1、第二十九章第二十九章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 1內(nèi)容展示本節(jié)課主要內(nèi)容v掌握：掌握：1.1.糖皮質(zhì)激素的藥理作用、機(jī)制、臨糖皮質(zhì)激素的藥理作用、機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。床應(yīng)用及不良反應(yīng)。 2.2.糖皮質(zhì)激素抗炎作用的特點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素抗炎作用的特點(diǎn)。 2內(nèi)容展示腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormones) adrenocortical hormones) 是腎上腺皮質(zhì)以類固醇為是腎上腺皮質(zhì)以類固醇為原料，合成和分泌的激素的總稱。原料，合成和分泌的激素的總稱。3內(nèi)容展示4內(nèi)容展示鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素性激素5內(nèi)容展示cr

2、h6內(nèi)容展示 第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素v體內(nèi)過程體內(nèi)過程v藥理作用及作用機(jī)制藥理作用及作用機(jī)制v臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用v不良反應(yīng)及禁忌癥不良反應(yīng)及禁忌癥v用法及療程用法及療程7內(nèi)容展示分類：分類：v 短效類：可的松、氫化可的松、等短效類：可的松、氫化可的松、等v中效類：中效類：潑尼松潑尼松、潑尼松龍、潑尼松龍 曲安西龍、對氟米松等曲安西龍、對氟米松等v長效類：倍他米松、地塞米松等長效類：倍他米松、地塞米松等v外用類：氟輕松等外用類：氟輕松等8內(nèi)容展示【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】吸收吸收：口服、注射均可吸收。：口服、注射均可吸收。 代謝代謝： 主要在肝中代謝。肝藥酶活性主要在肝中代謝。肝藥酶活性，使

3、藥，使藥物代謝加快，半衰期物代謝加快，半衰期，藥物作用減弱。，藥物作用減弱。 可的松可的松 潑尼松潑尼松氫化可的松氫化可的松潑尼松龍潑尼松龍肝臟肝臟故嚴(yán)重的肝功能不全者宜使用氫可或潑尼松龍。故嚴(yán)重的肝功能不全者宜使用氫可或潑尼松龍。 排泄排泄： 通過腎臟排泄。通過腎臟排泄。9內(nèi)容展示10【糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素的作用】v在生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響在生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響正常物質(zhì)代謝過程，是維持其自身穩(wěn)定的重正常物質(zhì)代謝過程，是維持其自身穩(wěn)定的重要物質(zhì)；要物質(zhì)；v超生理劑量時, 除影響物質(zhì)的代謝外，還可產(chǎn)生抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用。10內(nèi)容展示1111內(nèi)容展

4、示12促進(jìn)鈣、磷排泄促進(jìn)鈣、磷排泄一、對代謝的影響一、對代謝的影響12內(nèi)容展示脂肪重新分布，脂肪重新分布，形成向心性肥形成向心性肥胖胖13內(nèi)容展示 2 2、允許作用允許作用 糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件。例如：糖皮質(zhì)激素可增加兒茶酚胺的縮血管作例如：糖皮質(zhì)激素可增加兒茶酚胺的縮血管作用、胰高血糖素的升血糖作用。用、胰高血糖素的升血糖作用。14內(nèi)容展示3 3、抗炎作用：、抗炎作用： 特點(diǎn)特點(diǎn)（1 1）快速、強(qiáng)大、非特異性）快速、強(qiáng)大、非特異性（2 2）對炎癥的各個階段都有較強(qiáng)抑制作用

5、。）對炎癥的各個階段都有較強(qiáng)抑制作用。 炎癥早期炎癥早期 可減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞可減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。等癥狀。 炎癥后期炎癥后期 可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及的增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。瘢痕形成，減輕后遺癥。（3 3） 機(jī)體防御功能機(jī)體防御功能感染擴(kuò)散、創(chuàng)口愈合感染擴(kuò)散、創(chuàng)口愈合延遲延遲15內(nèi)容展示v利利：改善炎癥早期的紅、腫、熱、痛癥狀：改善炎癥早期的紅、腫、熱、痛癥狀; ;防防止炎癥后期的組織粘連及瘢痕形成

