1、中國醫(yī)學(xué)與世界的差距醫(yī)療教育學(xué)制與學(xué)位體系混亂，教育模式陳舊，住院醫(yī)生培養(yǎng)制度不完善；醫(yī)學(xué)科研重微觀、輕宏觀，重近期產(chǎn)出、輕遠(yuǎn)期效益，重實驗室工作、輕床邊研究，重個人作用、輕團隊協(xié)作，跟蹤性、模仿性研究多而原創(chuàng)性研究少；醫(yī)生隊伍總體素質(zhì)不高，醫(yī)院改革與經(jīng)濟社會發(fā)展不適應(yīng)，使我國醫(yī)學(xué)水平和世界一流水平還有相當(dāng)大的差距。目前，中國醫(yī)療體制改革總體上比較強調(diào)市場的作用。但市場主導(dǎo)型的醫(yī)療體制需要市場支撐。即使歐洲許多發(fā)達(dá)國家的財力也不足以支撐醫(yī)療市場的發(fā)育，更何況中國。面對特殊國情，中國的醫(yī)療體制改革何去何從仍然值得深思。建國以來，我國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域取得舉世矚目的成就。根據(jù)WHO最近公布的資料，我國

2、的衛(wèi)生投入居全球第139位，但國民綜合健康水平為全球第82位。和美國比較，我國醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP的5.62%，美國是14%，美國GDP總量是我國的10倍左右，因而實際投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源絕對量大約是我國的近30倍，但美國要照顧的人群僅是我們的六分之一，即使這樣，美國的醫(yī)療保健系統(tǒng)也已岌岌可危，zhengfu財政負(fù)擔(dān)與日俱增，老百姓普遍不滿。我國的醫(yī)療服務(wù)能使居民的平均期望壽命逐年增長，孕產(chǎn)婦和嬰幼兒死亡率逐年下降，已相當(dāng)不易。這歸功于優(yōu)越的社會主義制度，也歸功于廣闊醫(yī)務(wù)工作者的努力。但是，成績掩蓋不了差距。通過理性研究不難發(fā)現(xiàn)，目前我國的醫(yī)學(xué)水平和國際一流確實存在不小差距。一、醫(yī)學(xué)教育1、

3、學(xué)制與學(xué)位體系混亂我國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)有3、5、6、7、8五種年制，這種學(xué)制體系造成醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)格的混亂，更重要的是，由于難以制定準(zhǔn)確、有針對性的培養(yǎng)目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，造成人才規(guī)格區(qū)分不準(zhǔn)確，培養(yǎng)質(zhì)量難以全面保證，同時也不利于人力資源的管理。再者，該體系與其他國家醫(yī)學(xué)教育體系沒有可比性，勢必阻礙我國衛(wèi)生事業(yè)國際化。1981年以來，我國只設(shè)置一種醫(yī)學(xué)學(xué)位體系，即學(xué)士5年制為主體、碩士7年制或碩士研究生、博士8年制或博士研究生，種類和規(guī)格比較單一。這種將培養(yǎng)科學(xué)研究能力為主的科學(xué)學(xué)位和培養(yǎng)臨床實際工作能力為主的專業(yè)學(xué)位混談的體制，不僅造成不同規(guī)格人才培養(yǎng)目標(biāo)的局限和培養(yǎng)方式趨同，也反映不出學(xué)位獲得者所從事專

4、業(yè)的特征，當(dāng)然，也不難理解“博士生不會看病”的傳言。2、教育模式陳舊1教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法手段幾十年基本不變。仔細(xì)翻閱醫(yī)學(xué)院的課程表，再和二十年前比較，我們發(fā)現(xiàn)課程安排相差無幾；仔細(xì)翻閱現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教科書，再和二十年前比較，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)容大同小異。唯一變化是現(xiàn)今的多媒體代替了過去大量的板書，但仔細(xì)一看，多媒體不過是事先寫好的“板書”罷了。最近二十年是醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的時期，醫(yī)療制度和社會環(huán)境也有了巨大變化，社會和病人對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的要求也有相當(dāng)大變化，用老方法來培養(yǎng)21世紀(jì)的新醫(yī)生顯然有很大局限性。2課程設(shè)置不合理。我曾研究過中美英法德五國有代表性的一所醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)計劃，發(fā)現(xiàn)盡管我國醫(yī)

