1、浙江中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)生校外實(shí)踐教育示范基地建設(shè)項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng) 目 類 別：基 地 名 稱： 申 報(bào) 學(xué) 院： 依 托 單 位： 基地負(fù)責(zé)人： / 聯(lián) 系 電 話： 填 報(bào) 日 期： 浙江中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處年 月7 / 7文檔可自由編輯打印填寫說明1本項(xiàng)目申報(bào)須附學(xué)校（或?qū)W院）與基地依托單位正式簽訂的合作培養(yǎng)協(xié)議書，作為申報(bào)支撐材料；2. 申報(bào)表中各項(xiàng)內(nèi)容用“小四”號(hào)仿宋體填寫。表格空間不足的，可以擴(kuò)展。一、申報(bào)基地基本情況校外實(shí)踐基地名稱基地依托單位基本情況單位名稱單位性質(zhì)（國(guó)有、集體、民營(yíng)等）單位注冊(cè)資金主營(yíng)業(yè)務(wù)法人代表現(xiàn)有員工數(shù)主管單位高級(jí)以上職稱人數(shù)中級(jí)職稱以上人數(shù)現(xiàn)有與高校合作情況序號(hào)合作學(xué)

2、校主要內(nèi)容基地基本情況地址占地面積基地建立時(shí)間是否簽訂正式合作協(xié)議協(xié)議簽訂時(shí)間協(xié)議合作年限近三年年均接待實(shí)踐大學(xué)生人數(shù)基地近三年年均為社會(huì)培訓(xùn)人次基地涉及專業(yè)名稱及數(shù)量涉及專業(yè)年招生數(shù)涉及專業(yè)在校生數(shù)涉及專業(yè)累計(jì)畢業(yè)生數(shù)師資隊(duì)伍專任教師總 數(shù)（人）其中：高級(jí)職稱教師數(shù)（人）中級(jí)職稱教師數(shù)（人）初級(jí)職稱教師數(shù)（人）具有行業(yè)企業(yè)經(jīng)歷的教師（人）具有高級(jí)工、技師、工程師等職稱的教師（人）兼職教師總數(shù)（人）基地負(fù)責(zé)人情況校方負(fù)責(zé)人姓名出生年月性別單位職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位電子郵箱聯(lián)系電話主要職責(zé)主要經(jīng)歷依托單位負(fù)責(zé)人姓名出生年月性別單位職務(wù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)學(xué)歷/學(xué)位電子郵箱聯(lián)系電話主要職責(zé)主要經(jīng)歷二、基地建設(shè)方案（包括現(xiàn)有基礎(chǔ)、建設(shè)目標(biāo)、建設(shè)思路、主要舉措、建設(shè)進(jìn)度、預(yù)期成果、實(shí)踐形式、實(shí)踐內(nèi)容、接納學(xué)生數(shù)量等）（請(qǐng)加頁）三、基地建設(shè)保障條件（包括合作單位基本情況、組織機(jī)構(gòu)、管理辦法、師資隊(duì)伍建設(shè)、實(shí)踐條件、經(jīng)費(fèi)保障、對(duì)外校共享開放制度等）（請(qǐng)加頁）四、審核意見專家論證