6、止炎癥后期的組織粘連及瘢痕形成 v弊弊: : 機(jī)體防御功能機(jī)體防御功能感染擴(kuò)散、創(chuàng)口愈合延感染擴(kuò)散、創(chuàng)口愈合延遲遲 對病原菌無抑制和殺滅作用16內(nèi)容展示17v抗炎作用環(huán)節(jié)：抗炎作用環(huán)節(jié)：對某些靶酶的影響，抑制炎癥介質(zhì)的釋放誘導(dǎo)脂皮素誘導(dǎo)脂皮素1合成，從而抑制合成，從而抑制pla2，影響花，影響花生四烯酸代謝，抑制生四烯酸代謝，抑制lt3、pg等生成（等生成（與與nsaid的作用靶點(diǎn)不同的作用靶點(diǎn)不同）誘導(dǎo)誘導(dǎo)ace生成，以降解緩激肽生成，以降解緩激肽抑制抑制no合成酶的表達(dá)，減少合成酶的表達(dá)，減少no的產(chǎn)生的產(chǎn)生抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生和粘附分子表達(dá)誘導(dǎo)炎細(xì)胞凋亡17內(nèi)容展示4 4、免疫抑制和抗過敏作

7、用：、免疫抑制和抗過敏作用：（1 1）免疫抑制作用）免疫抑制作用 抑制免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)抑制免疫反應(yīng)的多個環(huán)節(jié) 巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理 干擾、抑制淋巴細(xì)胞的功能干擾、抑制淋巴細(xì)胞的功能 小劑量小劑量-抑制細(xì)胞免疫抑制細(xì)胞免疫 大劑量大劑量-抑制體液免疫抑制體液免疫注意：注意：gcsgcs對正常免疫和病理免疫無特異性，對正常免疫和病理免疫無特異性，長期使用可使機(jī)體免疫力下降，易發(fā)感染。長期使用可使機(jī)體免疫力下降，易發(fā)感染。（2 2）抗過敏作用）抗過敏作用 gcsgcs抑制過敏介質(zhì)的產(chǎn)生。抑制過敏介質(zhì)的產(chǎn)生。18內(nèi)容展示19內(nèi)容展示5 5、 抗休克作用：抗休克作用：

8、抑制炎性因子的產(chǎn)生，抑制炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征合征和組織損傷。和組織損傷。 提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。 擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心肌收縮力。擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心肌收縮力。穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（ mdf mdf ）的形成。的形成。20內(nèi)容展示6、其他作用：、其他作用： （1）退熱作用）退熱作用抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的反應(yīng)性抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的反應(yīng)性穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱源的釋放穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱源的釋放（2）血液與造血系統(tǒng)：）血液與造血系統(tǒng)：刺激骨髓造血功能刺激

9、骨髓造血功能增高增高：紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞（功能低下）：紅細(xì)胞、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞（功能低下）降低降低：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：提高興奮性提高興奮性，可誘發(fā)神經(jīng)失，可誘發(fā)神經(jīng)失常，故精神病、癲癇患者慎用。常，故精神病、癲癇患者慎用。21內(nèi)容展示（4 4）消化系統(tǒng)：）消化系統(tǒng)：促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌 促進(jìn)消化，提高食欲促進(jìn)消化，提高食欲; ; 大劑量時可誘發(fā)或加重胃潰瘍大劑量時可誘發(fā)或加重胃潰瘍（5 5） 骨骼：骨骼：可造成骨質(zhì)疏松可造成骨質(zhì)疏松。 a :gcsa :gcs可抑制成骨細(xì)胞活性，使骨鹽不易沉著?？?/p>