5、學(xué)教育總的學(xué)時數(shù)不低，到達(dá)5000學(xué)時左右，但實際用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床的學(xué)時數(shù)僅占60%強，而法國和德國通常會占90%左右。醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的學(xué)時數(shù)過低，主要有三方面原因：第一，我國7年制開設(shè)的體育、外語、電腦等通識類特殊課程，在其他國家醫(yī)學(xué)教育階段均不開設(shè)。第二，自然科學(xué)基礎(chǔ)擠占了大量學(xué)時數(shù)。美國醫(yī)學(xué)生是在獲得學(xué)士學(xué)位后，具備了較深厚的自然科學(xué)和人文社會科學(xué)的知識基礎(chǔ)，開始從高起點直接進(jìn)入醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)。英國醫(yī)學(xué)院招生盡管從高中起點，但入學(xué)考試相當(dāng)于我國大學(xué)一年級水平，因此也不再安排數(shù)理化等課程。法國和德國從高中招收醫(yī)學(xué)生，均開設(shè)自然科學(xué)課程，占總學(xué)時的10%左右。我國7年制的自然科學(xué)課程占了總學(xué)時

6、的14%左右。第三，臨床實習(xí)，多數(shù)國家均安排在畢業(yè)后，而我國7年制在校期間要安排48周左右畢業(yè)實習(xí)。我國7年制醫(yī)學(xué)教育要比國際上長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育多用2年時間安排多種基礎(chǔ)性課程教學(xué)和畢業(yè)實習(xí)，其專業(yè)教學(xué)要求只相當(dāng)于國際上5年制的水平。3臨床技能訓(xùn)練不夠。我國的醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)學(xué)生的技能和操作的培訓(xùn)重視不夠，見實習(xí)學(xué)時數(shù)和國外醫(yī)學(xué)教育體系比相對不足?，F(xiàn)階段，由于種種新的情況和矛盾，學(xué)生實踐操作時機更是大幅縮水。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法頒布，使尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實習(xí)醫(yī)師臨床操作的合法性受到挑戰(zhàn)，尤其是醫(yī)療事故處理方法出臺后，實習(xí)醫(yī)師動 會越來越少。在大型教學(xué)醫(yī)院，事實上連住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師也少有動手操作的時機。隨著

7、社會進(jìn)步和法制觀念健全，病人自我保護意識越來越強，有時已超出合理的程度。例如，有教學(xué)醫(yī)院因為沒有讓見習(xí)醫(yī)師回避婦科檢查而被告上法庭。我認(rèn)為，為了保障廣闊病人的根本利益，保障見實習(xí)醫(yī)生得到較好臨床技能訓(xùn)練，應(yīng)該制定相關(guān)法規(guī)，以保證醫(yī)科畢業(yè)生的質(zhì)量。4醫(yī)學(xué)教育缺乏與人文社會科學(xué)的有機結(jié)合。自文藝復(fù)興以后，科學(xué)主義占據(jù)主導(dǎo)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)成為占絕對優(yōu)勢的醫(yī)學(xué)教育課程，生物醫(yī)學(xué)模式得以建立并占統(tǒng)治地位，推動了醫(yī)學(xué)發(fā)展，但是，醫(yī)學(xué)也從此走上依賴實驗技術(shù)、無視人文精神的道路。隨著社會發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)模式的弊端明顯暴露出來，工作節(jié)奏加快、競爭加劇、環(huán)境污染、資源危機、生態(tài)破壞等社會因素越來越嚴(yán)重地威脅人類

8、生存和健康，疾病譜、死因譜發(fā)生改變。這一轉(zhuǎn)變驅(qū)使人們把視角由單純考慮引起疾病的生物因素轉(zhuǎn)向綜合的生物、心理、社會、環(huán)境等因素，醫(yī)學(xué)朝整體化、綜合化、多元化方向發(fā)展，涉及社會、心理、倫理、哲學(xué)、環(huán)境、經(jīng)濟、法律等人文社會多學(xué)科的知識和方法。醫(yī)學(xué)只有更好地與人文社會科學(xué)攜手，才能更好地發(fā)揮作用并尋求自身發(fā)展。在這方面，我們做得很不夠。3、繼續(xù)教育體系尤其是住院醫(yī)生培養(yǎng)制度不夠完善1956年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長B urwell教授曾說，醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識，有一半在10年內(nèi)被證明是錯誤的或不全面的。但問題是，沒有一位教師當(dāng)時會知道，到底哪一半以后會被證明是錯誤的或不適用的。這說明，隨著時間流逝

