1、壓瘡風(fēng)險評估處理報告制度一、壓瘡風(fēng)險的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng) 不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評 估仙Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單）。評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14 分中危，10-12分高危險，V 9分非常危險。13-18分病情變化時評估，再每 周評估；w 12分每天評估。二、報告與處理程序：1、 一旦病人評估值達(dá)危險臨界值，要逐級上報：低風(fēng)險（15-18分）向護(hù) 理組長報告；中度風(fēng)險（13-14分）向病區(qū)護(hù)士長報告；高度風(fēng)險（w 12分） 應(yīng)填寫壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單上報護(hù)理部。2、按照Braden評

2、分標(biāo)準(zhǔn)，18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷價值。評 分W18分應(yīng)書面告知病人家屬，并按照Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單系統(tǒng)落實預(yù) 防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。3、院內(nèi)發(fā)生的I、U、川期壓瘡或院外帶入的川期壓瘡，須第一時間報告 病區(qū)護(hù)士長（三休時間報告值班護(hù)士長），并在 24h內(nèi)填寫壓瘡危險因素評 估表及壓瘡報告單上報護(hù)理部；院外帶入I、U期壓瘡，須報告病區(qū)護(hù)士長，于72h內(nèi)填寫壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單報告護(hù)理部。4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單系統(tǒng)落實預(yù)防壓瘡的措施，I、 U期壓瘡由責(zé)任護(hù)士在上級護(hù)師的指導(dǎo)下處理，川期或者疑難傷口須請?？谱o(hù)理小

3、組或外科醫(yī)師會診并提供指導(dǎo)處理。5、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄，組織會診，對其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性, 討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。 如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì) 量管理相關(guān)規(guī)定處理。6、病人轉(zhuǎn)科時，壓瘡風(fēng)險護(hù)理單交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫；病人出院或 死亡后，壓瘡風(fēng)險護(hù)理單及時歸入病歷保存。7、難免壓瘡，實行三級報告制度。 申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、 極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。 申報程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例（填寫難免壓瘡申報表），護(hù)理

4、部或?qū)？谱o(hù)理小組成員到病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊。 跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實施。護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組成員 每周12次查房聽取護(hù)士長匯報，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時糾正、 調(diào)整預(yù)防措施。2012年2月8日修訂附：1、壓瘡風(fēng)險評估與報告流程2、壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單3、Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單4、壓瘡危險因素評估告知書5、難免壓瘡申報表6、壓瘡危險因素評估告知書壓瘡危險因素評估表及壓瘡報告單發(fā)生科室1、院外帶入口2、科內(nèi)發(fā)生口3、其他科發(fā)生口申報目的：1、備案口2、備案+會診口科室床號姓名住院號年齡性別診

5、斷入院時間深度：I期局部皮膚紅腫熱痛口 麻木口n期局部受壓部位紫紅色口 硬結(jié)口痛感口水泡形成口川期 水泡潰破口 滲液口淺層組織潰瘍口"期 深層組織壞死口 發(fā)黑口膿液口臭味口痿道口深達(dá)骨骼口部位及范圍：在圖相應(yīng)部位注明（cm ）Brade n Scale:感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪切力1、完全受限2、極度受限3、輕度受限4、沒有改變1、一直浸濕2、潮濕3、偶爾浸濕4、很少浸濕1、臥床2、輪椅3、偶爾行走4、經(jīng)常行走1、完全不能移 動2、重度受限3、輕度受限4、沒有改變1、非常差2、可能不足3、充足4、營養(yǎng)攝入極佳1、已存在問 題2、潛在問題3、沒有明顯問題評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分