10、抑制成骨細(xì)胞活性，使骨鹽不易沉著。 b :gcsb :gcs抑制抑制vd3vd3，減少鈣的吸收。，減少鈣的吸收。 c :gcsc :gcs促進(jìn)鈣、磷排泄，使骨鹽進(jìn)一步減少促進(jìn)鈣、磷排泄，使骨鹽進(jìn)一步減少。（6 6）增強(qiáng)應(yīng)激能力）增強(qiáng)應(yīng)激能力22內(nèi)容展示v作用機(jī)制：作用機(jī)制：（基因效應(yīng)）基因效應(yīng)） gcs+靶細(xì)胞胞漿靶細(xì)胞胞漿grgcs-gr gr活化活化 gcs-gr入核入核 與與dna特異結(jié)合部位結(jié)合特異結(jié)合部位結(jié)合促進(jìn)促進(jìn)/抑制基因轉(zhuǎn)錄抑制基因轉(zhuǎn)錄 促進(jìn)促進(jìn)/抑制介質(zhì)蛋白合成抑制介質(zhì)蛋白合成通過這一作用抑制炎癥過程的某些環(huán)節(jié)。通過這一作用抑制炎癥過程的某些環(huán)節(jié)。gcs 反應(yīng)元件（反應(yīng)元件（

11、gre） 誘導(dǎo)作用誘導(dǎo)作用 gcs 負(fù)性反應(yīng)元件（負(fù)性反應(yīng)元件（ngre） 阻遏作用阻遏作用23內(nèi)容展示glucocorticoids pharmacological effectsgrgrgipgrggrecytoplasmglucocorticoid receptorglucocorticoid response elementmrnahsp90hsp70nucleusaltered gene transcriptioncbgg24內(nèi)容展示【臨床用途臨床用途】v1 1、替代療法、替代療法： 用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，腦用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，腦垂體前葉功能減退癥以及腎上腺

12、次全切除垂體前葉功能減退癥以及腎上腺次全切除25內(nèi)容展示【臨床用途臨床用途】2 2、嚴(yán)重感染或預(yù)防炎癥后遺癥、嚴(yán)重感染或預(yù)防炎癥后遺癥：（1 1）嚴(yán)重急性感染嚴(yán)重急性感染：細(xì)菌感染：細(xì)菌感染： 在應(yīng)用在應(yīng)用有效、足量有效、足量的抗菌藥物治療的同時，可用的抗菌藥物治療的同時，可用gcsgcs作為輔助治療。作為輔助治療。病毒感染：病毒感染： 僅用于嚴(yán)重的病毒感染。僅用于嚴(yán)重的病毒感染。目的：利用其抗炎、抗休克作用，緩解癥狀，目的：利用其抗炎、抗休克作用，緩解癥狀，有利于病人渡過危險期有利于病人渡過危險期。 v（2 2）預(yù)）預(yù)防某些炎癥后遺癥防某些炎癥后遺癥： 用于重要器官或組織的炎癥用于重要器官或

13、組織的炎癥 如：如：結(jié)腦、心包炎、腦炎、關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、角膜結(jié)腦、心包炎、腦炎、關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、角膜炎及視網(wǎng)膜炎炎及視網(wǎng)膜炎。26內(nèi)容展示3 3、自身免疫性疾病、器官移植和過敏性自身免疫性疾病、器官移植和過敏性疾病疾?。?自身免疫性疾病自身免疫性疾病：如腎病綜合征、皮肌炎等如腎病綜合征、皮肌炎等（2 2）器官移植排斥反應(yīng)器官移植排斥反應(yīng)： 與環(huán)胞素等免疫抑制劑合用與環(huán)胞素等免疫抑制劑合用（3 3）過敏性疾病過敏性疾?。?蕁麻疹、血清病、血管神經(jīng)性水腫等，治療蕁麻疹、血清病、血管神經(jīng)性水腫等，治療時以時以腎上腺素和抗組胺藥腎上腺素和抗組胺藥為主。對于嚴(yán)重或其他為主。對于嚴(yán)重或其他藥物無效時，也可