9、，我們現(xiàn)有的臨床知識和技能在逐步過時。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要性不言而喻。醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的最重要部分是住院醫(yī)生培養(yǎng)。根據(jù)我在中國和美國的工作經(jīng)歷，中國的醫(yī)學(xué)生剛畢業(yè)時，在醫(yī)學(xué)知識和臨床技能方面的差距并不大，但在住院醫(yī)生培養(yǎng)結(jié)束后，差距明顯加大。首先是培訓(xùn)制度。全美國只有少數(shù)醫(yī)院提供住院醫(yī)生培訓(xùn)，這些醫(yī)院得有一定規(guī)模和病例數(shù)量以供教學(xué)用，還要有足夠師資力量，絕大部分負(fù)責(zé)教學(xué)的臨床醫(yī)生都擁有?？莆膽{。醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)，教學(xué)工作沒做好的醫(yī)院將被取消培訓(xùn)資格。所以每個負(fù)責(zé)培訓(xùn)的醫(yī)院和醫(yī)生都全力以赴做好教學(xué)工作。住院醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)束后，可在全國各地找工作，只有極少數(shù)留在本院。但在我國，任何醫(yī)療機構(gòu)都能培養(yǎng)住院醫(yī)生

10、，醫(yī)科畢業(yè)生分配到什么醫(yī)院，就在什么醫(yī)院接受訓(xùn)練，不管這個醫(yī)院有沒有相應(yīng)條件和資質(zhì)。培訓(xùn)方式往往是師傅帶徒弟式的。衛(wèi)生部雖然也有住院醫(yī)生培養(yǎng)的指導(dǎo)意見，但并沒有很好執(zhí)行。住院醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)束后，不管水平高低，幾乎百分之百留在本院工作。其次是住院醫(yī)生本身。美國的住院醫(yī)生工作繁重，精神壓力很大，工作時間很長80100小時/周。每個住院醫(yī)生還有閱讀任務(wù)，并要參加出科考試。住院醫(yī)生完成培訓(xùn)后要參加全國統(tǒng)一考試獲取文憑?？荚囶}目相當(dāng)一部分涉及一些嚴(yán)重威脅病人的生命、但又少見或罕見的疾病。大家只能從書上學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗，這種病例如果不能妥善處理，病人就會死在醫(yī)生手里。醫(yī)生們不讀書根本無法考試及格。在培訓(xùn)中表現(xiàn)不

11、好的住院醫(yī)生將會受到處分甚至被迫離開。中國的醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生在找到工作后就成為雇員，同時也是住院醫(yī)生，工作中受到上級醫(yī)生的指導(dǎo)。好學(xué)的住院醫(yī)生基本是在自愿情況下讀一些教科書，不好學(xué)的則滿足于日常工作。住院醫(yī)生不好好學(xué)習(xí)，醫(yī)院也無法辭退。這樣的制度下，住院醫(yī)生沒有太大壓力去提高水平。二、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究醫(yī)學(xué)科研方面存在的問題有：1、重微觀，輕宏觀對生命科學(xué)的認(rèn)識和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是基于對人體微觀世界和宏觀世界的正確認(rèn)識。19世紀(jì)30年代，細(xì)胞學(xué)說提出，在此基礎(chǔ)上發(fā)展了細(xì)胞生物學(xué)；1953年DNA分子雙螺旋結(jié)構(gòu)模型提出，對生命現(xiàn)象的認(rèn)識進(jìn)入分子階段。1990年人類基因組計劃啟動，逐步向醫(yī)學(xué)界展示了

12、奇妙的生命微觀世界。但是，似乎有過多的臨床醫(yī)師過分地為奇妙多姿的細(xì)胞、分子和基因所吸引，樂此不疲投入大量無效或重復(fù)勞動。其實，即使在基因時代，對醫(yī)學(xué)宏觀規(guī)律的認(rèn)識仍有獨特意義，對臨床醫(yī)學(xué)來講更是如此。前年，當(dāng)S ARS爆發(fā)后，最終指導(dǎo)預(yù)防的是臨床流行病學(xué)研究得到的傳染源、傳播途徑、潛伏期等流行病學(xué)基本性狀和早期表現(xiàn)等基本臨床特點?？上?，這些重要信息直到S ARS爆發(fā)后的數(shù)月才得以公布，而早期投入大量人力物力、一哄而起的疫苗大戰(zhàn)和基因測序大賽，到疾病爆發(fā)兩年多后的今天，多數(shù)實驗室早已鳴金收兵，無功而返了。2、重近期產(chǎn)出，輕遠(yuǎn)期效益現(xiàn)行醫(yī)師職稱晉級制度客觀上鼓勵了對科學(xué)研究急功近利，越來越少的醫(yī)學(xué)

