1、DRGs付費國家試點工作方案 解讀制作日期：2019年6月26日概述 DRGs作為醫(yī)保按支付方式控費的有效手段，將促進醫(yī)院精細化管理水平提 升,必將對醫(yī)院信息化提出更高要求。為認真貫徹黨中央、國務院決策部署，落實國務院辦公廳關于進一步深化國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見（國辦發(fā)201755號），加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs ）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，國家醫(yī)療保障局決定組織開展DRGs國家試點申報工作。DRGsDRGs的開發(fā)、應用和擴散第一代DRGs系統(tǒng)于1967年由美國耶魯大學Robert B. Fetter

2、及其團隊開發(fā)(下稱Yale DRGs )o此后 逐漸在醫(yī)療管理研究中應用。 1970s年代末，Yale DRGs在美國新澤西州的支付制 度試點改革中應用，隨后進行了改版。 1983年，美國國會立法，老年醫(yī)療保險(Medicare) 應用基于DRGs的預付費制度(DRGs-PPS)。隨后，DRGs陸續(xù)被歐洲、澳洲和部分亞洲國家弓I進 應用于這些國家的醫(yī)療服務管理當中。在2003年，有研究報道稱，世界上應用DRGs的國 家超過2 5個。加上最近幾年的發(fā)展，估計目前全世界應用DRGs的 國家已經(jīng)超過30個。HBCin iw200JCHM19初 1W7 IHRG4GMGPRCMM JIW2008AP-

3、DSGt1090!AP-DRG19MAP-DRGtIR-DRGt_ I9TO200020011 LR.OR&BJDRGtiw 20MAPDMk19SS 1WHR.GWI2007IW2伽LDfCMGYUeDKG%HCEVDRGsI9U指導思想與原則|I司把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以提 高醫(yī)?；鹗褂每冃楹诵?，不斷提升醫(yī)保 科學化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服努 水平，逐步建立健全具有中國特色的DRG付 費體系。推進醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控 制，解決醫(yī)保支付管理發(fā)展不平衡不充分 的問題，增進人民群眾健康福扯，不斷推進|保障基本，提髙基金使用效率堅持基金收支預算管理，完善醫(yī)保付費總額

4、控制， 并在此基礎上開展DRG付費?？戳ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基 本醫(yī)療需求,建立合理適度的激勵約束機制，促進 醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)療機構(gòu)績效。統(tǒng)分結(jié)合，形成 試點工作合力兼顧各地實際情況，多方共同參與、共建共享，體 現(xiàn)最大公約數(shù)。堅持國家確定試點方向，制定 試點標準,完善政策和配套管理辦法，各試點城市 結(jié)臺實際負責組織具體落實。鼓勵各試點城市將符 合條件的醫(yī)療機構(gòu)全部納入試點范圍。公開公正，建立動態(tài)維護機制堅持試點標準公開、路徑公開、培訓內(nèi)容公開、專 家?guī)旃_。根據(jù)醫(yī)院實際運行情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)方 法，建立編碼、分組等的動態(tài)維護機制。夯實基礎，積極穩(wěn)妥分類推進按照頂層設計、摸擬測試、實際付費”二

5、步走的 思路，做好有關基礎數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理，先模擬運 行，再實際付費，確保平穩(wěn)推進，不影響醫(yī)院正常 運行和參保人員享受待遇。要把試點城市打造成DRG付費的樣板，形成可借鑒、可復制、可推 廣的經(jīng)驗，為下一步以點帶面全面推開DRG付費打好基礎。制定一組標 準打造一批樣 板j要建立相應的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議曽理流程，強化醫(yī)療行為、1病案編碼、眼努質(zhì)量等方面的監(jiān)管；（要通過試點培養(yǎng)一支業(yè)務能力強、管理水平高的經(jīng)辦隊伍和熟1悉醫(yī)保政策、了解醫(yī)保管理目標的專家支持隊伍；要調(diào)整芫善與DRG付費相適應的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的 政策措施,確保改革順利推進；五個一 目標完習列試點目標在國家統(tǒng)一指導下，用3年左右

6、的時間在30個左右（有意向的每省1個）的城市開展DRG付費試點。1要基于臨1權重測算的技術標培養(yǎng)一支隊伍建立一套規(guī)程、30個試點城市名單屮uo也GSODlMMiyEMw.名單如下：北京、上海、天津、邯鄲、臨汾、烏海、沈陽、吉林、 哈爾濱、無錫、金華、合肥、南平、上饒、湘潭、青島、安陽、武漢、佛山、梧州、重慶、湘潭、丹州、攀枝花、六盤水、昆明、西安、慶陽、寧、烏魯木齊。北京、上海、天津、邯鄲、臨汾、烏海、沈陽、吉林、哈爾濱、無錫、金華、合肥、南平、上饒、湘潭、青島、安陽、武漢、佛山、梧州、重慶、湘潭、丹州、攀枝花、六盤水、昆明、安、慶陽、寧、烏魯木齊。_烯圍_重點任務規(guī)范醫(yī)保部門基礎編碼試點城市

