1、用力排便引起心源性猝死臨床分析【摘要】 目的：探討用力排便引起心源性猝死機(jī)制,以減少心源性猝死發(fā)生。方法：收集10例用力排便引起心源性猝死患者病例，對(duì)其心功能狀況、猝死前主要疾病及病程、誘發(fā)因素等項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行臨床分析。結(jié)果：10例患者，均存在心臟器質(zhì)性病變和心功能不全,7例級(jí)，3例級(jí),心功能越差越容易發(fā)生心源性猝死。結(jié)論：保持大便通暢，避免用力排便，可望減少心源性猝死發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 用力排便心源性猝死機(jī)制心源性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)指病情穩(wěn)定或處于恢復(fù)期的心臟病患者由于心臟原因引起突然、快速、沒(méi)有預(yù)料的自然死亡。本文旨在探討用力排便引起心源性猝死機(jī)制，以采取

2、適當(dāng)體位排便，減少猝死發(fā)生。 1 資料與方法 收集我院2004年6月2007年5月的10例用力排便誘發(fā)心源性猝死患者病例，男性7例，女性3例，年齡最小47歲，最大79歲，平均64.42歲，全部符合心源性猝死診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO規(guī)定，從癥狀開(kāi)始到死亡時(shí)間間隔為6 h），對(duì)其心功能狀況、猝死病因及病程、誘發(fā)因素等項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行臨床分析。 2 結(jié)果與分析 2.1 心功能狀況 10例患者，7例心功能級(jí)，3例級(jí)。左室功能不良是心源性猝死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心力衰竭是冠心病、高心病、心肌病、瓣膜性心臟病等各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，即心臟用完所有儲(chǔ)備和代償機(jī)制。心力衰竭患者不僅處于惡化泵功能衰竭停搏的死亡危險(xiǎn)中，而

3、且處于緩慢性心律失?；螂姍C(jī)械分離引起死亡的危險(xiǎn)中，還處于突然快速心律失常引起死亡危險(xiǎn)中。 2.2 猝死病因及病程 2.2.1 猝死病因：冠心病5例，其中急性心肌梗死1例，不穩(wěn)定型心絞痛1例，缺血性心肌病3例。高血壓心臟病1例，擴(kuò)張型心肌病1例，心包炎1例，糖尿病心肌病1例,風(fēng)濕性心臟病1例。冠心病是引起心源性猝死的主要病因。 2.2.2 病程 急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心包炎3例患者，病程短，急性心肌梗死發(fā)病4 h，不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病36 h，心包炎發(fā)病6個(gè)月，室顫死亡。其余7例，病程長(zhǎng)，數(shù)月與數(shù)年不等，停搏5例、緩慢性心律失常1例、電機(jī)械分離死亡1例。停搏人數(shù)多，一方面可能患者猝死瞬間快

4、速心律或者緩慢心律失常發(fā)生我們未能捕捉到；另一方面，患者本身心功能差，用力排便衰竭擴(kuò)大的心臟無(wú)能力跳動(dòng)停搏。 2.3 誘發(fā)因素 用力排便，10例患者均在用力排便過(guò)程中發(fā)生意外。 10例患者均存在明顯心臟結(jié)構(gòu)不正常。這些結(jié)構(gòu)不正常為心源性猝死提供物質(zhì)基礎(chǔ),一旦遇用力排便這一誘發(fā)因素，心肌耗氧量進(jìn)一步增加，心源性猝死發(fā)生。心臟結(jié)構(gòu)不正常多不能治愈，該條件下患者在積極治療心臟病同時(shí)，保持大便通暢，避免用力排便，顯得尤為必要。 3 討論 生理情況下，食物殘?jiān)话阍诖竽c停留10 h以上，經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵與腐敗作用形成糞便,隨腸蠕動(dòng)入直腸，刺激腸壁內(nèi)感受器沿盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳入脊髓初級(jí)排便中樞，進(jìn)一步上傳大腦皮

