1、圍術(shù)期血糖治理專家共識中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會黃宇光負(fù)責(zé)人 高卉執(zhí)筆人郭向陽 郭政王國林 王國年馬正良徐世元鄭宏圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高.同時(shí),禁食水、腸道準(zhǔn)備以及不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞部赡軐?dǎo)致患者血糖降低.大量證據(jù)說明,圍術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā) 生率,延長住院時(shí)間,影響遠(yuǎn)期預(yù)后.合理的圍術(shù)期血糖治理可使手術(shù)患者獲益, 具有重要意義.、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備一術(shù)前評估1、既往有糖尿病病史的患者,術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前的治療方 案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重 程度.糖化血紅蛋白Hb

2、AIC反映術(shù)前三個(gè)月的平均血糖水平,是血糖長期限制的可靠指 標(biāo).糖尿病患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外,推薦術(shù)前檢測HbAIC結(jié)果0 7%提示血糖限制滿意.應(yīng)當(dāng)注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbAIC測量的準(zhǔn)確性.2、糖尿病患者中約1/3未得到診斷,與已經(jīng)確診并接受治療的糖尿病患者相比, 這類患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高.對既往無糖尿病病史者,如果年齡? 45歲或體重指 數(shù)BM乒2 5kg/m2,同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高 危因素,行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者,推薦篩查HbAIC HbAIO6.5%診斷糖尿??；HbAIC：6.5%,合并血糖升高

3、者,提示應(yīng)激 性高血糖.3、篩查引起圍術(shù)期血糖波動的因素.地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,可開 高血糖水平.使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以 引起血糖水平增高.惡性月中瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng) 險(xiǎn)增加.術(shù)前血糖波動大、強(qiáng)化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖.二術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑.磺月尿類和格列奈類藥物可能引 起低血糖,術(shù)前最好停用24小時(shí)；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停 用二甲雙月瓜2448小時(shí)；停藥期間使用常規(guī)胰島素限制血糖. 無需禁食水的短小 局麻手術(shù)可保存口服降糖藥.2、入院前已使用胰島素者,多為限制根底

4、血糖的中長效胰島素加限制餐后血糖 的短效胰島素的聯(lián)合方案.手術(shù)安排當(dāng)日第一臺,停用早餐前短效胰島素,繼續(xù) 使用中效或長效根底胰島素,具體劑量調(diào)整見表 1.使用皮下埋置胰島素泵的患 者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié),保存胰島素根底用量.預(yù)防不必要的過長時(shí)間禁食,減 少對常規(guī)血糖限制方案的干擾.表1.術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整胰島素劑型1常規(guī)給藥 藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長效胰島素Qd/、父早晨常規(guī)劑量的50-100%中效胰島素Bid/、父如晚間用約,給予常 規(guī)劑量的75%早晨常規(guī)劑量的50-75%中效/短效混 合胰島素Bid/、父更換為中效胰島素,予早晨中效成分劑量的50-75%短效或速效胰 島素Tid 三餐前

5、/、父停用胰島素泉/、父泵速調(diào)整為睡眠根底速率2 3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案,監(jiān)測血糖水平,需要 時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素限制術(shù)前血糖：1手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn) 食的大手術(shù),2術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療,3醫(yī)院缺少治理皮下胰島 素泵的專業(yè)人員.術(shù)前已長時(shí)間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案治理.三手術(shù)時(shí)機(jī)1、合并糖尿病高血糖危象(糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥)的患者 推遲擇期手術(shù).高血糖危象的診斷和治療參見附錄1.2、長期血糖限制良好,應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù).血糖長期限制 欠佳的患者,應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小,有無心血管疾

6、病等糖尿病并發(fā)癥,綜合評估,選擇最正確手術(shù)時(shí)機(jī).糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù).術(shù)前空腹血糖0 180mg/dl(10mmol/L),隨機(jī)或餐后2 小時(shí)0 216mg/dl(12mmol/L)為宜.二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測和限制目標(biāo)圍術(shù)期血糖治理的重點(diǎn)在于限制高血糖的同時(shí)預(yù)防出現(xiàn)低血糖.嚴(yán)密的血糖監(jiān)測,預(yù)防過于嚴(yán)格的血糖限制,有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo).(一)血糖監(jiān)測1、測量方法床旁快速血糖儀測量指血(毛細(xì)血管血)血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的 患者.嚴(yán)重低血糖時(shí)血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高,應(yīng)與中央實(shí)驗(yàn)室測量結(jié)果進(jìn) 行對照.血糖儀需定期校準(zhǔn).動脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn).

