1、2021中國(guó)消化內(nèi)鏡技術(shù)診斷與治療炎癥性腸病的專家指導(dǎo)意見(jiàn)(完整版)消化內(nèi)鏡技術(shù)是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease ，IBD)診斷、鑒別診斷、療效評(píng)估、隨訪和治療的重要手段和工具。雖然各種內(nèi)鏡技術(shù)在我國(guó)已幵展得十分普遍，但I(xiàn)BD亞?？茖I(yè)性強(qiáng)，對(duì)內(nèi)鏡操作技術(shù)、結(jié)果解讀和應(yīng)用規(guī)范有較高的要求。對(duì)于IBD，包括潰瘍性結(jié)腸炎 (ulcerative Colitis , UC)和克羅恩病 (Crohn 'sdisease , CD )，診治過(guò)程中良好的質(zhì)量控制和標(biāo)準(zhǔn)化管理是規(guī)范各中心醫(yī)療質(zhì) 量和技術(shù)行為的重要保障。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組組織國(guó)

2、內(nèi)IBD和消化內(nèi)鏡領(lǐng)域部分專家，針對(duì)IBD領(lǐng)域中內(nèi)鏡相關(guān)的各種技術(shù)問(wèn)題、意見(jiàn)和操作常規(guī)制定本指導(dǎo)意見(jiàn)，以供業(yè)內(nèi)同 道在臨床實(shí)踐和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)中參考。一、消化內(nèi)鏡技術(shù)在UC中的應(yīng)用(1) UC內(nèi)鏡診斷1 .內(nèi)鏡檢查目的：全結(jié)腸鏡檢查是診斷UC最重要的手段1。通過(guò)內(nèi)鏡下相對(duì)特異的表現(xiàn)建立臨床診斷；評(píng)估病變特征、范圍、活動(dòng)度及并發(fā)癥；同時(shí)活檢行組織病理學(xué)檢查，以排除其他疾病或合并癥2 O2 .內(nèi)鏡檢查相關(guān)問(wèn)題：(1 )檢查適應(yīng)證：原因不明腹瀉、便血超過(guò)數(shù)周，對(duì)癥處理無(wú)緩解，臨床疑診IBD者；IBD患者復(fù)查評(píng)估病情。（2 ）檢查相對(duì)禁忌證：存在心肺腦等重要臟器明顯功能障礙；存在電解質(zhì)、血漿白蛋白、血紅

3、蛋白和凝血功能等明顯異常；重癥UC患者酌情避免全結(jié)腸鏡檢查，替代方案可選擇限制性結(jié)腸鏡或乙狀結(jié) 腸鏡檢查2,3】。（3）典型UC內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)：病變呈彌漫、連續(xù)性，表面糜爛和淺潰瘍，有合并癥者潰瘍形態(tài)多樣。次要表現(xiàn)：病變以直腸最重、近端漸輕。少數(shù)患者治療后可表現(xiàn)為直腸或部分腸段病變較輕。同時(shí)應(yīng)明確病變累及范圍、闌尾孔周?chē)湍┒嘶啬c情況4。操作者應(yīng)從腸道炎癥、血管紋理、潰瘍形態(tài)、出血程度，以及有無(wú)狹窄、腸腔擴(kuò)張 和異型增生等方面進(jìn)行觀察和記錄。（4）檢查范圍：初次結(jié)腸鏡檢查范圍應(yīng)包括全結(jié)腸和末端回腸，但對(duì)于腸壁高度水腫、狹窄、深大潰瘍、出血明顯或重癥UC者，視具體情況酌情選擇限制性結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)

