1、輻射工作安全責任書為防治放射性污染，保護環(huán)境，保障人體健康，落實輻射工作安全責任，根據(jù)中華人民共和國放射性污染防治法有關規(guī)定，(涉源單位名稱 )承諾：。一、法定代表人 或負責人（人名） 為輻射工作安全責任人。二、設置專職機構 （機構名稱） 或指定專人 （人名） 負責放射性同位素與射線裝置的安全和防護工作。三、在許可規(guī)定的范圍內(nèi)從事輻射工作。四、建全安全、保安和防護管理規(guī)章制度，制定輻射事故應急方案，并采取措施防止輻射事故的發(fā)生。一旦發(fā)生事故將立即報告當?shù)丨h(huán)保部門。五、建立放射性同位素的檔案，并定期清點。六、指定專人 （人名） 負責放射性同位素保管工作。放射性同位素單獨存放，不與易燃、易爆、腐蝕

2、性等物品混存。確保貯存場所具有效防火、防水、防盜、防丟失、防泄漏的安全措施。貯存、領取、使用、歸還放射性同位素時及時進行登記、檢查，做到賬物相符。七、保證其輻射工作場所安全、防護和污染防治設施符合國家有關要求，并確保這些設施正常運行。八、發(fā)生任何涉及放射性同位素的轉(zhuǎn)讓、購買行為時，在規(guī)定時間內(nèi)辦理備案登記手續(xù)。九、在運輸或委托其他單位運輸放射性同位素時，遵守有關法律法規(guī)，制定突發(fā)事件的應急方案，并有專人押運。十、按有關規(guī)定妥善處置放射性廢物或及時送城市放射性廢物庫貯存。十一、對本單位輻射工作人員進行有關法律、法規(guī)、規(guī)章、專業(yè)技術、安全防護和應急響應等知識的培訓教育，持證上崗。十二、每年對本單位

3、輻射工作安全與防護狀況進行一次自我安全評估， 安全評估報告將對存在的安全隱患提出整改方案，安全評估報告報省級環(huán)保部門備案。十三、建立輻射工作人員健康和個人劑量檔案。十四、認真履行上述責任，如有違反，造成不良后果的，將依法承擔有關法律及經(jīng)濟責任。單位：(公章)法定代表人：負責人：聯(lián)系人：電話：日期：附件（ 3）放射源事故應急和報告制度1發(fā)生放射源丟失、被盜、發(fā)生放射事故或者有證據(jù)證明危害狀態(tài)可能導致放射事故發(fā)生時，應暫停生產(chǎn)；2發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)放射事故的單位和個人，必須立即向公安部門（ 110）、衛(wèi)生行政部門（ 112）和環(huán)境保護行政主管部門（電話或 ）報告；3發(fā)生人體受超劑量照射事故時，事故單位應

4、當迅速安排受照人員接受醫(yī)學檢查或者在指定的醫(yī)療機構治療，同時對危險源采取應急安全處理措施。4發(fā)生工作場所放射性同位素污染事故時，事故單位應當：（1）立即撤離有關工作人員，封鎖現(xiàn)場；切斷一切可能擴大污染范圍的環(huán)節(jié)，迅速開展檢測，嚴防對食物、畜禽及水源的污染。（2）對可能受放射性同位素污染或者放射損傷的人員，立即采取暫時隔離和應急急救措施，在采取有效個人安全防護措施的情況下組織人員徹底清除污染并根據(jù)需要實施其他醫(yī)學救治及處理措施。（3）污染現(xiàn)場尚未達到安全水平以前，不得拆除封鎖；5發(fā)生放射事故的單位，必須積極配合公安部門、衛(wèi)生行政部門和環(huán)境保護行政主管部門對事故的調(diào)查，做好善后處理工作；6企業(yè)負責

5、人姓名、聯(lián)系電話。附件（ 4）放射源人員安全、培訓制度1、認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國放射性污染法和中華人民共和國職業(yè)病防治法，主動接受并積極配合環(huán)境行政主管部門、公安部門、衛(wèi)生行政部門開展監(jiān)督、監(jiān)測工作；2、建立單位統(tǒng)一的放射安全管理組織，設有專職防護責任人，并有效地開展放射管理工作；每半年至少對放射源、放射裝置及放射工作場所進行一次安全防護檢查、記錄；每年進行放射安全總結并報環(huán)境保護行政主管部門。3、按照國家和省的有關規(guī)定，及時辦理“輻射工作安全許可證”的申請、換發(fā)、核查、變更、注銷等手續(xù)；不準超過許可范圍。4、 新建、改建、擴建放射工作場所時， 必須按照建設項目管理 “三同時”規(guī)定辦理；5

6、、組織放射工作人員按時接受個人劑量檢測、放射防護知識培訓，并做好就業(yè)前及就業(yè)后體檢的組織工作；6、 建立、健全放射管理檔案，加強自主管理；7、放射源丟失、被盜或發(fā)生放射事故時， 必須立即報告公安部門、衛(wèi)生行政部門和環(huán)境保護部門。附件（ 5）放射源管理制度1、從事放射工作單位的負責人，應當采取有效的措施使本單位的放射防護工作符合國家有關規(guī)定和標準；2、必須制定放射安全操作規(guī)程及設備定期檢查與維護制度；3、設置放射防護管理機構或者組織， 配備專職放射防護管理人員，建立放射工作管理檔案；4、放射同位素不得與易燃、易爆、腐蝕性物品同庫貯存，貯存場所應當采取有效的防護措施，并安裝相應的報警裝置；5、組織