13、科研人員愿意十年磨一劍，相反，不少“乖巧”的科研人員片面追求論文數(shù)量，將一個完整研究拆成幾部分，寫成多篇論文發(fā)表。當(dāng)然，犧牲的是論文的質(zhì)量。驅(qū)使研究人員過分重視近期產(chǎn)出的另一個重要原因是研究生教育體制。我國的碩士生學(xué)制過長，碩士論文要求太高，而博士研究生學(xué)制過短，又缺乏彈性。3、重實驗室工作，輕床邊研究殊不知，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多發(fā)展和發(fā)現(xiàn)是基于床邊研究而實現(xiàn)的。在國際頂尖臨床醫(yī)學(xué)雜志如新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志、L ancet上發(fā)表的論文有相當(dāng)部分并沒有高技術(shù)的實驗室工作，他們的研究資料恰恰來自平常臨床觀察?，F(xiàn)實生活中，病人對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，自我保護意識也越來越強，這些都給床邊研究帶來一定困難，但研

14、究人員惟有認(rèn)識到“病人是最好的老師，病人是最可靠而真實的研究對象”，才能在主觀上重視床邊研究，做出真正解決臨床實際問題的研究。4、重個人作用，輕團隊協(xié)作中國有最為豐富的臨床資源，尤其是病人資源。但是，對一些重要疾病最大樣本的全方位研究卻往往不在中國。當(dāng)今，跨城市、跨國界的多中心研究已在發(fā)達(dá)國家蔚然成風(fēng)，我們的研究人員卻人人都要做PI課題負(fù)責(zé)人和老板，各自為政、各霸一方，不成氣候，白白浪費珍貴的臨床和科研資源。5、跟蹤性、模仿性研究多，原創(chuàng)性研究少期望所有研究都是原創(chuàng)性不切合實際。然而，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究中，盲目跟風(fēng)、簡單重復(fù)甚至拷貝的研究不在少數(shù)。上世紀(jì)八十年代曾有過“微量元素?zé)帷保潭倘哪?，?/p>

15、內(nèi)同道測遍幾乎所有疾病的微量元素，但是，真正能起臨床指導(dǎo)作用的研究結(jié)果寥寥無幾。以后，先后出現(xiàn)過“氧自由基熱”、“一氧化氮熱”、“PCR熱”等，不一而足。這些恰恰是某些醫(yī)學(xué)研究人員學(xué)術(shù)幼稚的反映。三、臨床服務(wù)1、醫(yī)生隊伍總體素質(zhì)有待進(jìn)一步提高1醫(yī)生專業(yè)知識面過于狹窄。這主要是由于分科過細(xì)過早和住院醫(yī)生、?？漆t(yī)生培養(yǎng)計劃沒有很好落實的緣故。越來越“專”的醫(yī)生每人都只通一個系統(tǒng)甚至一個器官，但人是一個整體，為防止醫(yī)療過失，只能頻繁院內(nèi)會診，浪費資源，成本提高，影響效率。2醫(yī)生缺乏團隊協(xié)作精神?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越要求多學(xué)科團隊合作，但中國醫(yī)生相比之下比較擅長“單打”，不擅長“雙打”，更不愿意打“團體賽”

16、。3診療標(biāo)準(zhǔn)意識不夠。國外醫(yī)生視診療標(biāo)準(zhǔn)為“圣經(jīng)”，輕易不敢越雷池半步。國內(nèi)有診療常規(guī)，但常常不被重視。我在美國工作時，一個科室有6位醫(yī)生，他們不同年代畢業(yè)于6個不同醫(yī)學(xué)院，看同一個病人時，需要作些什么檢查，開什么藥，他們不會有大的差異。國內(nèi)也有一個有6個醫(yī)生組成的科室，他們幾乎同一學(xué)校畢業(yè)甚至是同一老師帶出來的，但當(dāng)他們看同一病人時，需要作些什么檢查，開什么藥，相差很大。2、醫(yī)院改革與經(jīng)濟社會發(fā)展不適應(yīng)1醫(yī)療體制和投入機制問題。國際上目前主要有兩種醫(yī)療體制。以美國為代表的市場主導(dǎo)型，即公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都在市場上平等競爭，zhengfu除嚴(yán)格監(jiān)管外，只負(fù)責(zé)為窮人、老人醫(yī)療“買單”。在醫(yī)療這個