4、腸鏡檢查1。（5 ）活檢病理：建議初次行診斷性結(jié)腸鏡檢查時(shí)，如條件允許，應(yīng)在末段回腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸分別取病理活檢組織2塊。復(fù)查結(jié)腸鏡檢查時(shí)，可在病變部位、病變部 位與正常黏膜交界處、外觀正常部位分別取病理活檢4 o3 圍操作期注意事項(xiàng)：（1 ）推薦使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液作為導(dǎo)瀉用藥;重癥UC患者若不宜服用導(dǎo)瀉藥物，可酌情局部灌腸后行乙狀結(jié)腸鏡觀察和活檢。（2）操作時(shí)動(dòng)作宜輕柔，適度充氣和沖洗，有條件單位可選擇二氧化碳?xì)庠?；檢查后要密切觀察腹部癥狀體征和全身情況。（3 ）推薦在內(nèi)鏡報(bào)告中使用 UC內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)，如 Mayo評(píng)分、 潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下嚴(yán)重程度指數(shù)

5、（ulcerative colitis en doscopicindex of severity ， UCEIS ）評(píng)分。（二）UC內(nèi)鏡隨訪1 .隨訪目的：評(píng)估療效，指導(dǎo)后續(xù)治療和內(nèi)鏡隨訪間期治療。2 .隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)：建議誘導(dǎo)期第 3、4個(gè)月行內(nèi)鏡復(fù)查；維持早期第 6 12個(gè)月行 內(nèi)鏡復(fù)查；長(zhǎng)期維持穩(wěn)定期每 1224個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查。病程超過(guò)810 年或有相關(guān)腸外并發(fā)癥者 2,3，參照本節(jié)"（四）UC癌變內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)"o3 .復(fù)查前準(zhǔn)備事項(xiàng)：操作者應(yīng)詳細(xì)了解患者的基本病史、用藥史、既往內(nèi)鏡檢查結(jié)果等信息。（三）UC內(nèi)鏡治療1 . UC內(nèi)鏡前準(zhǔn)備：UC內(nèi)鏡檢查前，需要有效控制疾病活動(dòng)

6、，仔細(xì)全面評(píng)估病情，并 向患者解釋操作目的、方法、預(yù)期結(jié)果、可能并發(fā)癥和補(bǔ)救措施，簽 署知情同意書(shū)。圍手術(shù)期酌情應(yīng)用抗生素。2 . UC伴結(jié)腸狹窄：（1 ）內(nèi)鏡治療指征：運(yùn)用局部活檢、腸道超聲、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI等方法充分排除惡性疾病并評(píng)估狹窄部位、數(shù)量和特征，對(duì)于單發(fā)或3處以下狹窄、不伴成角、狹窄周?chē)鸁o(wú)潰瘍者，可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療7】；無(wú)癥狀狹窄不建議積極處理3,4】O(2) 內(nèi)鏡治療方法：包括探條擴(kuò)張法和水囊擴(kuò)張法。探條擴(kuò)張法適用于肛管、直腸或直腸-乙狀結(jié)腸交界處結(jié)腸狹窄的擴(kuò)張，需內(nèi)鏡結(jié)合X-線下進(jìn)行。水囊擴(kuò)張法可直接在內(nèi)鏡下或與X-線結(jié)合進(jìn)行，適用于結(jié)腸任何部位狹窄的擴(kuò)張3 °

7、擴(kuò)張應(yīng)采用逐級(jí)遞增方式，單次最大擴(kuò)張直徑不超過(guò) 20 mm 8 °(3) 并發(fā)癥：內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療后若出現(xiàn)并發(fā)癥，建議首先嘗試內(nèi)鏡下治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)。遲發(fā)性穿孔發(fā)生時(shí)，需外科手術(shù)干預(yù)。3 . UC伴異型增生：(1 )單發(fā)息肉樣異型增生病變：可首先考慮內(nèi)鏡下完整切除，3 6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，1年后每年行染色內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)9 °(2) 非息肉樣散發(fā)性異型增生病變：可首先嘗試內(nèi)鏡下切除10； 若內(nèi)鏡下無(wú)法完整切除或?yàn)槎嘣钚圆∽儯ㄗh手術(shù)切除結(jié)腸。(3) 隨機(jī)活檢發(fā)現(xiàn)異型增生病變：應(yīng)明確病變特征和數(shù)量，根據(jù)相關(guān)共識(shí)意見(jiàn)處理，可采取隨訪、內(nèi)鏡或手術(shù)治療等方式。4 . UC伴消化道出血：

