1、先天性肺囊性腺瘤樣畸形20例臨床病理分析【關(guān)鍵詞】 先天性 肺囊性腺瘤樣 畸形先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformation of lung，CCAM)是一種較少見的肺發(fā)育異常。由Chin和Tang于1949年作為獨特的病理病種首次報道。作者自2000年1月至2007年5月收治20例經(jīng)病理檢查診斷的先天性肺囊性腺瘤樣畸形。報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組病例中男12例，女8例；年齡20d12歲，平均1.3歲。 病程1d6個月。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱13例；呼吸困難4例，漏斗胸、胸痛、無癥狀體檢發(fā)現(xiàn) 各1例。所有患兒術(shù)前均

2、攝X線胸片并行CT掃描檢查。10例肺內(nèi)出現(xiàn)直徑約2.512cm的氣囊腔，部分囊內(nèi)見分隔及液體，大囊周圍常見小囊，10例表現(xiàn)為直徑0.31.4cm多囊性腫物，各囊腔大小不一，肺紋理模糊不清8例。表現(xiàn)病變呈實變樣改變，類似腫塊影，病變內(nèi)透明度增加，中可見不規(guī)則細小囊狀透光區(qū)2例?？v隔移位9例。所有病例均行開胸手術(shù)切除病變肺組織。術(shù)中見所有病變肺葉或肺段體積膨脹。病變均單側(cè)，侵犯左葉8 例、右葉12例。其中左上、下葉各4例；右上、下葉各5 例、右中及中下葉各1例。III型CCAM臨床均表現(xiàn)為漸進性呼吸困難，發(fā)病15d。1.2 方法20例CCAM均為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院手術(shù)病例。標本經(jīng)4%中性甲

3、醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4切片，HE染色，光鏡觀察。1.3 病理檢查按Stocker標準分型：I 型10 例，II 型8例，III型2例。I 型病變巨檢：肺組織呈多囊性，各個囊腔大小不一，其中最大囊腔直徑2.510cm，與支氣管不通，周圍同時伴有小囊腔，囊壁未觸及軟骨。部分囊腔內(nèi)含粘液樣物或黃色膿性分泌物。鏡檢：囊腔內(nèi)襯假復(fù)層纖毛柱狀上皮，局部襯以粘液柱狀上皮，厚壁周圍有平滑肌和彈力組織，囊壁內(nèi)局部見小灶軟骨成分各2例，但囊壁內(nèi)均未見腺體。在大囊腫之間或鄰接大囊腫中存在像肺泡樣結(jié)構(gòu)，但明顯大于正常肺泡。囊腔及周圍肺泡腔內(nèi)含大量炎性滲出物4例。II 型病變巨檢：肺組織呈細小蜂窩狀囊腔，各個囊

4、腔大小不一，最大直徑1.3cm，一般直徑均在0.050.8cm。鏡檢：肺內(nèi)見多個襯以立方狀或扁平上皮，部分襯以纖毛柱狀上皮小囊腔，囊腔間隔有擴張的肺泡腔，上皮下無完整的平滑肌層，未見軟骨成分及腺體。III型病變巨檢：2例均為肺內(nèi)巨大實性腫塊，占居整個肺葉，其中1例占居中下肺葉，質(zhì)軟，邊緣見少量裂隙狀腔隙。鏡檢：肺組織內(nèi)見大片不規(guī)則細支氣管樣結(jié)構(gòu)，襯有纖毛的立方上皮，缺乏軟骨成分及腺體。2 討論先天性肺囊性腺瘤樣畸形雖屬相對少見的疾病，但在兒童病理檢查中經(jīng)?？梢姷剑瑸榇送ㄟ^對20例CCAM的臨床病理特征進行分析，并結(jié)合文獻對其發(fā)生、診斷及治療等進行探討。2.1 病因及發(fā)病機制 CCAM其病因尚無

5、統(tǒng)一認識，目前認為是以細支氣管過度生長為特征的一種肺發(fā)育異常，其特征與錯構(gòu)瘤相似，但一般無軟骨組織，可能是在胚胎發(fā)育中受未知因素影響，導(dǎo)致在支氣管肺芽和分支過程中局限停止或缺損引起支氣管閉鎖，導(dǎo)致支氣管缺失，形成其錯構(gòu)瘤樣發(fā)育畸形。Cass等檢測所有CCAM病變和孕周相符的正常肺細胞增生及凋亡指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCAM病變和孕周相符的正常肺比較，細胞增殖指數(shù)增加2倍，凋亡體減少5倍。由此假設(shè)CCAM 是在肺發(fā)育階段由于細胞增生和凋亡失衡的結(jié)果。也有學(xué)者提出神經(jīng)膠質(zhì)細胞衍生神經(jīng)營養(yǎng)因子的異常表達、TTF1及Hoxb-5的基因表達均與CCAM的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。2.2 臨床特點 CCAM 在新生兒可伴有嚴

