1、腦血管病的概念和分類cerebral vascular disease,CVD Definition:腦血管本身發(fā)生病變引起的疾病。 Classification: stroke 缺血性卒中 出血性卒中 TIA 腦梗死(CI) SAH 腦栓塞(CE) 腦出血(CH) 第1頁/共40頁腦動脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：眼動脈脈絡(luò)膜前動脈后交通動脈大腦前動脈大腦中動脈頸 內(nèi) 動 脈第2頁/共40頁腦動脈系統(tǒng) 椎基底動脈系統(tǒng) （后循環(huán)） 基底動脈脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈椎動脈小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈基底動脈第3頁/共40頁腦底動脈環(huán)第4頁/共40頁第5頁/共4

2、0頁第6頁/共40頁腦血管病的病因Etiology of CVD 血管壁病變： 動脈粥樣硬化 動脈硬化 血管炎、發(fā)育異常 血液動力學(xué)改變： 血壓改變、心臟異常、血容量不足 低灌流狀態(tài) 血液流變學(xué)改變：各種原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)第7頁/共40頁CVD的危險因素Risk factors of CVD 可干預(yù)的危險因素： HT、DM、HL、CAD、Smoking 不可干預(yù)的危險因素： 年齡、性別、種族、家族史、CVD史。 其他： 遺傳因素：蛋白S、蛋白C缺陷 高半光氨酸血癥 口服避孕藥 頸動脈狹窄第8頁/共40頁CVD的預(yù)防 預(yù)防的重要性： CI發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高、治療效果不理想。

3、I 級預(yù)防： 對未發(fā)生CVD的HT、DM、HL患者進行的預(yù)防。 II 級預(yù)防： 對已發(fā)生CVD、血管閉塞性疾病患者的抗栓治療以防CVD復(fù)發(fā)。第9頁/共40頁短暫腦缺血發(fā)作(TIA) Definition: ICA、VBA系統(tǒng)一過性缺血發(fā)作，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀。每次持時數(shù)分鐘-數(shù)小時，24h內(nèi)完全恢復(fù)，常反復(fù)發(fā)作。 Etiology / pathogenesis: 微栓塞、血管痙攣、高凝、血液動力學(xué)改變（BP下降、頸部血管受壓)、其他。 Characteristics: 1).中老年起??； 2).突然起病； 3).癥狀歷時短暫，常持續(xù)5-20分鐘，1h。 4).癥狀刻板、反復(fù)發(fā)

4、作，僅限于一固定血管分布區(qū)。 5).恢復(fù)后不留后遺癥 6).CT、MRI（-）。第10頁/共40頁TIA的臨床表現(xiàn)： ICA系統(tǒng)TIA表現(xiàn)： 偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、眼動脈交叉癱、失語。 VBA系統(tǒng)TIA表現(xiàn)： 眩暈、平衡障礙、跌倒發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、雙眼視力障礙、吞咽困難、構(gòu)音不清、共濟失調(diào)、復(fù)視、交叉性癱瘓、交叉性感覺異常。第11頁/共40頁TIA的診斷、鑒別診斷和治療 診斷：主要依據(jù)病史，注意病因診斷。 積極發(fā)現(xiàn)潛在血管閉塞性病變，如TCD、MRA、DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄。 鑒別診斷：Epilepsy、周圍性眩暈病、啊-斯綜合癥。 Treatment: 病因治療； 預(yù)防藥物治療： 1、

5、抗血小板藥物:ASP 2、抗凝藥：heparin、warfarin Prognosis 1/3 繼續(xù)發(fā)作 1/3發(fā)展為CI 1/3停止發(fā)作第12頁/共40頁腦梗死 (Cerebral Infarction) 腦梗死概念：腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局灶性腦組織壞死和軟化。包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、腦栓塞。 腦血栓形成概念：腦動脈自身病變發(fā)生閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部血流的中斷，引起腦缺血、缺氧以及腦組織軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其病因主要是動脈粥樣硬化。第13頁/共40頁腦梗死的病理變化Pathology of CI 半暗帶（penumbra) : 48h，位于

