體化分析本產(chǎn)程圖允許本產(chǎn)程圖允許6c

10、m前進(jìn)展緩慢前進(jìn)展緩慢 如如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)建議在宮口在建議在宮口在4、5、6cm無(wú)擴(kuò)張的時(shí)限為無(wú)擴(kuò)張的時(shí)限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察16精選課件問(wèn)題問(wèn)題v適合中國(guó)人群的新產(chǎn)程圖？適合中國(guó)人群的新產(chǎn)程圖？v活躍期的界定活躍期的界定 宮口開(kāi)宮口開(kāi)3cm？4cm？6cm？v活躍期延長(zhǎng)診斷和處理？活躍期延長(zhǎng)診斷和處理？17精選課件主要內(nèi)容主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會(huì)產(chǎn)程管理的一些體會(huì) 123為母嬰健康保駕護(hù)航為

11、母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)18精選課件v潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）并不作為剖宮產(chǎn)指征。v破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注1218 h，方可診斷引產(chǎn)失敗。v在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。19精選課件v活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。v活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6 cm后如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張4 h可診斷活躍期停滯v如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6 h可診斷活躍期停滯。v活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。v注意：

12、未提及活躍期延長(zhǎng)20精選課件v第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 對(duì)于初產(chǎn)婦初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)4h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷 (2) 對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3 h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)2 h無(wú)進(jìn)展則可以診斷新產(chǎn)程圖的變化新產(chǎn)程圖的變化第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程21精選課件v由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。v當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)

13、胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。22精選課件新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn)不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦可無(wú)明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但初產(chǎn)婦可無(wú)明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好，只要母兒狀態(tài)良好，6cm較較4cm更適合作為活躍期開(kāi)始更適合作為活躍期開(kāi)始存在的新問(wèn)題存在的新問(wèn)題 總產(chǎn)程？總產(chǎn)程？ 活躍期延長(zhǎng)？活躍期延長(zhǎng)？ 活躍期停滯不再以活躍期停滯不再以2h為限為限23精選課件目前臨床應(yīng)用中的問(wèn)題目前臨床應(yīng)用中的問(wèn)題v理念的更新理念的更新v胎兒宮內(nèi)

14、狀況的監(jiān)測(cè)手段胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)手段v什么時(shí)候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段什么時(shí)候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段v新生兒的近期結(jié)局及長(zhǎng)期隨訪新生兒的近期結(jié)局及長(zhǎng)期隨訪24精選課件主要內(nèi)容主要內(nèi)容 如何促進(jìn)自然分娩如何促進(jìn)自然分娩產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史 產(chǎn)程管理的一些體會(huì)產(chǎn)程管理的一些體會(huì) 4123為母嬰健康保駕護(hù)航為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn)25精選課件產(chǎn)程的積極處理產(chǎn)程的積極處理 v病人教育病人教育 v臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷 v產(chǎn)程中持續(xù)支持產(chǎn)程中持續(xù)支持v導(dǎo)樂(lè)及陪產(chǎn)導(dǎo)樂(lè)及陪產(chǎn)v患者參與決策患者參與決策26精選課件產(chǎn)程中自由體位產(chǎn)程

15、中自由體位陪產(chǎn)及心理支持非常重要陪產(chǎn)及心理支持非常重要讓孕婦感受到愛(ài)和安全讓孕婦感受到愛(ài)和安全27精選課件產(chǎn)程的積極處理產(chǎn)程的積極處理2 2 v提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛 杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/ /局封）局封）v耐心處理進(jìn)展緩慢者耐心處理進(jìn)展緩慢者v潛伏期盡量保證患者休息潛伏期盡量保證患者休息v人工破膜人工破膜 目的？時(shí)機(jī)？目的？時(shí)機(jī)？v催產(chǎn)素催產(chǎn)素 高劑量高劑量oror小劑量？小劑量？v產(chǎn)程停滯的評(píng)估產(chǎn)程停滯的評(píng)估

16、宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊v高級(jí)醫(yī)師做決策高級(jí)醫(yī)師做決策 充分評(píng)估、知情同意充分評(píng)估、知情同意v標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核 28精選課件第二產(chǎn)程處理第二產(chǎn)程處理 v改變母體位置改變母體位置v第二產(chǎn)程自由體位第二產(chǎn)程自由體位v勿過(guò)早用力、避免過(guò)度疲勞勿過(guò)早用力、避免過(guò)度疲勞v認(rèn)識(shí)和治療胎方位異常認(rèn)識(shí)和治療胎方位異常 v必要時(shí)手轉(zhuǎn)兒頭必要時(shí)手轉(zhuǎn)兒頭v考慮開(kāi)始使用催產(chǎn)素考慮開(kāi)始使用催產(chǎn)素 29精選課件積極處理產(chǎn)程的結(jié)果積極處理產(chǎn)程的結(jié)果v產(chǎn)程可能縮短產(chǎn)程可能縮短v新生兒結(jié)局無(wú)差異新生兒結(jié)局無(wú)差異v整體剖宮產(chǎn)率有降低，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加整體剖宮產(chǎn)率有降低，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加v對(duì)于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產(chǎn)程對(duì)于有合并癥的孕婦尤為推薦積極處理產(chǎn)程30精選課件 難產(chǎn)的認(rèn)識(shí)難產(chǎn)的認(rèn)識(shí) v常根據(jù)產(chǎn)程圖了解產(chǎn)程進(jìn)展常根據(jù)產(chǎn)程圖了解產(chǎn)程進(jìn)展v檢查人員的連貫性可減少主觀