1、血栓和止血一般檢驗血栓和止血一般檢驗l出血出血（bleeding）：血管損傷后，血液自血管內(nèi)溢出或流出）：血管損傷后，血液自血管內(nèi)溢出或流出l止血止血（hemostasis）：自發(fā)阻止出血和維持體內(nèi)血液流動的過程）：自發(fā)阻止出血和維持體內(nèi)血液流動的過程l凝血凝血（blood coagulation）：一系列凝血因子相繼酶解激活，最）：一系列凝血因子相繼酶解激活，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊的過程終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊的過程l纖溶纖溶（fibrinolytic system）：纖溶酶原經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖）：纖溶酶原經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)化為纖溶酶，并降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程溶酶，

2、并降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過程止血止血 抗凝血抗凝血凝血凝血 纖溶纖溶 l止血過程的影響因素：止血過程的影響因素： 血管壁的結(jié)構(gòu)和功能血管壁的結(jié)構(gòu)和功能 血小板的數(shù)量和質(zhì)量血小板的數(shù)量和質(zhì)量 凝血系統(tǒng)（抗凝血系統(tǒng)）凝血系統(tǒng)（抗凝血系統(tǒng)） 纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)l血管壁的結(jié)構(gòu)血管壁的結(jié)構(gòu) 內(nèi)膜層：內(nèi)膜層：與血液接觸，含內(nèi)皮細胞和基底膜與血液接觸，含內(nèi)皮細胞和基底膜 中膜層：中膜層：保持血管形狀、彈性和收縮作用，包括平滑保持血管形狀、彈性和收縮作用，包括平滑 肌、彈力纖維和膠原肌、彈力纖維和膠原 外膜層：外膜層：分隔血管壁和機體其他組織，由結(jié)締組織組成分隔血管壁和機體其他組織，由結(jié)締組

3、織組成所有血管都有所有血管都有內(nèi)膜層內(nèi)膜層和和外膜層外膜層，毛細血管，毛細血管中膜層中膜層缺如缺如 血管是密閉完整的管道系統(tǒng)：血管是密閉完整的管道系統(tǒng)：l 保證血液不外滲保證血液不外滲l 具有良好的管壁順應(yīng)性和光滑平整的內(nèi)側(cè)面具有良好的管壁順應(yīng)性和光滑平整的內(nèi)側(cè)面l 具有釋放活性物質(zhì)的功能：具有釋放活性物質(zhì)的功能： 如如內(nèi)皮素內(nèi)皮素（ET）、）、血栓素血栓素A2（TXA2）、）、前列環(huán)素前列環(huán)素（PGI2）、）、一一 氧氧 化氮化氮（NO）等）等 保證血液的流動性保證血液的流動性正常血液的流動性正常血液的流動性血管壁受損血管壁受損交感神經(jīng)交感神經(jīng)軸突反射軸突反射血管收縮血管收縮血流減慢血流減慢

4、初期止血初期止血二期止血二期止血體液因素體液因素膠原暴露膠原暴露血小板粘附血小板粘附聚集釋放聚集釋放血小板血栓血小板血栓內(nèi)源性內(nèi)源性凝血途徑凝血途徑凝血酶凝血酶纖維蛋白沉纖維蛋白沉積積組織因子釋放組織因子釋放外源性外源性凝血途徑凝血途徑l血小板：血小板： 靜息狀態(tài)下，呈靜息狀態(tài)下，呈雙凸碟狀雙凸碟狀，90%以上靜寂，以上靜寂，血管損傷使血小板活化，發(fā)生形態(tài)改變，釋放血管損傷使血小板活化，發(fā)生形態(tài)改變，釋放大量內(nèi)容物，表面表達一些特殊蛋白，作用于大量內(nèi)容物，表面表達一些特殊蛋白，作用于止、凝血過程。止、凝血過程。靜止血小板靜止血小板(resting platelets)圖示在圖示在ADP作用作用

5、下血小板變形下血小板變形圖示微血栓內(nèi)的血小板圖示微血栓內(nèi)的血小板l釋放釋放5-HT，TXA2，使血管收縮，使血管收縮l正常情況下，維持血管內(nèi)皮完整性正常情況下，維持血管內(nèi)皮完整性l參與凝血活酶形成參與凝血活酶形成l吸附凝血因子吸附凝血因子l粘附、聚集，形成白色血栓粘附、聚集，形成白色血栓l釋放血塊收縮蛋白，使血塊收縮釋放血塊收縮蛋白，使血塊收縮l抗纖維蛋白溶酶、滅活纖溶酶抗纖維蛋白溶酶、滅活纖溶酶lPF4中和肝素中和肝素血小板附著受損的血小板附著受損的內(nèi)皮細胞表面內(nèi)皮細胞表面血栓形成過程血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放l血管壁

