1、關(guān)于喉罩麻醉的一點(diǎn)思考 主要內(nèi)容主要內(nèi)容概概 述述喉罩的適應(yīng)癥喉罩的適應(yīng)癥喉罩的禁忌癥喉罩的禁忌癥喉罩的并發(fā)癥喉罩的并發(fā)癥喉罩麻醉的思考喉罩麻醉的思考概概 述述 喉罩（喉罩（laryngeal mask airwaylaryngeal mask airway，LMALMA） 經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道，是介于氣管插管與面罩之間的通氣工經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道，是介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。具。 麻醉技術(shù)的革命：麻醉技術(shù)的革命： 新型的聲門上通氣新型的聲門上通氣 微創(chuàng)、易耐受、無創(chuàng)麻醉微創(chuàng)、易耐受、無創(chuàng)麻醉 誘導(dǎo)方式、麻醉深度誘導(dǎo)方式、麻醉深度 肌松、自主通氣肌松、自主通氣 日間手術(shù)日間手術(shù) 困

2、難氣道困難氣道 急救復(fù)蘇急救復(fù)蘇 安全性（拔管）安全性（拔管）遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端- -食管上括約肌食管上括約肌 密封聲門周圍，密封聲門周圍，形成有效通氣形成有效通氣近端近端- -舌根下舌根下 兩側(cè)兩側(cè)- -梨狀窩梨狀窩喉罩最終位于喉咽部喉罩最終位于喉咽部 為了解決氣管插管和面罩通氣的為了解決氣管插管和面罩通氣的缺點(diǎn)，缺點(diǎn)，19811981年英國皇家倫敦醫(yī)院的年英國皇家倫敦醫(yī)院的麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師Archie. BrainArchie. Brain先生開始先生開始了喉罩通氣道的研制，了喉罩通氣道的研制，19831983年研制年研制成功。成功。Dr Archie BrainDr Archie Brain因發(fā)明

3、了因發(fā)明了LMALMA喉罩而榮獲喉罩而榮獲醫(yī)學(xué)未來創(chuàng)新獎(jiǎng)醫(yī)學(xué)未來創(chuàng)新獎(jiǎng)20072007年終生成就獎(jiǎng)年終生成就獎(jiǎng) 1987 1987年年1212月，世界上第一個(gè)商業(yè)性喉罩通月，世界上第一個(gè)商業(yè)性喉罩通氣道誕生氣道誕生 1988 1988年，喉罩通氣道在英國被正式批準(zhǔn)應(yīng)年，喉罩通氣道在英國被正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床用于臨床 1992 1992年，喉罩通氣道在美國被年，喉罩通氣道在美國被FDAFDA批準(zhǔn)應(yīng)批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床用于臨床 19971997年，氣管插管型喉罩通氣年，氣管插管型喉罩通氣道誕生道誕生 20002000年，食管引流型喉罩通氣年，食管引流型喉罩通氣道誕生道誕生 2005 2005年帶視頻裝置的

4、插管型喉年帶視頻裝置的插管型喉罩通氣道問世罩通氣道問世按喉罩的使用方法按喉罩的使用方法 充氣型喉罩充氣型喉罩 免充氣型喉罩免充氣型喉罩充氣型喉罩按照其使用功能的擴(kuò)展分為：充氣型喉罩按照其使用功能的擴(kuò)展分為： 普通喉罩（普通喉罩（LMALMA）（第一代）（第一代） 插管喉罩（插管喉罩（Intubating LMA,ILMA)Intubating LMA,ILMA)（第二代）（第二代） 氣管食管雙管喉罩（氣管食管雙管喉罩（ProSeal-LMAProSeal-LMA）（第三代）（第三代）喉罩的分類喉罩的分類普通喉罩（普通喉罩（LMALMA）（第一代）（第一代） ClassicTMClassicTM

