1、后腹腔鏡行腎上腺腎臟手術(shù)68例報(bào)告 作者：阮江 洪詩(shī)哲 李鐳鈺 戴奕奕 李家仁 陳力 '【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡行腎上腺腎臟手術(shù)本院從2004年3月至2006年6月共行后腹腔鏡手術(shù)68例，現(xiàn)將手術(shù)結(jié)果作一總結(jié)，報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組68例患者中男43例，女25例；年齡2979歲，平均53歲。手術(shù)名稱及臨床資料見(jiàn)表1。表1 手術(shù)名稱及臨床資料（略）1.2 手術(shù)方法全麻后側(cè)臥位，抬高腰橋，在腋后線12肋下方置10mm Trocar，插入自制雙層指套水囊，通過(guò)導(dǎo)尿管向水囊注入500ml生理鹽水以擴(kuò)張腹膜后間隙，保持5min以壓迫止血，吸盡囊內(nèi)液體，拔出水囊。置入腹腔鏡，并在

2、腋中線髂嵴上及腋前線肋緣下直視下穿刺分別置入2個(gè)10mm Trocar，放入超聲刀及分離鉗。(1)腎囊腫去頂及多囊腎去頂減壓術(shù)：沿囊腫邊緣約0.5cm切除囊壁，吸盡囊液，直接取出囊腫壁。(2)腎上腺腫瘤切除術(shù)：用超聲刀或鈦夾處理腎上腺殘端及中央靜脈。(3)腎切除術(shù)：以直線切割吻合器處理腎蒂，或以鈦夾分別鉗夾離斷腎動(dòng)、靜脈。腎臟放入自制標(biāo)本袋，擴(kuò)大切口取出。2 結(jié)果 66例通過(guò)后腹腔鏡完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。1例腎上腺腫瘤，由于腹膜后脂肪豐厚，未找到腫瘤改開(kāi)放手術(shù)。1例腎切除患者，術(shù)中嚴(yán)重粘連，游離腎臟困難改開(kāi)放手術(shù)。完成后腹腔鏡手術(shù)中，4例術(shù)中腹膜局部破損，經(jīng)嚴(yán)密觀察，均無(wú)需處理。2例術(shù)

3、后局限性皮下氣腫，13d后自行吸收。6例術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)。1例靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤患者，摘除腫瘤后血壓驟降，補(bǔ)液過(guò)量致急性肺水腫、左心衰竭，經(jīng)搶救后治愈。手術(shù)情況見(jiàn)表2。表2 手術(shù)情況（略）3 討論 腹腔鏡技術(shù)較廣泛應(yīng)用在泌尿外科手術(shù)中。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為與經(jīng)腹腔途徑相比，經(jīng)腹膜后途徑具有更小的侵襲性。經(jīng)腹膜后途徑更符合泌尿外科醫(yī)生日常手術(shù)習(xí)慣。有報(bào)道顯示在置入Trocar和建立氣腹中發(fā)生腸道和大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的比率為0.03%0.003%。作者采用直視下置入3個(gè)Trocar，無(wú)1例發(fā)生損傷等并發(fā)癥。作者用兩個(gè)指套重疊做成水囊，導(dǎo)尿管作為注水管，自制腹膜后擴(kuò)張用水囊以代替商品化水囊，并

4、用指套自制標(biāo)本袋，方便實(shí)用，費(fèi)用降低。在操作上應(yīng)用超聲刀，無(wú)需排放煙霧，止血確切，可以直接切斷直徑<3mm血管，不會(huì)電灼傷及周圍臟器，安全性較高。遇較粗血管時(shí)，用鈦夾鉗夾，創(chuàng)面較大時(shí)，可噴灑生物蛋白膠以防止?jié)B血。 通過(guò)各類手術(shù)，作者認(rèn)為：(1)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)：初期可選擇背外側(cè)囊腫，熟練后再做腎蒂周圍囊腫，要注意與腎孟源性囊腫鑒別。不必完全切除囊壁，以減少腎實(shí)質(zhì)損傷和出血，囊壁邊緣以超聲刀處理。囊底不宜分離，以免與集合系統(tǒng)相通導(dǎo)致尿瘺。(2)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)：該術(shù)式已成為治療腎上腺外科疾病新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。后腹腔鏡腎上腺手術(shù)適應(yīng)證幾乎包括了所有的良性腎上腺疾病。目前腫瘤直徑

5、<6cm是多數(shù)泌尿外科醫(yī)生所接受的上限，因?yàn)橹睆?amp;gt;6cm，表面血管豐富且惡性可能性大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大。作者在初期避免肥胖患者，且選擇直徑在1.05.0cm的腫瘤。隨著技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)的積累，作者在有爭(zhēng)議的領(lǐng)域大膽作了嘗試，成功地實(shí)施了3例直徑>6cm的大體積腎上腺腫瘤，其中包括1例直徑7.2cm的嗜鉻細(xì)胞瘤，拓寬了后腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)應(yīng)用范圍。腫瘤的大小不應(yīng)成為限制腹腔鏡手術(shù)的指標(biāo)，但術(shù)前必須根據(jù)腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)，包膜是否光滑完整，以排除惡性腫瘤。腎上腺惡性腫瘤瘤體較大，易出血，種植轉(zhuǎn)移，作者不主張采用腹腔鏡治療。（）后腹腔鏡腎切除術(shù)：文獻(xiàn)報(bào)道5除了手術(shù)時(shí)間稍

6、長(zhǎng)外，其他術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。對(duì)血供已很少的萎縮腎，可直接游離腎臟，最后處理腎血管。對(duì)血供良好的腎臟，可先分離阻斷腎動(dòng)脈和腎靜脈。 后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)按照難度分為幾個(gè)層次。腎囊腫去頂術(shù)，適合初學(xué)者熟練后腹腔鏡下解剖和操作。腎上腺腫瘤切除及腎切除手術(shù)，對(duì)解剖及操作要求相對(duì)較高。作者開(kāi)展后腹腔鏡時(shí)間較短，需要不斷的改善和總結(jié)，為今后開(kāi)展高難度、復(fù)雜的重建手術(shù)打下基礎(chǔ)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Rass weiler J,Frede T, Henkel TO, et al. Nephrectomy: a comparative study between the transperitoneal

7、and retroneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur Urol,1998,33:489496.2 張旭，葉章群，宋曉東，等. 腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開(kāi)放腎上腺手術(shù)的療效比較（附93例報(bào)告）.中華泌尿外科雜志，2002，23：332334.3 Vall ancien G, Cathe Lineau X, Baumert H, et al. Complications of trans peritoneal laparoscopic surgay in urology:review of 1311 procedures at a single center. J Urol, 2002,168:2326.4 Smith C D, Weber C J, Amerson J R. laparoscopic adrenalectomy: new gold standed. World J Surg，1999,23:389396.5 Kim HH, Lee KS,