6、損傷時，除血管收縮和血小板形成血管壁損傷時，除血管收縮和血小板形成白色血栓白色血栓達達到到初期止血初期止血外，還需血液凝固徹底止血。外，還需血液凝固徹底止血。l在外源性和內(nèi)源性凝血途徑啟動后，纖維蛋白凝塊形在外源性和內(nèi)源性凝血途徑啟動后，纖維蛋白凝塊形成，將血細胞網(wǎng)羅其中形成成，將血細胞網(wǎng)羅其中形成紅色血栓紅色血栓二期止血二期止血l正常的止血包括：正常的止血包括：血管收縮血管收縮；血小板粘附聚集血小板粘附聚集；血液血液凝固凝固血液凝固血液凝固纖維蛋白絲纖維蛋白絲（電鏡掃描）（電鏡掃描）（箭頭所指是血細胞）（箭頭所指是血細胞）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左

7、 2000，右，右 5200）掃描電鏡下血液凝塊構(gòu)造掃描電鏡下血液凝塊構(gòu)造（紅色為紅血球，藍色為血小板，黃色為纖維蛋白）（紅色為紅血球，藍色為血小板，黃色為纖維蛋白）l凝血因子凝血因子（coagulation factor） 又稱又稱凝血蛋白；凝血蛋白； 除組織因子外，均存在于血漿中；除組織因子外，均存在于血漿中； 共編號共編號13個，實存?zhèn)€，實存12個；個； 尚未編號而參與凝血的蛋白有：尚未編號而參與凝血的蛋白有：激肽釋放酶原激肽釋放酶原（PK）和）和高分子量激肽原高分子量激肽原（HMWK）。）。l 傳統(tǒng)瀑布學(xué)說傳統(tǒng)瀑布學(xué)說l 修飾后瀑布學(xué)說修飾后瀑布學(xué)說凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成

8、凝血酶形成凝血酶形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 a(PF3+Ca2+) a固相激活固相激活酶相激活酶相激活、Ca2+內(nèi)源性內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)外源性外源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)傳統(tǒng)瀑布學(xué)說傳統(tǒng)瀑布學(xué)說l參與凝血的因子來自血液中的凝血蛋白和參與凝血的因子來自血液中的凝血蛋白和Ca2+l是對外源性凝血途徑的放大、補充是對外源性凝血途徑的放大、補充 l參與凝血的因子不完全來源于血液（參與凝血的因子不完全來源于血液（組織因子組織因子）從從FX被激活到被激活到纖維蛋白纖維蛋白形成的過程形成的過程凝血活酶凝血活酶形成（形成（Xa-PF3- Ca2+

9、-V復(fù)合物）復(fù)合物）凝血酶凝血酶形成（形成（FII FIIa）纖維蛋白纖維蛋白形成形成l凝血蛋白酶促反應(yīng)具有凝血蛋白酶促反應(yīng)具有逐級放大逐級放大的功能的功能l凝血首先啟動凝血首先啟動外源性途徑外源性途徑，內(nèi)源性途徑由外源性途徑，內(nèi)源性途徑由外源性途徑激活激活l凝血過程具有凝血過程具有正、負反饋正、負反饋調(diào)節(jié)功能調(diào)節(jié)功能l凝血酶激活凝血酶激活蛋白蛋白C系統(tǒng)系統(tǒng)，抑制內(nèi)源凝血途徑，抑制內(nèi)源凝血途徑l生理性凝血僅局限于受損血管內(nèi)部生理性凝血僅局限于受損血管內(nèi)部l細胞和體液具有抗凝作用細胞和體液具有抗凝作用l纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（fibrinolytic system） 纖溶酶原纖溶酶原經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)變

10、為經(jīng)特異性激活物轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶纖溶酶，降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)。降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)。l纖溶酶原纖溶酶原（plasminogen，PLG）和和纖溶酶纖溶酶（plasmin，PL）l纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物（ plasminogen activator，PA） 組織型組織型纖溶酶原激活物（纖溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶型尿激酶型纖溶酶原激活物（纖溶酶原激活物（u-PA）l纖溶抑制物纖溶抑制物 纖溶酶原激活抑制物纖溶酶原激活抑制物（plasminogen activator inhibitor，PAI） 纖溶酶抑制物纖溶酶抑制物（plasmin inhibitor ，PLI）l纖溶酶原被