17、不完全競爭的市場上，市場主導(dǎo)的結(jié)果是，服務(wù)越來越好，但價格也越來越高。另一種模式是zhengfu主導(dǎo)型，以英國和加拿大為代表。公立醫(yī)院由zhengfu全額投入，老百姓看病免費。有錢人需要特殊服務(wù)，可到私立醫(yī)院。這種模式下，看病廉價，普及面廣，zhengfu投入相對較少。美國的醫(yī)療費用占G DP14%左右，而英國僅為7%左右。目前，中國醫(yī)療體制改革總體上比較強調(diào)市場的作用。但應(yīng)該看到，市場主導(dǎo)型的醫(yī)療體制需要市場支撐，美國人均年醫(yī)療費用為50 00美元左右，而中國人均GDP才1000美元。即使歐洲許多發(fā)達(dá)國家的財力也不足以支撐醫(yī)療市場的發(fā)育，更何況中國。面對特殊國情，中國的醫(yī)療體制改革何去何從仍

18、然值得深思。投入機制的問題要從醫(yī)療價格說起。據(jù)報道，近20年來，職工工資上漲了20倍，而醫(yī)藥費用上漲幅度卻達(dá)200倍。普通感冒動輒上百元甚至幾百元，相當(dāng)于農(nóng)民辛辛苦苦一年的種糧收入所謂“救護車一響，一頭豬白養(yǎng)”。不久前發(fā)布的第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國有48.9%的群眾有病不去就診，有29.6%應(yīng)住院而不住院。究其原因，有醫(yī)療技術(shù)越來越先進(jìn)，醫(yī)療成本越來越高的因素，當(dāng)然，醫(yī)療效果也越來越好，這是合理的。但也不排除有體制因素的影響。目前，作為市場主體的公立醫(yī)院的賬面收入大致有三方面來源：藥品收入約占總收入的4555%，醫(yī)療收入約占總收入的4050%，zhengfu財政補貼約占總收入的5%左右

19、。因此，藥品批零差價成了醫(yī)院長期穩(wěn)定的收入保障，沒有這筆收入，醫(yī)院就會倒閉。要從根本上解決看病難、看病貴，一個重要課題是要解決好醫(yī)院的投入機制和補償機制問題。2內(nèi)部管理粗放，缺乏成本意識。醫(yī)院一方面強調(diào)經(jīng)濟效益，另一方面內(nèi)部管理粗放，浪費現(xiàn)象普遍。重規(guī)模輕效率是醫(yī)院管理粗放的重要特征。據(jù)報道，國內(nèi)1000張床以上醫(yī)院的床位數(shù)占總床位數(shù)的比例遠(yuǎn)高于美國和多數(shù)發(fā)達(dá)國家，連某些經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的縣市級醫(yī)院床位數(shù)也超過1000張。在美國，床位數(shù)在1000張以上的大型醫(yī)院屈指可數(shù)，全美排名數(shù)一數(shù)二的麻省總院，近十年內(nèi)床位數(shù)從1200張下降到800張，與此同時，年出院病人數(shù)和手術(shù)病人數(shù)不降反升2004年分別為44000人次和32000人次，其要訣是減少床位數(shù)量以降低運行成本，加快床位周轉(zhuǎn)以提高運行效率。國內(nèi)三級醫(yī)院的平均住院天數(shù)在15天左右，美國同類醫(yī)院的平均住院天數(shù)約為6天左右，每張病床使用效率是我們的2.5倍。與此相似，我們的手術(shù)室配置數(shù)也偏多，國外手術(shù)室從早上6點到深夜人流不息，而我們的手術(shù)室在早高峰后漸漸人稀馬少，利用率偏低，運行成本偏高。3人力資源配置不合理，醫(yī)護比嚴(yán)重失衡。2004年我國護師、士總數(shù)為130.78萬人，醫(yī)生總數(shù)為190.48萬人其中，醫(yī)師152.10萬人。WHO1998年統(tǒng)計顯示，盡管我國千人口的醫(yī)生比例已到