7、醫(yī)保部門統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術操作、醫(yī)療服務、藥品和耗材編碼，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。國家統(tǒng)一確定DRG分組規(guī)則、病例信息采集、權重測算等標準重點培訓相關基礎技術標準規(guī)范、提高病案質(zhì)量、完善信息系統(tǒng)試點地區(qū)按照地區(qū)上年度住院病人醫(yī)療費用總額，確定本地醫(yī)藥 費用合理上漲幅度對于付費異常高值或異常低值的病組，可按項目付費。確定特殊治療、特殊用藥、高值耗材清單，不納入DRG付費根據(jù)DRG付費特點.明確相應的經(jīng)辦管理政策性文件.完善價格、收費等管理政策試點地區(qū)根據(jù)模似運行結(jié)果，制定醫(yī)保結(jié)算辦2工作安排頂層設計階段 模擬運行階段 實際付費階段2019年9月底前，國家醫(yī)療保障局會同財2019年9月

8、-2020年12月，試點城市2020年12月-2021年12月，符合條政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局模擬運行，模擬運行期間，按月收件的試點城市啟動DRG實際付費。成立DRG付給國家試點工作組，確定試集各地數(shù)據(jù)，不斷修正和完善DRG提出完善DRG付費體系和下一步推點城市。完成國家DRG分組規(guī)范框架及 相關基礎標準。制定試點城市開展DRG 付費國家試點的配套文件。開展DRG付 費國家試點分組規(guī)范培訓，指導試點城 市掌握分組的基本原理和方法。試點城 市完成DRG分組，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu) 信息系統(tǒng)。評估試點城市基礎情況，啟 動模擬運行。分組規(guī)范和標準。組織開展模擬運 行督導和評估，具備條件的，備案

9、后可以啟動實際付費。廣方案。制定Jg于D R G 5的 慶療服務溢g與評價F1財政補倦組織機構(gòu)DRG付費國家試點工作組DRG付費國家試點工作組負責審議試點工作方案，確定參與試點的城市， 協(xié)調(diào)試點中的重大政策和重大事宜，整體推進試點工作。DRG付費國家試 點工作下設辦公室和技術指導組。辦公室辦公室承擔DRG付費國家試點工作組日常工作,負責設計DRG付費政策，制定 DRG付費國家試點經(jīng)辦規(guī)程及相關配套標準文件，指導試點城市醫(yī)保經(jīng)辦部門 與試點醫(yī)院開展具體付費。協(xié)調(diào)各相關部門、工作小組和試點城市，定期向DRG付費國家試點工作組匯報進展，做好國際交流、試點宣傳工作等。技術指導組技術指導組承擔DRG付費

10、國家試點的技術支持工作，負責建立試點專家?guī)?研究制定并推廣國家DRG技術規(guī)范、基于大數(shù)據(jù)的DRG分組標準并進行維護調(diào)整，對試點城市進行技術指導和培訓。技術指導組1.技術標準小組。2.醫(yī)院指導小組。3.聯(lián)網(wǎng)信息小組。主要負責推進醫(yī)院病案規(guī)范、信息系統(tǒng)調(diào)整、編碼對接、完善醫(yī)院繢效考核等工作。指導試點醫(yī) 院做好基礎數(shù)據(jù)庫的建設，實現(xiàn)標準化的疾病分類、操作、藥品、醫(yī)用耗材等編碼，建立醫(yī)保數(shù) 據(jù)庫等，為關鍵指標項采集和DRG分組打好基礎。主要負責收集、分析試點城市相關數(shù)據(jù)信息，制定數(shù)據(jù)上傳標準，配合技術標準組跟逬地方數(shù)據(jù) 確定DRG分組。指導拭點城市做好本地醫(yī)保系統(tǒng)的改造。主要負責研究制定DRG付費國家試點分組原則和技術規(guī)范,確定基于大數(shù)據(jù)的DRG分組方案、參 考權重和費率計算標準等,并指導試點地區(qū)跟進全國統(tǒng)一的技術規(guī)范，因地制宜細化DRG分組。4.培訓評估小組。主要負責配合其他項目組開展試點的政策、業(yè)務和技術培訓以及試點繢效的考核評估。4相關要求o 提高站位,精心組織實施有關部門和試點地區(qū)要提高政治站位，層層壓實責任，精心組織實施，加強宣傳引導，以試點工作的平穩(wěn)有 序推動醫(yī)保支付方式改革向縱深發(fā)展，讓改革成果更多轉(zhuǎn)化為人民群眾的獲得感。S時刻準備、積極籌備試點各地未納入DRG付費國家試點的城市，作為DRG付費國家試點的觀察點單位，科員參考D