7、在低血壓、組織低灌注、貧血 以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下,指血血糖準(zhǔn)確性下降, 應(yīng)使用動脈血?dú)獗O(jiān)測血糖.生理情況下,動脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L.2、監(jiān)測頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖.禁食患者每46小時(shí)監(jiān)測一次血 糖.術(shù)中12小時(shí)監(jiān)測一次.重?；颊摺⒋笫中g(shù)或靜脈輸注胰島素的患者,每 3060分鐘測一次血糖.體外循環(huán)手術(shù)中,心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動大,每15分鐘監(jiān)測一次.血糖0 70 mg/dl(3.9mmol/L)時(shí)每515分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正.術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時(shí)監(jiān)測一次.病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者,如 手術(shù)時(shí)間02

8、小時(shí),在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖.(二)圍術(shù)期血糖限制目標(biāo)1、推薦正常飲食的患者限制餐前血糖0 140mg/dl(7.8mmol/L),餐后血糖和隨機(jī) 血糖0 180mg/dl(10.0mmol/L).禁食期間血糖0 180mg/dl(10.0mmol/L).不建議 過于嚴(yán)格的血糖限制,術(shù)中和術(shù)后血糖限制在140mg/dl(7.8mmol/L)180mg/dl(10.0mmol/L)較為適宜.在 PACUtt渡期間血糖到達(dá) 72mg/dl(4.0mmol/L)216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房.2、術(shù)后ICU住院時(shí)間?3日的危重患者,推薦血糖目標(biāo)值 50%181-22

9、02-41.5-3泵速增加 25%-50%泵速減少50%221-3004-62-4同上同上3006-83-5泵速增加 50%-100%同上5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者,注意預(yù)防短時(shí)間內(nèi)反復(fù)給藥造 成降糖藥效疊加.門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素.6、根據(jù)患者的血糖水平、根底胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素確定胰島素用 量.個(gè)體化用藥,小量微調(diào),密切監(jiān)測,預(yù)防發(fā)生低血糖.7、優(yōu)化循環(huán)容量,監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi).持續(xù)靜脈輸注胰島素的患 者可考慮同時(shí)給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%E 0.3%) KCl的液體,有利于提供 胰島素作用的底物,維持水電解質(zhì)平衡.(二)低血

10、糖1、低血糖可能引起生命危險(xiǎn),危害很大,限制高血糖的同時(shí)必須積極防治 低血糖.血糖0 50mg/dl(2.8mmol/L)時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,長時(shí)間 100mg/dl(5.6mmol/L).詳細(xì)記錄低血糖事件,篩查低血糖的可能原因.四、術(shù)后治理(一)術(shù)后早期治理1、術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術(shù)后 24小時(shí)以上.機(jī)械輔助通氣 和應(yīng)用血管活性藥物的ICU患者容易出現(xiàn)血糖波動,應(yīng)繼續(xù)靜脈輸注胰島素.2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射,用量調(diào)整方案見附錄2.停用靜脈胰島素前12小時(shí)加用短效皮下胰島素,或停用前23小時(shí)加用中/長效皮下胰島素.尚未進(jìn)食者單純給予根底的中長效胰島素,正常進(jìn)食者給

11、予根底聯(lián)合餐前短 /速 效胰島素方案.積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,盡早恢復(fù)進(jìn)食,有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常 規(guī)治療方案.(二)出院前準(zhǔn)備1、入院前使用胰島素的患者在出院前12天恢復(fù)原有方案.2、飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥.二甲雙月瓜在腎功能穩(wěn)定后 加用,并且不早于術(shù)后48小時(shí).3、對于新發(fā)現(xiàn)糖尿病和調(diào)整了治療方案的患者,應(yīng)進(jìn)行出院前宣教,安排內(nèi)分 泌科隨診.4、門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至除外低血糖風(fēng)險(xiǎn)可能回家.皮下注射速效胰島素1.5小時(shí)內(nèi)、常規(guī)胰島素34小時(shí)內(nèi)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn).離院途中攜帶含糖飲料. 恢復(fù)正常飲食前,常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲.參考文獻(xiàn)1. Joshi GP,ChungF, Vann

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17、.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2021; 29 (3) : 189-195.10 .中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會分會.中國高血糖危象診斷與治療指南(2021年版). 中華糖尿病雜志,2021; 5 (8): 449-461.附錄1高血糖危象的診斷和治療糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA和高血糖高滲性綜合征(HHS ,是可能危及生命的急性并發(fā)癥.一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經(jīng)精神病癥的患者, 尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者,不管有無糖尿病病史,均應(yīng)想到本 病的可能性.早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵,應(yīng)立即檢測：血糖、尿素氮/肌酊、血清酮體 或尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治?二、