5、經(jīng)典型喉罩經(jīng)典型喉罩 FlexibleTMFlexibleTM可曲型喉罩可曲型喉罩插管喉罩（插管喉罩（ILMAILMA）（第二代）（第二代）充氣型喉罩充氣型喉罩雙管喉罩（雙管喉罩（PLMAPLMA）（第三代）（第三代）雙管喉罩的優(yōu)點(diǎn)雙管喉罩的優(yōu)點(diǎn) 雙管設(shè)計(jì)，固定性好，可防止喉罩移位雙管設(shè)計(jì)，固定性好，可防止喉罩移位 除可進(jìn)行肺通氣，還可經(jīng)引流管吸引胃液除可進(jìn)行肺通氣，還可經(jīng)引流管吸引胃液 呼吸道密封可比呼吸道密封可比LMALMA高高8 811cmH11cmH2 2O O，能更有效防止正壓通氣時(shí)的，能更有效防止正壓通氣時(shí)的氣體氣體 逸漏；逸漏； 預(yù)防誤吸作用更為完善預(yù)防誤吸作用更為完善充氣型喉罩

6、充氣型喉罩 免充氣喉罩免充氣喉罩 歐普樂喉罩歐普樂喉罩 SLIPA喉罩 streamlined Liner of the pharynx airwayLMALMA的規(guī)格的規(guī)格ET 氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管 FOB 纖維光束支氣管鏡纖維光束支氣管鏡* 氣囊充氣后氣囊充氣后 * 不要過度充盈氣囊不要過度充盈氣囊型號型號病人體重病人體重氣囊最大充氣囊最大充氣量氣量*（ml）能通過的能通過的ET（mm）能通過的能通過的FOB（mm）1新生兒新生兒/嬰兒嬰兒30kg206.0*54正常成人正常成人306.0*6.05大成人大成人407.0*6.5注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1.1.若若LMALMA插入后，有氣道梗

7、阻應(yīng)立即拔出，重新插入插入后，有氣道梗阻應(yīng)立即拔出，重新插入 2. 2.漏氣時(shí)可適當(dāng)調(diào)整喉罩位置（漏氣時(shí)可適當(dāng)調(diào)整喉罩位置（必要時(shí)用必要時(shí)用FOBFOB檢查檢查），或更換喉），或更換喉罩型罩型 號，或改氣管插管；忌反復(fù)多次插入同一喉罩，或罩體內(nèi)大號，或改氣管插管；忌反復(fù)多次插入同一喉罩，或罩體內(nèi)大量注入量注入 氣體氣體 3.3.不論自主呼吸還是正壓通氣，有條件者都要監(jiān)測不論自主呼吸還是正壓通氣，有條件者都要監(jiān)測PetCOPetCO2 2和和SpOSpO2 2 4.4. 喉罩麻醉慎用吸入麻醉劑喉罩麻醉慎用吸入麻醉劑 5.5.喉罩置入對頸部的血管位置有較大影響，慎行頸部靜脈穿刺喉罩置入對頸部的血管

8、位置有較大影響，慎行頸部靜脈穿刺 喉罩的適應(yīng)癥喉罩的適應(yīng)癥短小體表和四肢手術(shù)短小體表和四肢手術(shù)氣管插管困難氣管插管困難門診或保留自主呼吸的短小手術(shù)門診或保留自主呼吸的短小手術(shù)支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查日常不需要正壓通氣的各種手術(shù)日常不需要正壓通氣的各種手術(shù)小兒氣道的維持小兒氣道的維持急救復(fù)蘇急救復(fù)蘇短時(shí)間內(nèi)多次診斷性檢查短時(shí)間內(nèi)多次診斷性檢查更多更多今兒，天氣不錯(cuò)！喉罩應(yīng)用前景一片光明！但是，陽光下面同時(shí)伴隨陰影！喉罩并不是萬能的！喉罩的禁忌癥喉罩的禁忌癥 絕對禁忌癥絕對禁忌癥 存在返流誤吸和呼吸道梗阻的患者存在返流誤吸和呼吸道梗阻的患者包括：未禁食、飽胃、懷孕超過包括：未禁食、飽胃、懷孕超過1