14、選用藥物無效時，也可選用gcsgcs作為輔助治療。作為輔助治療。27內(nèi)容展示4 4、休克休克 感染性休克：抗菌藥感染性休克：抗菌藥+ +大劑量大劑量gcsgcs（及早、及早、 突擊、見效即停。）突擊、見效即停。） 過敏性休克：首選腎上腺素過敏性休克：首選腎上腺素; ;次選次選gcsgcs 低血容性休克：補(bǔ)液后合用大劑量低血容性休克：補(bǔ)液后合用大劑量gcsgcs5 5、血液病、血液病急性淋巴性白血??；再障；粒細(xì)胞急性淋巴性白血病；再障；粒細(xì)胞、血小板減少血小板減少癥。但停藥后易復(fù)發(fā)。癥。但停藥后易復(fù)發(fā)。28內(nèi)容展示6 6、局部應(yīng)用局部應(yīng)用 如：接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬等。如：接觸性皮炎、濕疹、牛

15、皮癬等。7 7、惡性腫瘤、惡性腫瘤29內(nèi)容展示【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】長期大量應(yīng)用長期大量應(yīng)用1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合癥進(jìn)綜合癥2、誘發(fā)、加重感染、誘發(fā)、加重感染3、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥4、誘發(fā)潰瘍、誘發(fā)潰瘍5、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松6、其他：精神失常等、其他：精神失常等停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退：退：acth皮質(zhì)萎縮皮質(zhì)萎縮 腎上腺危象腎上腺危象2、反跳現(xiàn)象、反跳現(xiàn)象30內(nèi)容展示backback31內(nèi)容展示32內(nèi)容展示腎上腺危象腎上腺危象: :有些表現(xiàn)為疲乏無力、情緒消沉、有些表現(xiàn)為疲乏無力、

16、情緒消沉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖，甚發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖，甚至昏迷或休克等癥狀。至昏迷或休克等癥狀。預(yù)防預(yù)防： 緩慢減量，不可驟然停藥緩慢減量，不可驟然停藥 停藥后應(yīng)用停藥后應(yīng)用acth7acth7天天 垂體分泌垂體分泌acthacth的功能需的功能需3-53-5個月恢復(fù)腎上腺個月恢復(fù)腎上腺皮質(zhì)對皮質(zhì)對acthacth起反應(yīng)的功能需半年甚至起反應(yīng)的功能需半年甚至1-21-2年年才能恢復(fù)，在此期間若遇到嚴(yán)重應(yīng)激如嚴(yán)才能恢復(fù)，在此期間若遇到嚴(yán)重應(yīng)激如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時，應(yīng)補(bǔ)充重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時，應(yīng)補(bǔ)充gcsgcs。33內(nèi)容展示【禁忌癥禁忌癥】 gcs gcs禁忌癥有：嚴(yán)

17、重的精神病和癲癇史、禁忌癥有：嚴(yán)重的精神病和癲癇史、活動性消化性潰瘍、骨折、角膜潰瘍、腎上活動性消化性潰瘍、骨折、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、孕婦等。孕婦等。34內(nèi)容展示2 2、大劑量突擊療法大劑量突擊療法：危重感染及各種休克危重感染及各種休克 氫可氫可1-2g/d, 1-2g/d, 連用連用3-5d ;3-5d ;3 3、一般劑量長程療法、一般劑量長程療法：結(jié)締組織病等結(jié)締組織病等 潑尼松口服潑尼松口服10-30mg, 310-30mg, 3次次/ /日日, , 逐漸減至逐漸減至維持量維持量, , 服數(shù)月。服數(shù)月。1 1、小劑量替代療法小劑量替代療法：v皮質(zhì)功能不全、垂體功能減退等皮質(zhì)功能不全、垂體功能減退等； v可的松可的松12.5-25mg/d12.5-25mg/d或氫可或氫可10-20mg/d10-20mg/d用法和療程用法和療程35內(nèi)容展示適用于長期療法時適用于長期療法時維持量的給予維持量的給予v理論根據(jù)：理論根據(jù)：腎上腺皮質(zhì)分泌氫可具有晝腎上腺皮質(zhì)分泌氫可具有晝夜規(guī)律性，上午夜規(guī)律性，上午8 8時達(dá)分泌高峰。時達(dá)分泌高峰。v優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：對皮質(zhì)功能抑制最小對皮質(zhì)功能抑制