18、當(dāng)血酮?3mmol/L或尿酮體陽性,血糖13.9mmol/L或?yàn)樘悄虿』颊?血清HCO318mmol/L和/或動脈血PH 7.3時(shí)可診斷為糖尿病酮癥,而血清HCO3V18mmol/L和/或動脈血pHk 7.3即可診斷為DKA血糖33.3mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,無酮癥酸中毒,診斷 HHS血漿 有效滲透壓=2X (Na+K+)(mmol/L)+ 血糖(mmol/L).三、DKAffi HHS勺治療原那么：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正脫水狀態(tài),降低血糖, 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),同時(shí)積極尋找和消除誘因,防治并發(fā)癥.每小時(shí)監(jiān) 測一次血糖,每2小時(shí)監(jiān)測一次電解質(zhì).具體方案引用自中華醫(yī)

19、學(xué)會糖尿病分會?中國高血糖診斷和治療指南?2021版：1 .大量補(bǔ)液：在第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體喪失量. 第1h輸入生理鹽水 (0.9%NaCD ,速度為1520ml/kg/h ( 一股成人11.5L,視脫水程度可酌情增加至2000ml).隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量等,一般第2 小時(shí) 1000ml,第 35 小時(shí) 5001000ml/h ,第 612 小時(shí) 250500ml/h.根據(jù)血 流動力學(xué)、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)判斷補(bǔ)液效果.對于心腎功能不全的 患者,在補(bǔ)液的過程中要檢測血漿滲透壓,警惕補(bǔ)液過多.3 .維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏?那么最

20、初以 250500ml/h 的速度補(bǔ)充0.45%NaCl,同時(shí)輸入0.9%NaCb如果糾正后的血鈉濃度低于正常, 僅輸入0.9%NaCb糾正的Na+=測得的Na+(mg/dl)+1.6 x 血糖值 (mg/dl)-100/1004 .胰島素：連續(xù)靜脈輸注胰島素 0.1U/kg/h ,重度DKA患者那么以0.1U/kg靜注 后以0.1U/kg/h輸注.假設(shè)第1h內(nèi)血糖下降不到10%那么以0.14U/kg靜注后繼續(xù) 先前的速度輸注.當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度 0.5mmol/l/h ,那么需增加胰島 素的劑量1U/h.當(dāng)DKA患者的血糖0 11.1mmol/L, HHSS者的血糖0 16.7mm

21、ol/L時(shí),可以減少胰 島素輸入量至0.020.05U/kg/h ,同時(shí)靜脈給予5%W萄糖,并繼續(xù)胰島素治療, 維持血糖值在 8.311.1mmol/L (DKA 或 13.916.7mmol/L (HHS 之間,DKA患 者血酮 0.3mmol/L.5 .補(bǔ)鉀：為預(yù)防發(fā)生低鉀血癥,在血鉀 5.2 mmol/L時(shí),并有足夠尿量(40ml/h) 的前提下,應(yīng)開始補(bǔ)鉀.一般在每 1L輸入溶液中加KCl 1.53.0g .血鉀 4.05.2mmol/L 時(shí)補(bǔ) KCl 0.8g/l/h,血鉀 3.34.0mmol/L 時(shí)補(bǔ) KCl 1.5g/l/h,發(fā)現(xiàn)血鉀3.3mmol/L時(shí)應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療.5.

22、糾酸：pH 6.9的成年患者進(jìn)行補(bǔ)堿治療,方法為NaHCO38.4gi KCl0.8g 配于400ml無菌用水(等滲等張液)中,以200ml/h速度滴注至少2小時(shí),直至 pH7.0.此后每2小時(shí)測定一次靜脈血pH,如果需要,治療應(yīng)該每2h重復(fù)進(jìn) 行一次.6.補(bǔ)磷：大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征.對心衰、貧血、呼吸抑制以及 血漿磷酸鹽濃度 0.3mmol/L者可以補(bǔ)充磷酸鹽以預(yù)防低磷相關(guān)的心肌、骨骼肌 麻痹及呼吸抑制.可以將磷酸鉀 4.26.4g參加輸液中,同時(shí)監(jiān)測血鈣.建議給 予KCl: K3PO4=2:1的配比方案治療.四、DKA8解的標(biāo)準(zhǔn)包括血糖 11.1mmol/L ,血酮 0.3mmol/L ,血清HCO3?15mmol/L ,靜脈血pH7.3,陰離子間隙0 12mmol/L.HHSg解的標(biāo)準(zhǔn) 還包括滲透壓及精神神經(jīng)狀態(tài)恢復(fù)正常,由于容易發(fā)生腦水月中,HH針腹血糖和