11、激活為纖溶酶纖溶酶原被激活為纖溶酶 激活途徑：激活途徑： 內(nèi)激活途徑內(nèi)激活途徑 繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 外激活途徑外激活途徑 原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶 外源激活途徑外源激活途徑 溶栓治療溶栓治療l纖溶酶水解纖維蛋白（原）和其他蛋白質(zhì)纖溶酶水解纖維蛋白（原）和其他蛋白質(zhì)l纖維蛋白原纖維蛋白原和和纖維蛋白纖維蛋白的降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為的降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DPs）凝血凝血抗凝血抗凝血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）因子激活開始）外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)（因子激活開始）因子激活開始）完整的血管內(nèi)皮完整的血管內(nèi)皮

12、血流速度相對較快血流速度相對較快單核吞噬系統(tǒng)作用單核吞噬系統(tǒng)作用生理性抗凝物質(zhì)生理性抗凝物質(zhì)纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)內(nèi) 容容一期止血缺陷的篩選試驗一期止血缺陷的篩選試驗二期止血缺陷的篩選試驗二期止血缺陷的篩選試驗纖溶活性增強試驗纖溶活性增強試驗 毛細血管脆性試驗毛細血管脆性試驗（capillary fragility test，CFT） 出血時間出血時間（bleeding time，BT） 阿司匹林耐量試驗阿司匹林耐量試驗（aspirin tolerance test，ATT） 血小板計數(shù)和形態(tài)檢查血小板計數(shù)和形態(tài)檢查 血塊收縮時間血塊收縮時間（clot retraction time，CRT）一期

13、止血缺陷的篩選試驗一期止血缺陷的篩選試驗（檢測血管壁和檢測血管壁和 血小板功能血小板功能） 凝血時間測定凝血時間測定（clotting time，CT） 活化部分凝血活酶時間測定活化部分凝血活酶時間測定 （activated partial thromboplasting time ，APTT） 凝血酶原時間測定凝血酶原時間測定（prothrombin time，PT） 凝血酶時間測定凝血酶時間測定（thrombin time，TT） 纖維蛋白原含量測定纖維蛋白原含量測定（fibrinogen，F(xiàn)bg、Fib、Fg） 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 （fibrin degrada

14、tion product，F(xiàn)DP） D-二聚體二聚體（D-dimer）又稱又稱毛細血管抵抗力試驗毛細血管抵抗力試驗、束臂試驗束臂試驗（tourniquet test）l原理原理 ：毛細血管的完整性有賴于其：毛細血管的完整性有賴于其結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)、功能功能和和血小板的質(zhì)和量血小板的質(zhì)和量。在上臂給靜脈及毛細血管。在上臂給靜脈及毛細血管施加壓力，增加血管負荷，觀察前臂規(guī)定范圍施加壓力，增加血管負荷，觀察前臂規(guī)定范圍內(nèi)新發(fā)生的內(nèi)新發(fā)生的出血點出血點數(shù)量。數(shù)量。原理原理 l在一定條件下，人為刺破皮膚毛細血管后，從血液流在一定條件下，人為刺破皮膚毛細血管后，從血液流出到自然停止所需的時間，稱為出血時間測定。出

15、到自然停止所需的時間，稱為出血時間測定。l測定受測定受血小板的數(shù)量和質(zhì)量血小板的數(shù)量和質(zhì)量、毛細血管結(jié)構(gòu)和功能毛細血管結(jié)構(gòu)和功能以以及及血小板與毛細血管血小板與毛細血管之間相互作用的影響，其次受之間相互作用的影響，其次受血血液凝固因子液凝固因子和和皮膚彈性皮膚彈性的影響。的影響。原理原理 阿司匹林可抑制阿司匹林可抑制花生四烯酸花生四烯酸代謝中的環(huán)氧化酶，代謝中的環(huán)氧化酶，使前列環(huán)素內(nèi)過氧化物和使前列環(huán)素內(nèi)過氧化物和TXA2的生成受阻，導(dǎo)致的生成受阻，導(dǎo)致PGI2與與TXA2平衡失調(diào)，使血管呈擴張狀態(tài)，血小板平衡失調(diào)，使血管呈擴張狀態(tài)，血小板不能正常聚集而致不能正常聚集而致BT延長。延長。血小板