8、對(duì)于UC腸道炎癥病變部位出血，首先以針對(duì)原發(fā)病治療為主，必要時(shí)根據(jù)病變情況酌情考慮內(nèi)鏡下止血治療，如氬等離子電凝術(shù)(argon plasma coagulation ，APC )、金屬夾止血術(shù)、黏膜表面藥物噴灑術(shù)、黏膜內(nèi)藥物注射術(shù)等。若內(nèi)科藥物或內(nèi)鏡下治療效果欠佳，必要時(shí)考慮外科手術(shù)治療。（四）UC癌變內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)1 .內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)在 UC長(zhǎng)期管理中的作用：UC 相關(guān)性結(jié)直腸癌（ulcerative colitis-associated colorectalcancer，UC-CRC ）是長(zhǎng)病程 UC最嚴(yán)重的并發(fā)癥1,9。大部分UC-CRC 由異型增生發(fā)展而來(lái)。識(shí)別高危人群，早期規(guī)律性內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)聯(lián)合活檢

9、 病理，對(duì)檢出異型增生和癌變有重要價(jià)值11 o2 .內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的目標(biāo)人群：內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的目標(biāo)人群包括藥物療效欠佳的持續(xù)活動(dòng)性腸道炎癥、UC病變范圍廣泛、病程遷延（8年）、合并原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC）、具有多種腸外表現(xiàn)、多次復(fù)發(fā)或依從性不良者等口，2,3】。3 .內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：病變累及廣泛結(jié)腸者（E3型、部分E2型），應(yīng)在發(fā)病 8年后即幵始接受規(guī)律性結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)，每1 2年1次。左半結(jié)腸炎者（E2型）可在發(fā)病10年后幵始監(jiān)測(cè)。連續(xù)2次結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)無(wú)異常者，可將監(jiān)測(cè)間隔延長(zhǎng)至 2 3年2,9。如合并PSC，在PSC確診后每年均需行 結(jié)腸鏡

10、監(jiān)測(cè)。4 .內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)方法：（1 ）內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)內(nèi)容：包括息肉樣病灶、扁平或鋸齒狀病灶、增殖性病灶和腸腔狹窄。(2 )使用內(nèi)鏡：推薦采用高分辨率放大電子內(nèi)鏡，伴或不伴電子 染色功能。(3) 活檢原則：對(duì)電子放大內(nèi)鏡或染色內(nèi)鏡下上皮微腺管或微血 管結(jié)構(gòu)異常病灶進(jìn)行靶向活檢。(4) 內(nèi)鏡新技術(shù)：包括色素內(nèi)鏡、各種電子染色內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi) 鏡等。采用內(nèi)鏡新技術(shù)可更清晰觀察黏膜內(nèi)上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)及血管形態(tài)變化，初步判斷病變性質(zhì)，提高靶向活檢準(zhǔn)確性12。目前部分臨床單位已在常規(guī)監(jiān)測(cè)和科研工作中應(yīng)用以上新技術(shù)。二、消化內(nèi)鏡技術(shù)在 CD中的應(yīng)用(一) CD內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡在CD診斷中具有重要作用，包括內(nèi)鏡下診斷、鑒別診

11、斷、活檢組織病理檢查，評(píng)估CD的活動(dòng)性、有無(wú)并發(fā)癥、內(nèi)鏡下評(píng)分，指導(dǎo)治療和隨訪方案。對(duì)于疑診CD患者，建議完善全消化道評(píng)估。結(jié)腸鏡檢查(包括全結(jié)腸、末端回腸)發(fā)現(xiàn)病變者，可通過(guò)小腸影像學(xué)檢查(CTE/MRE )或氣囊輔助式小腸鏡了解小腸其他部位受累情況1,3 o結(jié)腸鏡檢查陰性且影像學(xué)明確排除小腸梗阻者，可考慮氣囊輔助式小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，詳見(jiàn)本節(jié)"(四)CD膠囊內(nèi)鏡診斷與隨訪 "，以了解是否存在黏 膜病變1。對(duì)已確診或疑似CD患者，尤其是合并上消化道癥狀者，建議常規(guī)行上消化道內(nèi)鏡檢查。疑診CD患者內(nèi)鏡檢查流程見(jiàn)圖1 o圖1疑診克羅恩病患者內(nèi)鏡檢查流程圖T1Q : frtt

