1、病歷題答案 病歷一：1、請(qǐng)做出臨床診斷并簡(jiǎn)述需要補(bǔ)充的輔助檢查診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛急性非 ST 段抬高型心肌梗死 慢性心力衰竭高血壓糖尿病竇性心動(dòng)過(guò)速 左腺癌根治術(shù)后 補(bǔ)充的輔助檢查： 胸部 X 線片 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心肌酶譜 CK-MB、肌鈣蛋白等檢測(cè)血、尿常規(guī) 監(jiān)測(cè)血壓、血糖，檢測(cè)血脂 必要時(shí)進(jìn)行冠脈造影或冠脈 CT 檢查2、請(qǐng)給出治療方案。糖尿病飲食， 低鹽低脂飲食， 冠心病二級(jí)預(yù)防治療， 降壓、 降糖、 調(diào)脂治療， 抗心衰治療 （利 尿、擴(kuò)血管）3、簡(jiǎn)述老年單純收縮期高血壓降壓治療的特點(diǎn)和心力衰竭時(shí)如何選擇鈣通道阻滯劑。 老年單純收縮期高血壓患者大多存在壓力感受器敏感性減退、動(dòng)脈彈

2、性差的病理改變。這一改變使得患者一天 24 小時(shí)中的血壓變異增大，特別在清晨尤為顯著。因此，對(duì)老年單 純收縮期高血壓的治療， 不能只強(qiáng)調(diào)降壓的幅度， 還需要兼顧其病理特點(diǎn)， 力爭(zhēng)在一天中持 久、平穩(wěn)地降壓，以減小血壓變異，控制清晨血壓上升速度，降低心腦血管事件危險(xiǎn)。臨床 上，老年人的收縮壓一旦超過(guò)140mmHg，無(wú)論舒張壓是否增高，都要進(jìn)行干預(yù)治療，如果血壓持續(xù)150mmHg時(shí)，就要給予降壓藥，將血壓控制在140mmHg以下，以最大限度地防止和減少心腦血管并發(fā)癥所致的病死率和病殘率。氨氯地平治療老年單純收縮期高血壓更具優(yōu)勢(shì)。 首先， 氨氯地平屬于鈣拮抗劑， 可通過(guò) 阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上

3、的鈣離子通道， 抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流， 降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子 水平， 從而使血管擴(kuò)張， 阻力減小， 血壓下降， 同時(shí)使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張， 心肌供血增加。 其次， 無(wú)論是氨氯地平單藥治療或聯(lián)合應(yīng)用，都能夠有效降低血壓，血壓控制達(dá)標(biāo)率高。此外，氨氯地平半衰期長(zhǎng)達(dá) 3550 小時(shí)，能夠確保在 24 小時(shí)內(nèi)持久降壓，每天只需服 藥1次，從而提高了患者治療的依從性。 氨氯地平還能夠有效地控制中心動(dòng)脈壓， 由此促使 血壓更加平穩(wěn)地下降，有利于減小清晨血壓上升速度，降低清晨心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。由于氨氯地平具有強(qiáng)效、 持久、 平穩(wěn)降壓的優(yōu)勢(shì)， 故常被用作治療老年單純收縮期高血 壓的藥物。ACEI鈣通道阻滯劑應(yīng)慎用于心

4、衰患者 在無(wú)臨床癥狀，而超聲心動(dòng)圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用和 BB。在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI BB ARB和AA,聯(lián)合使用袢利尿劑。病歷二：1、請(qǐng)給出臨床診斷及需要完善的輔助檢查診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛急性ST段抬高型心肌梗死高血壓一級(jí)補(bǔ)充的輔助檢查：超聲心動(dòng)圖 監(jiān)測(cè)血壓、血脂2、敘述氨氯地平的左旋體和右旋體各自的作用？氨氯地平由左旋氨氯地平和右旋氨氯地平兩個(gè)對(duì)映體組成，左旋氨氯地平的療效是右旋氨氯地平的 1000 倍，故氨氯地平的有效活性成份為左旋體。左旋氨氯地平療效顯著， 其療效是氨氯地平的 2 倍，也就是說(shuō) 2.5mg 苯磺酸左旋氨

5、氯地 平即可達(dá)到 5mg 苯磺酸氨氯地平的治療結(jié)果。另外，分離掉右旋體后，左旋氨氯地平可以 避免右旋體引起的一系列副作用，如：頭痛、頭暈、肢端水腫、面部潮紅等，從而證明了氨 氯地平的副作用來(lái)自右旋體。臨床試驗(yàn)表明， 在治療原發(fā)性的高血壓的療效上， 左旋氨氯地平的平均有效率明顯高于 氨氯地平， 而不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于后者。左旋氨氯地平除了具有強(qiáng)效、平穩(wěn)、持久的 高質(zhì)量降壓作用外， 還能夠有效改善動(dòng)脈彈性和阻遏動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，從而顯著減少腦卒中和心肌梗死發(fā)生。3、 根據(jù)中國(guó) 2007 年成人血脂防治指南，極高?；颊叩腖DL-C 應(yīng)降至何種水平？為何 調(diào)整他汀類(lèi)藥物的種類(lèi)？極高危 (急性冠