16、計數(shù)血小板計數(shù)定義：定義：單位體積血液中血小板的數(shù)量單位體積血液中血小板的數(shù)量正常參考值范圍：正常參考值范圍：(100.0300.0）109/L普通光學(xué)顯微鏡法普通光學(xué)顯微鏡法 直接法：直接法：破壞紅細胞計數(shù)法（破壞紅細胞計數(shù)法（草酸銨溶血法草酸銨溶血法） 間接法：間接法：根據(jù)紅細胞與血小板的比例計算根據(jù)紅細胞與血小板的比例計算相差顯微鏡法相差顯微鏡法 利用光線通過透明物體時產(chǎn)生的相位差而轉(zhuǎn)化利用光線通過透明物體時產(chǎn)生的相位差而轉(zhuǎn)化為光強差，識別血小板形態(tài)。為光強差，識別血小板形態(tài)。血液分析儀法：血液分析儀法：電阻抗法、光散射法電阻抗法、光散射法l草酸銨稀釋液溶血法草酸銨稀釋液溶血法 20ul

17、末梢血（或末梢血（或EDTA抗凝血），加入抗凝血），加入10g/L草酸銨草酸銨稀釋液稀釋液0.38 ml，混勻，充池，靜置，計數(shù)，計算。，混勻，充池，靜置，計數(shù)，計算。l（100 300） 109/Ll生理性變化生理性變化 一天之內(nèi)一天之內(nèi)6% 10%的變化的變化 靜脈血比毛細血管血高靜脈血比毛細血管血高10% 早晨較低，午后略高早晨較低，午后略高 春季較低，冬季略高春季較低，冬季略高l血小板減少血小板減少（Thrombocytopenia）生成減少生成減少 ：再障、急性白血病等再障、急性白血病等分布異常及稀釋：分布異常及稀釋：脾腫大脾腫大 、輸庫存血等、輸庫存血等過度破壞：過度破壞：ITP、

18、脾功能亢進、脾功能亢進、SLE等等消耗增多：消耗增多：DIC、TTP等等其它：其它：先天性先天性l骨髓增生性疾病：骨髓增生性疾?。郝运柘蛋籽?、原發(fā)性血小慢性髓系白血病、原發(fā)性血小板增多癥等板增多癥等l繼發(fā)性血小板增多癥：繼發(fā)性血小板增多癥：腫瘤、慢性炎癥腫瘤、慢性炎癥l反應(yīng)性增多：反應(yīng)性增多：急性大出血、急性溶血、急性感染急性大出血、急性溶血、急性感染 l藥物反應(yīng)：藥物反應(yīng)：長春新堿長春新堿l血小板減少恢復(fù)期血小板減少恢復(fù)期lVit E 缺乏缺乏EDTA抗凝血抗凝血觀察要點觀察要點: 血小板大小血小板大小 血小板形態(tài)及染色、顆粒血小板形態(tài)及染色、顆粒 血小板的分布情況血小板的分布情況l胞體

19、很小，直徑胞體很小，直徑2 5 um，90%處于靜寂狀態(tài)，靜寂處于靜寂狀態(tài)，靜寂時呈雙凸碟狀，激活后呈不規(guī)則形，伸出偽足時呈雙凸碟狀，激活后呈不規(guī)則形，伸出偽足l胞質(zhì)呈胞質(zhì)呈淡藍色淡藍色或或粉紅色粉紅色，中心有若干細小，中心有若干細小紫紅色紫紅色顆粒顆粒l常常3 5個聚集，散在血小板較少見個聚集，散在血小板較少見l大小異常：大小異常：大小不均、巨大型血小板，見于脾切除術(shù)大小不均、巨大型血小板，見于脾切除術(shù)后、巨大血小板綜合癥。后、巨大血小板綜合癥。l形態(tài)異常：形態(tài)異常：畸形、胞質(zhì)染色異常、顆粒增多或減少，畸形、胞質(zhì)染色異常、顆粒增多或減少，見于再障、急性白血病、大劑量見于再障、急性白血病、大劑

20、量X線照射等。線照射等。l分布異常分布異常 血小板不聚集：血小板不聚集：見于血小板無力癥見于血小板無力癥 血小板過度聚集：血小板過度聚集：見于見于ET、骨髓纖維化、骨髓纖維化l血小板的功能有哪些？血小板的功能有哪些？l血液一般檢驗主要檢測血液一般檢驗主要檢測血液中哪些有形成分血液中哪些有形成分?原理：原理： 血液凝固后，血小板釋放出血液凝固后，血小板釋放出血栓收縮蛋白血栓收縮蛋白，使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。在一定條件下，使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。在一定條件下，按規(guī)定的時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收按規(guī)定的時間觀察血塊收縮情況或計算血塊收縮率。縮率。l皮膚、粘膜出血為主皮膚、粘膜出血為主l