9、414周、急性胸腹部外傷、腸梗阻、周、急性胸腹部外傷、腸梗阻、食道裂孔疝、肺順應(yīng)性降低、需隔離兩肺的胸科手術(shù)、需嚴(yán)格管食道裂孔疝、肺順應(yīng)性降低、需隔離兩肺的胸科手術(shù)、需嚴(yán)格管理呼吸的理呼吸的ICUICU病人、咽喉部腫瘤、氣管軟化病人病人、咽喉部腫瘤、氣管軟化病人相對禁忌癥相對禁忌癥已知有困難插管病人或預(yù)知插管困難的病人已知有困難插管病人或預(yù)知插管困難的病人側(cè)臥、俯臥及折刀狀臥位病人側(cè)臥、俯臥及折刀狀臥位病人預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長或手術(shù)時(shí)間無法預(yù)測的病人預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長或手術(shù)時(shí)間無法預(yù)測的病人肥胖病人肥胖病人(BMI(BMI30 kg/m30 kg/m2 2 ) )喉罩的并發(fā)癥喉罩的并發(fā)癥 喉罩位置不當(dāng)喉

10、罩位置不當(dāng) 喉罩邊緣和會厭下垂遮住聲門喉罩邊緣和會厭下垂遮住聲門 喉罩喉罩通氣導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)通氣導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)9090180180 造成呼吸道梗阻造成呼吸道梗阻 麻醉深度不夠或肌肉松弛不良麻醉深度不夠或肌肉松弛不良 喉罩在咽喉壁處遇阻不能進(jìn)入咽喉部喉罩在咽喉壁處遇阻不能進(jìn)入咽喉部 喉罩型號選擇不當(dāng)喉罩型號選擇不當(dāng) 存在小嘴、大舌、扁桃體增大，難以將喉罩安置到正確位置存在小嘴、大舌、扁桃體增大，難以將喉罩安置到正確位置 1 1、呼吸道梗阻、呼吸道梗阻2 2、喉痙攣、喉痙攣 支氣管痙攣支氣管痙攣 喉罩氣管插管喉罩氣管插管 喉痙攣喉痙攣 喉罩氣管插管喉罩氣管插管 麻醉偏淺麻醉偏淺 位置不當(dāng)，反復(fù)調(diào)整位置不當(dāng)，反

11、復(fù)調(diào)整 咽腔出血、分泌物多咽腔出血、分泌物多 3 3、返流和誤吸、返流和誤吸 經(jīng)經(jīng)FOBFOB檢查檢查發(fā)現(xiàn)，約有發(fā)現(xiàn)，約有10101515的病人的食道開口位于通氣罩的病人的食道開口位于通氣罩 內(nèi)，將大量氣體壓入胃內(nèi)內(nèi)，將大量氣體壓入胃內(nèi) 喉罩在喉部的密閉性不完全或氣道壓力過高喉罩在喉部的密閉性不完全或氣道壓力過高 病人選擇不當(dāng)病人選擇不當(dāng)( (急診患者，扁桃腺腫大患者急診患者，扁桃腺腫大患者） 4 4、喉罩、喉罩周圍漏氣周圍漏氣 喉罩型號、位置及通氣罩充氣不適當(dāng)喉罩型號、位置及通氣罩充氣不適當(dāng) 正壓通氣時(shí)壓力過高正壓通氣時(shí)壓力過高 據(jù)報(bào)道：據(jù)報(bào)道：151530cmH30cmH2 2O O 漏氣