6、脈綜合征 ,或缺血性心血管病合并糖尿病)： TC<3.11 mmol/L (120 mg/dl) ；LDL-C<2.07 mmol/L (80 mg/dl) 。阿托伐他汀降低LDL-C的效果優(yōu)于辛伐他汀，且副作用更少。病歷三：1、請(qǐng)給出臨床診斷及必要的輔助檢查 診斷：高血壓 3 級(jí)(極高危)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛必要的輔助檢查： 超聲心動(dòng)圖 檢測(cè)血、尿常規(guī) 監(jiān)測(cè)血壓2、不同CCB類(lèi)藥物對(duì)晨峰血壓的影響有何不同，為什么？通常用藥物谷峰比（T/P比）、平滑指數(shù)（SI）和晨峰控制能力作為降壓藥的平穩(wěn)性指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議的降壓藥T/P比不應(yīng)小于0.5-0.66 ,T/P比率越接近

7、1越理想。高T/P比高能減少血壓變異性并降低致死率。不同降壓藥T/P比差異較大，硝苯地平控釋片控制收縮壓/舒張壓的T/P可高達(dá)1.090.99。氨氯地平、纈沙坦也具有較高的T/P值，符合FDA要求。而非洛地平緩釋片的T/P比相對(duì)較低。SI是評(píng)價(jià)平穩(wěn)降壓的另一項(xiàng)重要指標(biāo)。SI越高，24h降壓效果越平穩(wěn)。硝苯地平控釋片、纈沙坦、氨氯地平和非洛地平的SI依次為、和。二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑（CCB） 能同樣降低白天和夜間血壓而不依賴(lài)于服藥時(shí)間。不同的長(zhǎng)效CCB在控制晨峰血壓方面可能也有一定的差異，如i-TECHO試驗(yàn)顯示，與氨氯地平相比，硝苯地平控釋片更有效降低了清晨血壓。這可能是由于硝苯地平控釋片在

8、服用近 24 小時(shí)后仍有較強(qiáng)的血管活性。3、補(bǔ)充和完善治療方案將辛伐他汀改為阿托伐他汀病歷四：1、請(qǐng)明確該患者臨床診斷及必要的輔助檢查 診斷：高血壓 2 級(jí)痛風(fēng)必要的輔助檢查： 檢測(cè)血、尿常規(guī)；檢測(cè)尿酸監(jiān)測(cè)血壓2、請(qǐng)給出治療方案并說(shuō)明理由 降壓，給予他汀類(lèi)藥物調(diào)脂治療3、請(qǐng)根據(jù) 2007 中國(guó)血脂指南判斷臨床常見(jiàn)慢性?。ü谛牟?、糖尿病、腦卒中）的危 險(xiǎn)等級(jí)及血脂治療目標(biāo)值。表6血聽(tīng)耳常總?cè)粞朗颊{(diào)掰治療的IC K LDL-C具t標(biāo)韁T1X開(kāi)始藥物治療幵始治療目標(biāo)偵低危，10年危險(xiǎn)性5%TCM6.22T1/LTC?6.99naol/LTC <6.22®»ol/L(240

9、og/dl)(270 ng/dl)(240 ng/dl)LDL-O4. 14omol/LLDL-C>4.92»oiaLDL-<4. 14«>ol/L(160 «ig/dl)仃90 mg/dl)(160 ng/dl)中危：10年危險(xiǎn)性5-10%TC5 UJ/LTC沁 22wol/LTC<5. 18i»ol/L(200 ng/dl)(240 ng/dl)(200 ng/dl)LDL-3.37nmol/LLDL-O4. 14<m»o1/LLDL-<3.37omol/L(130 B</dl)(160 og/dl)(130 mc/dl)Afe： CHD哎CHD等危癥或TC2=4. 14bok>1/LTC>4. 14<»ol/LTC<4. HoboI/L10年危險(xiǎn)性10 15(16(hu/dl)(lGOBg/dl)(160 mg/dl)LDL C>2.5<hw»ol/LLDL >2.59»oI/LLDL C<2.59i»ol/L(lOQig/dl)(lOGte«/dl)(100 mc/dl)ISAfe： acs或訣m性心血詩(shī)TC23 lli»ol/LTCM4 14