12、-ffl-l E斜利稈】a-n面也V" |宦1Wid蚣臺(tái)|1 .全結(jié)腸鏡:(1 )臨床應(yīng)用：結(jié)腸型 CD和回結(jié)腸型 CD的診斷與鑒別診斷。(2)觀察內(nèi)容：全結(jié)腸鏡檢查范圍應(yīng)包括整個(gè)結(jié)腸、直腸和末端回腸20 cm。但有30%50%小腸型CD，其病變?cè)诨孛ぐ?30 cm以上的小腸，全結(jié)腸鏡無(wú)法診斷4 ° CD內(nèi)鏡下典型特征包括病變呈跳 躍式偏側(cè)受累、縱行深潰瘍、鋪路石樣、回盲瓣受累變形狹窄、肛周 病變等。2 .氣囊輔助小腸鏡：(1 )臨床應(yīng)用：疑診小腸型CD的診斷與鑒別診斷1,4 °(2)觀察內(nèi)容：病變位于近端小腸者，選擇經(jīng)口小腸內(nèi)鏡；病變位于遠(yuǎn)端小腸者，選擇經(jīng)肛小腸

13、內(nèi)鏡；如無(wú)影像檢查提示病變位于近端小腸，首選經(jīng)肛小腸鏡。小腸型CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)為病變呈偏側(cè)跳躍、縱行潰瘍，可連續(xù)累及數(shù)個(gè)皺襞、炎性肉芽增生；早期CD可為偏側(cè)且相鄰阿弗他潰瘍或星狀潰瘍，后漸融合為縱行潰瘍；腸腔可因肉芽增生、扭曲而狹窄。小腸內(nèi)鏡檢出典型病灶后，進(jìn)行病變部位和正常部位活檢，應(yīng)避免在潰瘍底部活檢。對(duì)于腸腔狹窄、扭曲明顯、繼續(xù) 進(jìn)鏡有穿孔風(fēng)險(xiǎn)者，由操作醫(yī)師決定是否中止檢查。3 .上消化道內(nèi)鏡：(1 )臨床應(yīng)用：建議初診 CD患者，尤其是存在上消化道癥狀的患者行上消化道內(nèi)鏡檢查；建議確診CD上消化道受累者，進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡評(píng)估13。(2 )觀察內(nèi)容：檢查方式和范圍同常規(guī)上消化道內(nèi)鏡。CD累

14、及上消化道時(shí)可有各種非特異性表現(xiàn)，包括胃內(nèi)或十二指腸球部黏膜充 血、水腫、糜爛和不規(guī)則淺潰瘍等；部分存在相對(duì)特異性表現(xiàn)，包括 形態(tài)不規(guī)則潰瘍伴周邊炎性息肉樣增生、胃底部及十二指腸球降部條 狀竹節(jié)樣改變、十二指腸球部狹窄等。操作時(shí)應(yīng)在病變部位和正常部 位分別取樣活檢14,15。(3)注意事項(xiàng)：操作前詢問(wèn)病史，排除幽門(mén)梗阻。擬行小腸置管 術(shù)患者，可在完成內(nèi)鏡觀察后進(jìn)行。(二) CD內(nèi)鏡隨訪1 .內(nèi)鏡隨訪價(jià)值：與間接的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查相比較，內(nèi)鏡作為一種直觀的檢查方法，在判斷炎癥改善、評(píng)估療效方面具有獨(dú)特和不可替代的優(yōu)勢(shì)。2 .內(nèi)鏡隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)：對(duì)于合并上消化道病變者，建議36個(gè)月后復(fù)查胃鏡，或由臨床醫(yī)生根據(jù)情況決定。采用激素-免疫抑制劑治療者，12個(gè)月后復(fù)查全結(jié)腸鏡或小腸內(nèi)鏡。采用生物制劑治療者，6 9個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡。根據(jù)復(fù)查結(jié)果