12、率漏氣率131327%27% 漏氣壓力漏氣壓力 單管喉罩：單管喉罩：20202 25cmH5cmH2 2O O 雙管喉罩：雙管喉罩：313135cmH35cmH2 2O O5 5、術(shù)后咽喉部疼痛、術(shù)后咽喉部疼痛喉罩盲插過程中損傷了懸雍垂和肥大的扁桃腺喉罩盲插過程中損傷了懸雍垂和肥大的扁桃腺喉罩高容量充氣，損傷了咽喉部粘膜喉罩高容量充氣，損傷了咽喉部粘膜手術(shù)時(shí)間過長手術(shù)時(shí)間過長發(fā)生率：國外發(fā)生率：國外 3.993.99 12%12% 國內(nèi)國內(nèi) 1010 23%23%使用使用1 1 2h2h適當(dāng)放氣適當(dāng)放氣2min2min可減輕壓迫，改善局部血液循環(huán)可減輕壓迫，改善局部血液循環(huán)6 6、神經(jīng)損傷、神

13、經(jīng)損傷 舌神經(jīng)損傷：舌神經(jīng)損傷：舌體前部麻木，味覺喪失，舌后部和咽部舌體前部麻木，味覺喪失，舌后部和咽部 沒有異常，舌運(yùn)動正常沒有異常，舌運(yùn)動正常 舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)損傷舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)損傷 套囊壓力過高套囊壓力過高 手術(shù)時(shí)間過長、喉罩位置不當(dāng)手術(shù)時(shí)間過長、喉罩位置不當(dāng) 多可在多可在6 6個(gè)月內(nèi)緩解個(gè)月內(nèi)緩解 喉罩麻醉的發(fā)展很快喉罩麻醉的發(fā)展很快 大膽嘗試，不斷創(chuàng)新，各種新型喉罩不斷應(yīng)用于臨床大膽嘗試，不斷創(chuàng)新，各種新型喉罩不斷應(yīng)用于臨床 Supreme Supreme喉罩喉罩 第四代喉罩？第四代喉罩？ 禁忌癥禁忌癥 適應(yīng)癥適應(yīng)癥輸血指南、心肺復(fù)蘇指南、困難氣道管理指

14、南輸血指南、心肺復(fù)蘇指南、困難氣道管理指南目前喉罩沒有統(tǒng)一的使用規(guī)范目前喉罩沒有統(tǒng)一的使用規(guī)范 喉罩麻醉指南喉罩麻醉指南? ? 尚無！尚無！ 哪些用？哪些用？用哪種？用哪種？怎么用？怎么用？喉罩型號怎么選？喉罩型號怎么選？ 能嚴(yán)格按公斤體重選嗎？能嚴(yán)格按公斤體重選嗎？ 患者甲：患者甲：1.65m 40kg 31.65m 40kg 3號？號？ 患者乙：患者乙：1.65m 80kg 51.65m 80kg 5號？號？ Berry Berry 身高法身高法 1.65m 41.65m 4號號 1.65m 5 1.65m 5號號 Gallar Gallar 三指法三指法 患者手心向上，攤開手掌，患者手心

15、向上，攤開手掌， 示指、中指和環(huán)指收，拇指和小指外示指、中指和環(huán)指收，拇指和小指外 展，喉罩充氣至最大建議容量后，將展，喉罩充氣至最大建議容量后，將 其腹面與患者示指、中指和環(huán)指三指其腹面與患者示指、中指和環(huán)指三指 內(nèi)收時(shí)的寬度比對，喉罩最寬部與三內(nèi)收時(shí)的寬度比對，喉罩最寬部與三 指最寬部最匹配的即為應(yīng)選擇的型號。指最寬部最匹配的即為應(yīng)選擇的型號。 各有利弊，綜合考慮！各有利弊，綜合考慮！ 單管還是雙管？單管還是雙管？ 手術(shù)因素手術(shù)因素 患者因素患者因素 經(jīng)濟(jì)因素經(jīng)濟(jì)因素 雙管總體優(yōu)于單管！雙管總體優(yōu)于單管！手術(shù)時(shí)間？手術(shù)時(shí)間？ 2h or 4h or 6h 2h or 4h or 6h 手術(shù)