7、本單位放射性工作人員接受放射防護法律、法規(guī)、專業(yè)知識培訓。6、必須將廢棄的放射性同位素交由有資質(zhì)的單位予以收貯。附件（ 6）放射源使用程序1、放射源必須由環(huán)境保護行政主管部門、公安部門、衛(wèi)生行政部門進行安全檢查，批準、核發(fā)輻射安全許可證方可購置和使用；2、操作人員和維護人員必須經(jīng)輻射安全培訓后方可上崗，上崗前進行必要的考核；3、操作人員和維護人員必須定期進行健康檢查，合格后上崗；4、操作人員不得撤除和移動放射源；5、維護人員在必需檢修放射源時，注意時間、距離和屏蔽防護，聘請有經(jīng)驗的人員指導、選擇合理的操作方案；6、放射源由維護負責人、操作負責人和保衛(wèi)負責人管理，不得隨意拆除；7、放射源被盜、丟

8、失或者發(fā)生放射事故，必須保護好現(xiàn)場并立即報告公安部門、衛(wèi)生行政部門、環(huán)境保護行政主管部門進行處理；8、放射源退役時報環(huán)境保護行政主管部門、公安、衛(wèi)生行政主管部門注銷，并交有資質(zhì)的單位進行收貯；附件（ 7）輻射安全許可證現(xiàn)場檢查事項1. 防盜措施。這主要有視頻監(jiān)控系統(tǒng)、報警儀、安全連鎖等；2. 輻射防護制度是否健全并上墻； 要求上墻的制度有： 放射性事故應急和報告制度、 放射工作人員管理制度、 放射源使用程序制度、放射源人員安全培訓制度； 所有的制度都必須用鏡框裝好，并放置在放射源附近的墻上。3. 使用放射源地點是否有輻射安全警示牌；4. 放射源暫存庫或設備； 放射性同位素應當單獨存放， 不得與

9、易燃、易爆、腐蝕性物品等一起存放，并指定專人負責保管；這里一般要求輻射防護管理機構的負責人保管；注意加鎖防盜。同時，在倉庫貼上必要的警示標志。5. 落實交接班記錄和使用明細登記表， 要求放射性工作管理人員每天至少巡查 3 次；6. 防護措施：現(xiàn)場工作人員是否佩戴個人劑量計； 其他防護設施、設備。7. 了解輻射安全管理人員及工作人員的培訓證、組織情況。8. 放射源涉源單位必須建立和完善放射源檔案。 放射源檔案的要求見附件（ 8）。9. 檢查人員要求的其他事項。附件（ 8）放射源涉源單位檔案管理（1）營業(yè)執(zhí)照；（2）單位法人代碼證、法人身份證；（3）建設項目環(huán)境影響評價文件（包括建設項目環(huán)保審批資

10、料及其環(huán)評文件、輻射環(huán)境影響評價文件及其批復意見） ；（4）輻射工作人員健康和個人劑量檔案；（5）輻射管理組織機構及人員名單；（6）輻射工作安全責任書；（7）輻射安全責任人任命書；（8）放射源回收協(xié)議；（9）輻射工作人員培訓證書；（10）放射源使用程序、放射源管理制度、放射源事故應急和報告制度、放射源工作人員安全和培訓制度；（11）核素種類、數(shù)量、活度生產(chǎn)廠家等相關資料;(12) 輻射安全許可證正、副本；（13）輻射安全工作企業(yè)年度總結報告；（14）放射源準購批件；（15）環(huán)保設施竣工驗收文件。資料除原件外必須每份加蓋公章。其中，第（ 4）項由佛山市職業(yè)病防治所辦理，地址：禪城區(qū)普君路 105

11、 號，聯(lián)系電話： 83372137。附件（ 9）放射源生產(chǎn)設備管理臺帳單位：其他情況日期開機時間設備名稱設備情況關機時間使用人簽名閑置維修負責人簽名（打“”或“×”）（打“”或“×” ）附件（ 10）* 區(qū)輻射安全和防護狀況年度評估報告表（_年度、類放射源和類射線裝置年度評估用表）填報單位（蓋章） ：法定代表人（簽名） ：一、基本情況單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話應用類型密封放射源類非密封放射源類射線裝置類輻射安全許可證已領衛(wèi)生許可證已領環(huán)保許可證無許可證（一）放射性同位素序號核素名稱出廠日期出廠活度放射源類別放射源編碼（ 12 位）安裝或貯存位置序號裝置名稱規(guī)格型號（二）射線裝置出廠編號參數(shù)用途工作場所（三）非密封放射源工作場所序號核素名稱工作場所名稱出廠總活度工作場所最大日等效最大年等效操作量（ Bq）等級操作量（ Bq）（ Bq）二、規(guī)章制度執(zhí)行情況已制定的制度名稱管理制度落實情況落實 部分落實 未落實 輻射工作人員培訓情況總數(shù) 人，其中取得衛(wèi)生培訓證人，取得環(huán)保培訓證人。個人劑量管理檔案健全 不健全 無 三、安全和防護的措施和設施管理臺帳制度有無運行記錄情況完整 不健全 無 安全聯(lián)鎖裝置共有套， 有效套。屏蔽狀況良好 不合理 主要問題是：無 放射源貯存庫獨立 不獨立