5、層引起便意與排便反射，沿盆神經(jīng)傳出沖動(dòng)，一方面使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸收縮，肛門(mén)括約肌松弛引起排便；另一方面腹肌及膈肌收縮促進(jìn)排便。 正常肺部血容量約450 mL，占全身血量9%。每一次平靜呼吸為一個(gè)呼吸周期，肺內(nèi)血容量也發(fā)生周期性變化，吸氣開(kāi)始肺擴(kuò)張，牽拉肺內(nèi)靜脈擴(kuò)張容納較多血液，引起肺靜脈回流入左心房血量減少；吸氣末，經(jīng)幾次心搏后，擴(kuò)張肺靜脈被充盈，回流入左心房血量漸增加。深吸氣，一方面，胸腔負(fù)壓升至最高，肺內(nèi)血容量增至最大達(dá)1 000 mL，再屏氣，屏氣期間，達(dá)最大血容量的肺內(nèi)血液、淋巴液總有一定數(shù)量流回左心房，前負(fù)荷增加。另一方面，深吸氣，膈肌收縮，腹腔上下空間進(jìn)一步減??；腹肌收縮，腹

6、腔前后左右空間進(jìn)一步減小；腹腔總體積進(jìn)一步減小，腹內(nèi)壓進(jìn)一步上升。影響動(dòng)脈血壓的因素主要是心輸出量與外周阻力，而外周阻力主要由腹腔器官和骨骼肌的阻力血管口徑改變所致。腹內(nèi)壓升高，腹腔器官阻力血管口徑變小外周阻力增高，血壓上升，心臟后負(fù)荷增加。 急性或慢性心力衰竭是各種心臟病終末期表現(xiàn)，心臟用完所有儲(chǔ)備和代償機(jī)制。心臟收縮功能障礙，心輸出量下降，胃腸道血液灌注不足缺氧致胃腸蠕動(dòng)缺乏能量；心臟舒張功能障礙，胃腸道充血致胃腸蠕動(dòng)順應(yīng)性差。用力排便，深吸氣再屏氣，心臟前、后負(fù)荷均進(jìn)一步增加，對(duì)儲(chǔ)備和代償功能正常的健康人群影響不大，對(duì)儲(chǔ)備和代償功能耗竭的心臟病患者，將不能適應(yīng)這一變化，造成心肌進(jìn)一步缺血

7、，心臟電機(jī)械活動(dòng)不匹配，心臟機(jī)械活動(dòng)差室性停搏發(fā)生或者心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定，緩慢或快速心律失常發(fā)生，猝死發(fā)生。 防治方法：積極治療心臟原發(fā)病和心功能不全，有條件者行心臟移植術(shù)。向患者宣傳便秘危害性。進(jìn)食含纖維素豐富飲食,使腸腔有足夠腸內(nèi)容物刺激；適量飲水，保持大便干燥。慎用止痛劑、抗膽堿能藥物，以防抑制腸蠕動(dòng)。最好坐式排便，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者臥位排便，嚴(yán)禁下蹲排便。坐式排便，第一排便習(xí)慣不改變；第二回心血量減少，前負(fù)荷減低；第三骨骼肌松弛，后負(fù)荷減低；第四膈肌下降，腹內(nèi)壓增高，利于排便進(jìn)行。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，床上臥位排便，第一臥位下排便習(xí)慣改變；第二臥位下回心血量增加，前負(fù)荷增加，同時(shí)增加的回心血量使收縮壓（后負(fù)荷）升高(4.3±6.1) mmHg；第三膈肌上抬，腹內(nèi)壓減低，不利排便進(jìn)行，此類(lèi)患者，可口服硝酸甘油或消心痛、心電監(jiān)護(hù)下排便。嚴(yán)禁下蹲排便，因患者在用力排便同時(shí)必須使下肢骨骼肌收縮維持身體下蹲狀態(tài)，心肌耗氧量進(jìn)一步增加。鼓勵(lì)患者早期適量運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。無(wú)效，可進(jìn)食適量益氣活血緩瀉中藥，番茄葉、蜂蜜等，勿用烈性瀉藥。）【參考文獻(xiàn)】 赫斯特主編. 赫斯特