1、公共設(shè)施類建設(shè)項(xiàng)目建設(shè)工程設(shè)計(jì)方案數(shù) 據(jù) 信 息 承 諾 表 修規(guī)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址建設(shè)單位*名稱法人代表地址聯(lián)系人電話設(shè)計(jì)單位*名稱法人代表地址資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系人電話資質(zhì)證書項(xiàng)目名稱修規(guī)批準(zhǔn)編號(hào)用地性質(zhì)國土證或建設(shè)用地批準(zhǔn)書編號(hào)證載土地用途國有土地出讓合同（含補(bǔ)充協(xié)議）或劃撥決定書編號(hào)權(quán)屬用地面積 用地規(guī)劃許可證號(hào)建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)*行政辦公 文化 教育科研 體育 醫(yī)療衛(wèi)生 社會(huì)福利文物古跡 外事 宗教 軍事 道路和交通設(shè)施 公用設(shè)施 綠地廣場 其他修建性詳細(xì)規(guī)劃技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)概況總用地面積（）總建筑面積（）總計(jì)容建筑面積（）總建筑基底面積（）總綠地面積（）不計(jì)容建筑面積（）地上地下容積率綠地率建筑密度已

2、發(fā)許可建筑面積（）剩余建筑面積（）已發(fā)許可占地面積（）剩余占地面積（）修規(guī)中本項(xiàng)目基本情況 須注明建筑基底面積、總建筑面積、計(jì)容建筑面積、不計(jì)容建筑面積、建筑層數(shù)、建筑高度、功能用途。本項(xiàng)目技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)明細(xì)主要信息 土地使用證明文件（國土證號(hào)與地號(hào)）*證載土地用途*證載用地面積*建筑占地面積*總建筑面積*計(jì)容建筑面積*（ ）地上計(jì)容不計(jì)容面積（ ）地上不計(jì)容地下計(jì)容地下不計(jì)容地上建筑面積*地下建筑面積*地上建筑高度*m地下建筑深度*m建筑各層面積及層高建筑層數(shù)（±0以上）* 層裙樓 層地下層數(shù) 層自然層使用功能*不計(jì)容面積（）*計(jì)容面積（）*本層建筑面積（）*層高（m）*-11234

3、.合計(jì)總建筑面積（）合計(jì)計(jì)容面積合計(jì)不計(jì)容面積公共設(shè)施面積商業(yè)面積商務(wù)面積辦公面積公共架空層面積 其它用房面積本項(xiàng)目配建總標(biāo)準(zhǔn)停車位（個(gè)）*地下車庫配建車位（個(gè)）地上室內(nèi)配建車位（個(gè)）地上室外配建車位（個(gè)）其他立面材料*立面色彩*建筑形式、風(fēng)格*室外標(biāo)高（黃海高程）*出入口方向其他要求功能名稱建筑面積(m2)功能名稱建筑面積(m2)1地下車庫 /地下非機(jī)動(dòng)車庫5地下設(shè)備用房2地上車庫 6其他架空層 / 避難層3地下室樓（電）梯間、入口大堂7屋頂梯屋及電梯機(jī)房4地上樓（電）梯間、入口大堂等8首層架空/綠化9其他建筑退縮用地要求建筑與相鄰建筑間距要求其他事項(xiàng)備注法律責(zé)任提示單位承諾設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位

4、應(yīng)當(dāng)在資質(zhì)許可的范圍內(nèi)編制建設(shè)工程方案，同時(shí)按照法律、法規(guī)、規(guī)劃條件、相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行建設(shè)工程方案設(shè)計(jì)，填報(bào)的技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與圖紙所示一致，并對(duì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。超越資質(zhì)編制、或者所提交的設(shè)計(jì)方案成果違反相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范或?qū)λ顖?bào)的數(shù)據(jù)造假的，依據(jù)中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法第六十二條、廣東省城鄉(xiāng)規(guī)劃條例第八十二條的規(guī)定處理。我單位已經(jīng)閱知了有關(guān)法律責(zé)任，并承諾對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電子文件與圖紙的一致性、技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)計(jì)算符合有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等）負(fù)責(zé)；自愿承擔(dān)因超越資質(zhì)編制，違反法律、法規(guī)、規(guī)劃條件、相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范編制，或?qū)μ顖?bào)的信息數(shù)據(jù)造假而產(chǎn)生的一切法

5、律責(zé)任和后果。 （設(shè)計(jì)單位蓋章） 年 月 日建設(shè)單位1建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)提交有關(guān)申請(qǐng)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段取得行政許可的，依據(jù)中華人民共和國行政許可法第六十九條、七十條、七十八條、七十九條的規(guī)定處理。2、建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)按照許可內(nèi)容進(jìn)行建設(shè)，未取得許可進(jìn)行建設(shè)、超越許可內(nèi)容進(jìn)行建設(shè)或者不按許可內(nèi)容進(jìn)行建設(shè)的，將有關(guān)情況移送至城管執(zhí)法部門依據(jù)中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法第六十四條、廣東省城鄉(xiāng)規(guī)劃條例第七十九條、八十條規(guī)定處理。3、建設(shè)單位存在下列行為之一，須按規(guī)劃許可要求進(jìn)行整改，落實(shí)整改后可以重新申請(qǐng)規(guī)劃條件核實(shí)：配建公共服務(wù)設(shè)施用房未滿足規(guī)劃

6、許可確定的數(shù)據(jù)與要求的；配建停車位未滿足規(guī)劃許可確定的數(shù)據(jù)與要求的；其他未滿足規(guī)劃許可要求的事項(xiàng)。我單位(本人）已經(jīng)閱知了有關(guān)法律責(zé)任與審核了各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息，并承諾對(duì)申報(bào)資料的真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電子文件與圖紙的一致性）負(fù)責(zé)；自愿承擔(dān)因虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。 （建設(shè)單位蓋章或申請(qǐng)個(gè)人簽名、摁指模） 年 月 日 該表格下載網(wǎng)址：清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)規(guī)劃局注：1表格內(nèi)容原則都需填寫，如無相關(guān)數(shù)據(jù)或內(nèi)容的，應(yīng)填寫“”；其中帶*為必須填寫內(nèi)容，如未填寫導(dǎo)致項(xiàng)目 退件，由申報(bào)單位自行承擔(dān)。 2采用A4紙雙面打印。 3第三項(xiàng)中的公建配套項(xiàng)目面積為公建的凈建筑面積，不含其分?jǐn)偯娣e。 4基底面積是指建筑首層外墻（含柱、附墻柱、風(fēng)井等產(chǎn)生實(shí)際占地內(nèi)容）外包線所圍合范圍的建筑面積。 5如首層架空作汽車庫使用，則該部分只當(dāng)?shù)厣掀噹臁⒎菣C(jī)動(dòng)車庫計(jì)，不重復(fù)計(jì)入首層架空面積，余同。 6不需要提供修建性詳細(xì)規(guī)劃直接進(jìn)入建設(shè)工程設(shè)計(jì)方案總平面