6、梗死區(qū)周邊 壞死區(qū)（necrosis area）: 腦組織軟化、梗死，位于中心區(qū)第14頁/共40頁CI的病理分期 分為5期：超早期1-6h急性期6-24h壞死期24-48h軟化灶3d-3w恢復(fù)期3-4w第15頁/共40頁臨床分期和分型Clinical phases and type 臨床分期： 1、Superacute stage:6h 2、Acute stage:1-48h 3、Recovery stage:1 year 臨床類型： 皮層型（cortical）：包括分水嶺區(qū)梗死 皮層下型（subcortical): 包括內(nèi)分水嶺區(qū)梗死 基底節(jié)（basal ganglion):包括腔隙性梗死

7、丘腦（thalamus): 腦干（brain stem): 第16頁/共40頁腦梗死的時間分型 完全性卒中（complete stroke)：癥狀6h達高峰。 進展性卒中（progressive stroke):發(fā)病6h后癥狀仍在加重。 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（reversible ischemic deficit,RIND）：癥狀持續(xù)24h以上，3周內(nèi)完全恢復(fù)。第17頁/共40頁腦梗死的空間分型 ICA閉塞綜合征：對側(cè)三偏+失語（優(yōu)勢半球）， 特征性表現(xiàn)：一過性單眼視力障礙。 MCA閉塞綜合征：無一過性黑蒙，其他同ICA表現(xiàn) 偏側(cè)忽視癥（非優(yōu)勢半球頂葉） 上肢癱瘓重于下肢。 ACA閉塞綜合

8、征：對側(cè)肢體偏癱+尿便障礙（雙側(cè)受累），精神癥狀，優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)Broca失語和失用。癱瘓下肢重于上肢。第18頁/共40頁腦梗死的空間分型 PCA閉塞綜合征：對側(cè)偏盲、輕度偏癱、感覺異常、丘腦綜合征、動眼神經(jīng)麻痹。 基底A尖綜合征：眼球和瞳孔異常，意識障礙，嚴重記憶障礙，偏盲。 小腦后下動脈閉塞綜合征（Wallenberg Syndrome) ：眩暈、復(fù)視、同側(cè)小腦性共濟失調(diào)、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、同側(cè)Horner征、交叉性感覺異常。 小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力障礙。第19頁/共40頁CI的臨床表現(xiàn) Clinical manifestation of

9、CI一般特點（general characteristics) 1、老年發(fā)?。?5-59老年前期， 60老年期） 2、伴有HT、DM、CAD、HL 3、安靜、睡眠狀態(tài)發(fā)病 4、1/4患者病前有TIA發(fā)作 5、急性起?。簲?shù)h-數(shù)天癥狀達高峰 6、意識清楚、生命體征平穩(wěn)，少有頭痛。第20頁/共40頁病例摘要：女性、68歲突發(fā)意識不清左側(cè)肢體活動受限查體：淺昏迷左側(cè)肢體肌力：上肢0級下肢3級左側(cè)Babinskins sign(+)第21頁/共40頁病例摘要：男性，58歲HT史6年左側(cè)肢體麻木 無力10小時。查體：BP：190/100mHg左側(cè)肢體肌力IV級左Babinskn”s sign+第22頁/

10、共40頁病例摘要：男性、62歲HT史雙下肢無力伴尿失禁5天查體：雙下肢肌力IV級 病例摘要：女性、43歲HT史、CVD家族史突發(fā)眩暈、四肢癱伴意識不清查體：第23頁/共40頁PCA狹窄丘腦梗死枕葉梗死第24頁/共40頁第25頁/共40頁腦干梗死的表現(xiàn) 中腦損傷：Weber syndrome 橋腦損傷：面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹+對側(cè)體癱 橋腦基底部：locked-in syndrome 橋腦內(nèi)側(cè)：Foville syndrome 橋腦外側(cè)：Millard-Gubar syndrome 延髓損傷：位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、繩狀體損傷 Wallenbergs syndrome:眩暈、惡心、眼震、吞咽困難、軟腭

