1、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度一.病史質(zhì)量考核項(xiàng)目1 三級(jí)查房率100% 住院醫(yī)師應(yīng)在新病人（急診病人除外）入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查 房，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行査房，主任醫(yī)師（副主任醫(yī) 師）必須在一- 周內(nèi)進(jìn)行查房。疑難病例重大手術(shù)病例每天必須進(jìn)行查房，必要時(shí)組織院內(nèi).外會(huì)診。重危病例，告“病危”后主任連續(xù)三天查房，要有當(dāng)前主要 矛盾 及解決的途徑措施和方法，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并 及時(shí)處 理。（4）一般病例在出院轉(zhuǎn)院前應(yīng)進(jìn)行二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)作三級(jí)查房 病例數(shù)），重危疑難病例出院轉(zhuǎn)院前夕應(yīng)進(jìn)行三級(jí)查房。(5)首次病程錄須在8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄須在結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，手術(shù)記

2、錄須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)后病程錄須即時(shí)完成。2疑難病例討論率100%o住院兩周，診斷不明確。住院期間實(shí)驗(yàn)室有重大發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致診斷治療改變。治療效果不好。檢查病史同時(shí)核對(duì)病區(qū)討論記錄本。3. 死亡病例討論率100%o死亡記錄須在24小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論在一周內(nèi)完成。檢查病史同時(shí)核對(duì)病區(qū)死亡討論記錄本。4. 術(shù)前小結(jié).討論率100%o急診手術(shù)除外。5. 輸血告知病人并簽署“同意施行輸血治療單”達(dá)100%(1)初次或 再次輸血前病程錄要有輸血指征反映。(2)輸血前必須做相尖化驗(yàn)。6. 特殊檢查.特殊治療.手術(shù)前告知、病情變化告知簽字率100%o(1)包括臨床試驗(yàn)性檢查和治療。(2)可能造成較大經(jīng)濟(jì)

3、負(fù)擔(dān)的檢查和治療。(3)病情發(fā)生變化。(4)疑難病例重大手術(shù)病例必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)組織院內(nèi) 外會(huì)診。7. 入出院診斷符合率95%o8. 臨床與病理診斷符合率90% o包括手術(shù)病理及內(nèi)窺鏡活檢病理。僅統(tǒng)計(jì)住院病例。9. 手術(shù)前后麻醉訪視率100%o(1)包括急診手術(shù)病例。(2)局麻手術(shù)不包括在內(nèi)O(3)術(shù)后訪視72小時(shí)內(nèi)完成0(4)麻醉記錄須有術(shù)前術(shù)屮診斷。10. 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%o二病區(qū)質(zhì)量考核項(xiàng)目1 院內(nèi)感染無(wú)漏報(bào)。2. 合理用藥，合理檢查.合理收費(fèi)。無(wú)違反市衛(wèi)生局醫(yī)保局 有尖 規(guī)定。(1)檢查病史記錄(2)檢查醫(yī)囑.處方。3. 醫(yī)保均次費(fèi)不超過(guò)核定數(shù)（超過(guò)5%扣5分。超

4、過(guò)10%扣10 分）。4. 無(wú)腫瘤傳染病漏報(bào)。5. 病區(qū)交接班制度落實(shí)完好。（1）危重病例，當(dāng)天手術(shù)病例或特殊檢查特殊治療的病例必須書 面交 班。（2）日交班由床位醫(yī)師下班前完成。（3）夜交班由值班醫(yī)師晨交班前完成（4）下午查房制度。6. 平均住院日達(dá)到醫(yī)院核定天數(shù)。7. 甲級(jí)病案率100%。&院內(nèi)會(huì)診按時(shí)完成（1） 搶救病人10分鐘內(nèi)到達(dá)（2）急會(huì)診30分鐘內(nèi)到達(dá)（3）普通會(huì)診三個(gè)工作日內(nèi)完成9.無(wú)醫(yī)療事故差錯(cuò)。無(wú)重大醫(yī)療糾紛（由醫(yī)療不足而引起）。10. 按時(shí)（每月12日前）交醫(yī)療質(zhì)量自查表。11. 六本臺(tái)帳記錄及時(shí)、完整。12. 出院病史72小時(shí)歸檔。三考核方法1. 以病區(qū)為單位，根據(jù)床位

5、數(shù)分大中.小三種。床位數(shù)$40張屬 于大病區(qū)，床位數(shù)$25張屬于中病區(qū)，床位數(shù)25張屬于小病區(qū)。采 用計(jì)分法，總分100分。2. 發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病案，扣10分/份，扣200元/份；發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病案，扣20分/份，扣500元/份。所在病區(qū)不能評(píng)為優(yōu)秀病區(qū)。3. 嚴(yán)重差錯(cuò)或由醫(yī)療不足引起的醫(yī)療糾紛扣520分，事故 扣30分。事件責(zé)任人按有矢獎(jiǎng)懲條例處罰，所發(fā)生的醫(yī)療補(bǔ)償（包括免除醫(yī)療費(fèi)、欠費(fèi)）金額從科室總收入中扣除，所在病區(qū)不能 評(píng)為優(yōu)秀病區(qū)。4 考核項(xiàng)目其余部分如未達(dá)標(biāo)，每項(xiàng)扣4分。二結(jié)果評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲1 按計(jì)分法分優(yōu)秀合格.不合格三類，滿分100分，考核$90屬 優(yōu)秀，考核分70-89屬合格，70分以下屬不合格，由醫(yī)務(wù)處按月考核 交院辦。醫(yī)院每