6、，最低6分，15-18分低級危險，13-14分中度危險，10-12分高度危險，9分非常 危險 當(dāng)前護(hù)理措施:1、 正確使用預(yù)防壓瘡的用具：R型墊三馬氣墊床壓瘡貼其它口2、翻身Q2h,避免局部受壓口3、保持皮膚清潔與干燥口4、注意全身營養(yǎng)口5、嚴(yán)格交接班制度，每班進(jìn)行皮膚評估，必要時做好記錄口6、 其它：（） 皮膚情況有無告知家屬：評估時間：責(zé)任護(hù)士簽名：護(hù)士長簽名：主管部門簽名：日期：壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：新發(fā)壓瘡（有無口），壓瘡發(fā)生時間部位大小程度評估時間：責(zé)任護(hù)士簽名：護(hù)士長簽名：Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單科室：_床號：_住院號：姓名：性別：_年齡：_診斷：評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，

7、13-14分中危，10-12分高危險，V 9分非常危險。13-18分病 情變化時評估，再每周評估；W 12分每天評估。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷價值，評分W 18分 應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。"一、日期項目感覺完全受限1分非常受限2分輕度受限3分 未受損者4分持久潮濕1分非常潮濕2分潮濕偶爾潮濕3分 很少潮濕4分活動臥床不起1分局限于椅2分偶爾步行3分 經(jīng)常步行4分移動完全不能1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分營養(yǎng)非常差1分可能不足2分適當(dāng)3分良好4分摩擦和剪切力已有問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分評估得分護(hù)士簽名患者及家屬簽字：護(hù)士長簽字：日期措施一、 體 位 轉(zhuǎn) 換1

8、鼓勵轉(zhuǎn)動體位協(xié)助變換體位，翻身、叩背每天下床坐椅子2、減少 摩擦力 和剪切 力移動患者時要正確使用移動技巧摩擦處粘貼保護(hù)膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)w 30?，特殊情況除外側(cè)臥位v 30?，特殊情況除外3、壓力減緩用具的使用氣墊床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置，如氣圈翻身枕、靠墊的使用水墊其他4、皮每天定時檢查皮膚情況，特別是 受壓部位加強基礎(chǔ)護(hù)理，例如床上擦浴、更換衣物、床單平整加強受壓處皮膚護(hù)理，當(dāng)皮膚弄臟時及時清潔干燥皮膚使用潤膚霜長期受刺激浸潤部位使用水凝膠貼膜膚護(hù)理使用紙尿片或紙尿褲使用尿套或外置引流裝置留置導(dǎo)尿管大便失禁者及時清洗或定時給予便器其他5、支 持 營 養(yǎng)合適的熱量和蛋白質(zhì)的

9、攝入請營養(yǎng)師會診鼻飼靜脈咼營養(yǎng)監(jiān)測飲食攝入和排出其他責(zé)任護(hù)士簽名注：已執(zhí)行的項目在措施欄內(nèi)打難免壓瘡申報表科室：床號：姓名：性別：年齡：住院號：診斷：申報人：申報難免壓瘡必須符合以下條件強迫體位,如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等），偏癱，高位截癱，骨盆骨折，生命體征不 穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件 ，并存高齡（70歲）,清蛋白 30g/L，極度消瘦，高度水腫，大小便 失禁等5項中2項或2項以上者請在以下所列的條件中選擇是或否：1必備條件強迫體位需要嚴(yán)格限制翻身（是口否口）造成強迫體位的原因：昏迷（是口否口）肝功能衰竭（是口否口）心力衰竭（是口否口）呼吸衰竭（是口否口）偏癱（是口否口）高位截癱（是口否口）骨盆骨折（是口否口）生命體征不穩(wěn)定（是口否）其 他：2可選擇條件高齡（70歲）（是口否口）清蛋白 30g/ L（是口否）極度消瘦（是口否）高度水腫（是口否口）大 小便失禁（是口否口）其他：申報理由：符合難免壓瘡申報的必備條件（），符合可選擇條件（）。當(dāng)前護(hù)理措施：1、正確使用預(yù)防壓瘡的用具：口 R型墊 三馬氣墊床 壓瘡貼 其它：2、翻身Q2H，避免局部受壓。3、保持皮膚清潔與干燥。4、注意全身營養(yǎng)。5、嚴(yán)格交接