11、、聲帶麻痹、共濟失調(diào)、交叉性感覺異常、horners syndrome 第26頁/共40頁實驗室檢查（laboratory examination) 血糖（FBG、PBG、HcA-Hb） 血脂：TC、TG、LDA-C、HDL-C。 血凝：FIB、PT、APTT、AT-III 血液流變學(xué)檢查： 血黏度、血小板聚集率等。第27頁/共40頁影像學(xué)檢查（Imaging examination) 腦CT: 低密度 MRI：T1：低信號，T2高信號 TCD：可發(fā)現(xiàn)閉塞或狹窄血管 MRA：同TCD DSA：診斷血管閉塞性疾病的金標準。 ECT、SPECT、PET第28頁/共40頁腦梗死的診斷(Diagnos

12、is) 中、老年，急性起病，睡眠后出現(xiàn)癥狀 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀 癥狀數(shù)h-數(shù)天癥狀達高峰 神志清楚、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 HT、DM、CAD、HL等動脈硬化病史 CVD家族史 CT、MRI有相應(yīng)的責(zé)任病灶 TCD、MRA、DSA有血管閉塞性病變第29頁/共40頁CI的鑒別診斷(Differential diagnosis) TIA： 1、癥狀、體征24h內(nèi)消失 2、CT、MRI無相應(yīng)責(zé)任病灶 CH：1、數(shù)分鐘起病 2、發(fā)病當(dāng)時BP明顯增高 3、頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀多見 4、多伴意識障礙 5、CSF：可呈血性 6、CT：高密度 第30頁/共40頁CI的鑒別診斷(Differential di

13、agnosis) 腦栓塞（CE）： 1、數(shù)秒鐘起病 2、意識障礙重 3、梗死面積大 4、有栓子來源：心臟病、大血管病變第31頁/共40頁CI 的Treatment 超急性期治療： 溶栓：時間：6h（挽救半暗帶） 藥物：UK、t-PA、SK 劑量：50萬-200萬U/次/UK 途徑：靜脈滴注 動脈介入接觸溶栓要求3h內(nèi)第32頁/共40頁CI 的Treatment 溶栓注意事項： 1、CT、MRI（-） 2、年齡80歲 3、無心、肝、腎功能損傷 4、血壓200/120mmHg 5、無DM視網(wǎng)膜脫落 6、無血液系統(tǒng)疾病 7、6個月內(nèi)無CI病史第33頁/共40頁CI 的Treatment 急性期治療：

14、 1、一般治療： 調(diào)整血壓、控制血糖、血脂、抗 感染、防止褥瘡、維持水電解質(zhì) 平衡及供能。 2、抗血小板聚集：24h內(nèi)應(yīng)用， 藥物：ASA 噻氯吡啶 氯吡格雷 3、抗凝：肝素 華發(fā)令 4、脫水降顱壓： 第34頁/共40頁CI 的Treatment 5、降纖治療：降解FIB、增強纖溶 活性（蛇毒制劑的臨床I、II期實 驗結(jié)果待定） 6、改善缺血區(qū)血供： 擴溶治療（706代血漿、脈通） 鈣離子拮抗劑（尼莫地平） 7、腦保護劑：鈣拮抗劑、興奮性aa拮抗劑。第35頁/共40頁CI 的Treatment 8、血管擴張藥：大血管病變急性期 禁用（產(chǎn)生盜血現(xiàn)象） 9、腦細胞激活劑：腦復(fù)康、胞二磷 膽堿等。

15、10、改善微循環(huán)藥物：煙酸占替諾、 鹽酸丁咯地爾、長春西訂等。 11、中藥制劑：三七皂甙、燈盞化、葛根 素等第36頁/共40頁CI 的Treatment 改善微循環(huán)藥物具有下述藥理作用特點： 1、血液動力學(xué)作用： 輕度擴張小血管、降壓、增加局 部血流量。 2、血液流變學(xué)作用：增加RBC的變 形能力、降低血黏度、抑制血小 板聚集，改善微循環(huán)。 3、神經(jīng)元保護作用：穩(wěn)定細胞膜，減輕 腦水腫、清除自由基。促進缺血組織 對氧和葡萄糖的利用，減少神經(jīng)元凋 亡。第37頁/共40頁CI 的Treatment 12、抗自由基治療： VitC, VitE,甘露醇、銀杏制劑等。 13、康復(fù)治療：神志清楚、生命體征 平穩(wěn)、病后24h即開始康復(fù)治療。 恢復(fù)期治療：康復(fù)治療+II預(yù)防（