6、重的漸進性呼吸困難，或在較大的兒童及成人伴有周期性發(fā)作的局限于一葉的肺部感染，常伴其他系統(tǒng)、器官先天畸形，如心臟畸形，其次漏斗胸、單側(cè)肺發(fā)育不全等。本組患兒均表現(xiàn)呼吸道感染，少數(shù)呼吸困難，1例伴漏斗胸，III型CCAM臨床均為出生后漸進性呼吸困難。影像學(xué)檢查除2例為實變樣改變外均示單側(cè)肺囊性病變，臨床上常簡單診斷為肺囊腫。2.3 病理特點 病理組織學(xué)按Stocker標準分型，可分為3型，I型：病變最顯著的特征是存在大的厚壁囊腔，直徑2cm。囊腔內(nèi)襯假復(fù)層纖毛柱狀上皮，厚壁周圍有平滑肌和彈力組織。在大囊腫之間或鄰接大囊腫中存在肺泡樣結(jié)構(gòu)。II型：病變以許多分隔的囊腔為特性。最大直徑通常1cm。囊

7、腫襯覆立方至高柱狀纖毛上皮，只有很少顯示假復(fù)層。結(jié)構(gòu)類似介于呼吸細支氣管與上皮襯覆的囊腫之間擴張的肺泡。III型：病變大體上看是大的、堅實的肺組織腫塊，產(chǎn)生顯著的縱隔移位。病變類似細支氣管樣結(jié)構(gòu)。襯有纖毛的立方上皮。近年來有學(xué)者認為用先天性肺氣道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)來取代CCAM的診斷，并將CPAM分為5型：I、II、III型表現(xiàn)于CCAM的I、II、III型；IV型為外圍性囊腫；0型為致死性腺泡發(fā)育不良。上述2種分型均為預(yù)后判定提供了參考依據(jù)。本組按Stocker標準：I 型10 例，II 型8例，III型2例。2

8、.4 診斷及鑒別診斷 根據(jù)CCAM的臨床表現(xiàn)及放射學(xué)改變，臨床?？煽紤]到本病。放射學(xué)結(jié)果通常是較有特征性的，并根據(jù)畸形的類型不同而變化。胸部射線照相術(shù)可以顯示多發(fā)或單個囊腫或?qū)嵭阅[塊。需要與肺炎后氣腫、先天性肺葉氣腫、支氣管源性囊腫和先天性膈疝（新生兒）鑒別診斷，對此常需要胸廓X線斷層照相術(shù)或磁共振。少數(shù)病例可能未通過出生前的影像技術(shù)被發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)的CCAM需要臨床高度警惕，它常以反復(fù)感染的形式出現(xiàn)，最常見的病理類型為：I型與II型。CCAM最后的確診依據(jù)組織學(xué)檢查。病理上應(yīng)與以下病變鑒別：(1)支氣管源性肺囊腫：多以單房性為主，囊壁較厚，見明顯的軟骨及粘液腺體。(2)炎性囊腫：為炎性背景并存在

9、纖維化，無CCAM的囊壁結(jié)構(gòu)。(3)先天性大葉性肺氣腫：病理表現(xiàn)為肺泡腔過度擴張，不伴組織破壞，肺結(jié)構(gòu)正常。(4)淋巴管擴張癥：有許多小的充有液體的囊腫，致使成蜂窩狀，肉眼二者易相混；但鏡下見淋巴管擴張癥主要為擴張的淋巴管；免疫組化證實其襯有內(nèi)皮細胞。(5)間葉性囊性錯構(gòu)瘤：多見于成年人，為多灶性病變，可累及雙肺。光鏡特征是有直徑1cm的小囊腫形成，囊內(nèi)襯以正常的或化生的呼吸上皮，其外為由原始間胚葉細胞構(gòu)成的新生層。(6)肺隔離癥：由于分泌的液體缺乏排出通路而引起肺泡管過度擴張，故亦可見微囊結(jié)構(gòu)，但肉眼可見其與正常肺臟隔離，與支氣管不通，鏡下肺組織結(jié)構(gòu)不正常，除細支氣管擴張外，無肺泡或肺泡很少

10、，常有明顯纖維化及血管閉塞。2.5 預(yù)后及治療取決于肺病變的大小及病理類型等，CCAM 3型中I型預(yù)后良好，III型預(yù)后不良。長期病例常伴有反復(fù)呼吸道感染，且有伴發(fā)肺上皮性及間葉性惡性腫瘤的報道。故治療以早期手術(shù)切除，以防反復(fù)感染或惡變可能?！緟⒖嘉墨I】 1 Chin KY,Tang MY. Congenital adenomatoid malformation of one lobe of the lung with general anasarca . Arch Pathol ,1949 ,48 :221229.2 Stocker JT, Madewell JE, Drake RM. Co

11、ngenital cystic adenomatoid malformation of lung. Classification and morphologic specturm. Hum Pathol,1977,8(2):155171.3 劉鍵平，常曉燕， 陳杰，等. 肺先天性囊性腺瘤樣畸形4 例臨床病理分析診斷. 病理學(xué)雜志，2006，13（4）：247249.4 Gillbert Bamess E. Respiratory system. In: Patholgy of the fetus and infant. Philadelphia: Mosby Year Book Inc,1997.741746.5 Shanmugam G, MacArthur K, Pollock JC. Congenital lung malformations-antenata5 and postnatal evaluation and management.Eur J Cardiothorac Surg ,2005 ,27(1) :4552.6 Kulwa E , Tharakan T , Baxi L. Congenital