16、體位？手術(shù)體位？ 平臥平臥 ok ! ok ! 截石位截石位 ok !ok ! 側(cè)臥側(cè)臥 ？ 俯臥俯臥 ？ 折刀位折刀位？ 目前，關(guān)于喉罩麻醉手術(shù)時(shí)間的界定仍無明確標(biāo)準(zhǔn)，但隨目前，關(guān)于喉罩麻醉手術(shù)時(shí)間的界定仍無明確標(biāo)準(zhǔn)，但隨著手術(shù)時(shí)間的延長，喉罩并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高著手術(shù)時(shí)間的延長，喉罩并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高 側(cè)臥位應(yīng)用喉罩麻醉成功的報(bào)道已很多側(cè)臥位應(yīng)用喉罩麻醉成功的報(bào)道已很多 我科亦有多例側(cè)臥位喉罩麻醉成功的病例我科亦有多例側(cè)臥位喉罩麻醉成功的病例 Valero Valero 在在 C1-C2 C1-C2 椎管鉆孔手術(shù)中，俯臥位椎管鉆孔手術(shù)中，俯臥位, ,七氟醚誘導(dǎo)下七氟醚誘導(dǎo)下 成功置入

17、喉罩成功置入喉罩 Samantaray Samantaray 對對1 1例背部刀片無法取出而只能行俯臥位誘導(dǎo)例背部刀片無法取出而只能行俯臥位誘導(dǎo) 的患者，應(yīng)用插管型喉罩成功進(jìn)行了氣管插管的患者，應(yīng)用插管型喉罩成功進(jìn)行了氣管插管 個(gè)例個(gè)例全部！全部！置入前抽氣嗎？置入前抽氣嗎？ 抽？抽？ 不抽？抽多少？不抽？抽多少？置入后充氣嗎？置入后充氣嗎？ 充？不充？充多少？充？不充？充多少？ 經(jīng)典方法是將喉罩氣囊完全放氣，置入后再充氣，但操作中由于通經(jīng)典方法是將喉罩氣囊完全放氣，置入后再充氣，但操作中由于通氣罩的氣罩的 皺折和凹陷，置入時(shí)易發(fā)生折疊或扭轉(zhuǎn)皺折和凹陷，置入時(shí)易發(fā)生折疊或扭轉(zhuǎn) MattaMat

18、ta認(rèn)為喉罩部分充氣認(rèn)為喉罩部分充氣( (為推薦使用量的一半為推薦使用量的一半) )時(shí)置入成功率更高時(shí)置入成功率更高 林琳等選全麻下林琳等選全麻下CLMACLMA患者患者150150例例，按通氣罩充氣量不同隨機(jī)均分為，按通氣罩充氣量不同隨機(jī)均分為0 0 mlml組、組、 5 ml 5 ml組、組、10ml10ml組、組、15 ml15 ml組和組和20 ml20 ml組。記錄組。記錄CLMACLMA置入次數(shù)、置置入次數(shù)、置入時(shí)間入時(shí)間 及難易程度評分。結(jié)論及難易程度評分。結(jié)論CLMACLMA充氣量為充氣量為5 ml5 ml時(shí)置入時(shí)間更短時(shí)置入時(shí)間更短, ,置置入更容入更容 易。易。 個(gè)體差異，適量抽氣！個(gè)體差異，適量抽氣！ 廠商推薦的喉罩氣囊充氣壓力為廠商推薦的喉罩氣囊充氣壓力為60 mmHg60 mmHg，充氣量約，充氣量約為喉罩型號的為喉罩型號的5 5倍。倍。 Maino Maino等研究提示等研究提示, ,使用廠商推薦的充氣量使用廠商推薦的充氣量, ,喉罩氣囊喉罩氣囊壓力遠(yuǎn)高于壓力上限壓力遠(yuǎn)高于壓力上限, ,有時(shí)甚至大于有時(shí)甚至大于120 mmHg120 mmHg。 在體外在體外, ,氣囊充氣壓至氣囊充氣壓至60 mmHg60 mmHg時(shí)