21、傷口滲血難止，持續(xù)時間一般不長傷口滲血難止，持續(xù)時間一般不長l對壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)對壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)l有遺傳性，也有獲得性有遺傳性，也有獲得性l原理原理 新鮮血液離體后，因子新鮮血液離體后，因子被異物表面（玻被異物表面（玻璃）激活，啟動了璃）激活，啟動了內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血。由于血液中。由于血液中含有內(nèi)源性凝血所需的全部含有內(nèi)源性凝血所需的全部凝血因子凝血因子、血小血小板板及及鈣離子鈣離子，血液則發(fā)生凝固，血液凝固所，血液則發(fā)生凝固，血液凝固所需時間即為凝血時間。需時間即為凝血時間。l原理原理 在抗凝血漿中加入足夠量的活化接觸因子激活劑在抗凝血漿中加入足夠量的活化接觸因子

22、激活劑（白陶土白陶土等）和部分凝血活酶（等）和部分凝血活酶（腦磷脂腦磷脂，代替血小板，代替血小板磷脂），在磷脂），在Ca2+存在下，觀察從加入存在下，觀察從加入Ca2+到血漿凝固到血漿凝固所需的時間，用以反映所需的時間，用以反映內(nèi)源性凝血因子內(nèi)源性凝血因子是否異常。是否異常。l測定方法測定方法 手工法手工法（參考方法）、（參考方法）、儀器法儀器法l影響因素影響因素 激活劑激活劑和和部分凝血活酶試劑部分凝血活酶試劑 高脂血癥高脂血癥l2035 s 各實驗室應(yīng)建立所用測定方法相對應(yīng)各實驗室應(yīng)建立所用測定方法相對應(yīng)的參考值，病人結(jié)果超過正常對照的參考值，病人結(jié)果超過正常對照 10 s以以上者為異常上

23、者為異常lAPTT延長延長 輕型血友病、抗凝物質(zhì)增高、肝病、輕型血友病、抗凝物質(zhì)增高、肝病、DIC、大、大量輸入庫血等量輸入庫血等lAPTT縮短縮短 DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病l肝素治療的監(jiān)護肝素治療的監(jiān)護 為正常對照的為正常對照的1.5 3.0倍為宜倍為宜l原理原理 在抗凝的被檢血漿中加入足量的在抗凝的被檢血漿中加入足量的組織凝血組織凝血活酶活酶（含（含F(xiàn)F）和適量的）和適量的鈣離子鈣離子，觀察從加鈣，觀察從加鈣離子到血漿凝固所需要的時間，為離子到血漿凝固所需要的時間，為外源性凝血外源性凝血途徑途徑的過篩試驗。的過篩試驗。 l方法方法 手工法手工法（參考方

24、法）；（參考方法）； 儀器法：儀器法：血凝儀血凝儀l影響影響PT測定最重要的因素：測定最重要的因素：組織凝血活酶組織凝血活酶lWHO將將67/40批號批號人腦凝血活酶標準品人腦凝血活酶標準品作為不作為不同來源組織凝血活酶的參考物。同來源組織凝血活酶的參考物。l國際敏感指數(shù)國際敏感指數(shù)（international sensitivity index，ISI） 表示標準品組織凝血活酶（表示標準品組織凝血活酶（縱坐標縱坐標）與每一批組織凝血活酶）與每一批組織凝血活酶（橫坐標橫坐標）PT校正曲線的斜率。校正曲線的斜率。 ISI值越接近值越接近1.0，試劑越敏感，試劑越敏感成人：成人：1115 s； P

25、TR：0.821.15lPT延長：延長：PT超過正常對照超過正常對照3s以上以上 先天性或獲得性外源性凝血因子缺乏（先天性或獲得性外源性凝血因子缺乏（、因子及因子及纖維蛋白原纖維蛋白原）lPT縮短縮短 先天性先天性FV增多、增多、 DIC早期、血栓性疾病早期、血栓性疾病l口服抗凝藥監(jiān)測口服抗凝藥監(jiān)測 INR 2 4為最適劑量為最適劑量l原理：原理：在血漿中加入在血漿中加入標準化凝血酶標準化凝血酶溶液，直接將纖維溶液，直接將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，血漿凝固所需要的時間蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，血漿凝固所需要的時間l參考值參考值 1618 sl臨床意義：臨床意義：TT超過正常超過正常3 s以上為延長，見于低纖維以上為延長，見于低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖溶亢進、血漿蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖溶亢進、血漿中抗凝物質(zhì)。中抗凝物質(zhì)。l原理原理Clauss法：法：在血漿中加入凝血酶，血漿凝固時間