1、藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥 高效利尿藥高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部皮質(zhì)部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等呋塞米、依他尼酸及布美他尼等 中效利尿藥中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部、作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端 噻嗪類利尿藥及氯酞酮等噻嗪類利尿藥及氯酞酮等 低效利尿藥低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集合管作用遠(yuǎn)曲小管和集合管 螺螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)

2、（一）腎小球?yàn)V過一）腎小球?yàn)V過（二）腎小管、集合管的重吸收（二）腎小管、集合管的重吸收（三）腎小管、集合管的分泌（三）腎小管、集合管的分泌髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+（一）腎小球?yàn)V過：（一）腎小球?yàn)V過： 血液流經(jīng)腎小球，除血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血

3、細(xì)胞外，其他蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可被濾過而生成原成份均可被濾過而生成原尿（尿（180L/d180L/d）。）。 正常人每日尿量正常人每日尿量1 1 2L2L，約，約99%99%的原尿在腎的原尿在腎小管被重吸收。小管被重吸收。藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥 6065% Na 6065% Na+ +被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+ 1 1近曲小管：近曲小管：原尿：原尿：6060 65%65% Na

4、 Na+ +在此段被重吸在此段被重吸收收 。（1 1）Na+Na+穿過管腔膜進(jìn)入腎小管穿過管腔膜進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 NaNa+ +與與ClCl同向轉(zhuǎn)運(yùn)同向轉(zhuǎn)運(yùn) 以以H H+ + - Na - Na+ +交換方式轉(zhuǎn)運(yùn)交換方式轉(zhuǎn)運(yùn)（2 2）進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的）進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的Na+Na+經(jīng)經(jīng)Na+Na+泵穿過基底膜進(jìn)入腎周泵穿過基底膜進(jìn)入腎周毛細(xì)血管毛細(xì)血管藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥 腎小管上皮細(xì)胞H+的來源碳酸酐酶H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+- Na+交換Na+排出藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪

5、類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢降支：原尿水分不斷滲出管外，其滲透壓進(jìn)行性藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥3035% Na3035% Na+ +被重吸被重吸收收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：原尿中3030 35%35% NaNa+在此

6、段被主動(dòng)重吸收，對水的通透對水的通透性極低，不性極低，不伴水的吸收。伴水的吸收。藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥Na+ Ca 2+Mg2+呋塞米藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢升支尿液滲透髓袢升支尿液滲透壓進(jìn)行性壓進(jìn)行性，尿液，尿液被稀釋被稀釋- -稀釋功能稀釋功能NaNa+ +經(jīng)基底膜側(cè)的經(jīng)基底膜側(cè)的K K+ +- Na- Na+ +-ATP-ATP酶泵到酶泵到間質(zhì)間質(zhì)造成造成腎髓質(zhì)腎

7、髓質(zhì)高滲高滲有利于集合有利于集合管水分外滲，管水分外滲，尿液尿液濃縮（濃縮（ADHADH）K K+ +通過管腔膜側(cè)通過管腔膜側(cè)K K+ +通道進(jìn)入管腔形成通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷腔液正電荷, ,促進(jìn)促進(jìn)CaCa2+2+、MgMg2+2+經(jīng)細(xì)胞間經(jīng)細(xì)胞間通道流入細(xì)胞間液通道流入細(xì)胞間液藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+抑制該段抑制該段K K+ +- - NaNa+ +-2Cl-2Cl同向轉(zhuǎn)

8、同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)系統(tǒng)NaNa+ +重吸重吸收收髓袢對尿髓袢對尿稀釋稀釋作用與集合作用與集合管對尿管對尿濃縮作用濃縮作用均均排出：排出：NaNa+ +、K K+ + +、Cl+Cl+、CaCa2+2+ +、MgMg2+2+ +藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+3.3.遠(yuǎn)曲小管初段：遠(yuǎn)曲小管初段：NaNa+ +與與ClCl同向轉(zhuǎn)運(yùn)，同向轉(zhuǎn)運(yùn)，吸收原尿中吸收原尿中NaNa+ +10%10%。 抑制

9、髓袢升枝粗段皮抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段）質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段） Na+Na+與與ClCl同向轉(zhuǎn)運(yùn)，同向轉(zhuǎn)運(yùn)，對對NaClNaCl重吸收重吸收尿稀尿稀釋功能釋功能排出：排出：NaNa+ +、K K+ + +、Cl+Cl+，只影響尿的稀釋功能只影響尿的稀釋功能（使（使ClCl- -、 NaNa+ + 吸收吸收）不影響尿的濃縮功能不影響尿的濃縮功能藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+H

10、H+ + - Na - Na+ +交換交換; ; K K+ +- Na- Na+ +交換交換( (醛固酮醛固酮) ) Na+從從Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+從從K+通道進(jìn)入管腔通道進(jìn)入管腔; ; 再吸收再吸收原尿中原尿中NaNa+ +5%5%。 5. 5. 腎對尿液的濃縮功能：腎對尿液的濃縮功能： 髓質(zhì)組織間液中，髓質(zhì)組織間液中，NaNa+ +、ClCl- - 增加，形成髓質(zhì)高滲，由于增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當(dāng)尿液管內(nèi)外的滲透壓差，當(dāng)尿液流經(jīng)流經(jīng)集合管集合管時(shí)，在抗利尿素時(shí)，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收。收。藥理學(xué)第二十章利尿藥和

11、脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+A A、醛固酮對抗劑：、醛固酮對抗劑：螺螺內(nèi)酯內(nèi)酯競爭性對抗醛固競爭性對抗醛固酮的留酮的留NaNa+ +、排、排K K+ +作用作用而排而排NaNa+ +、保、保K K+ +B B、氨苯蝶啶：、氨苯蝶啶：直接抑直接抑制該段制該段NaNa+ +通道而通道而NaNa+ +重吸收重吸收NaNa+ +排出排出，K K+ +排出排出藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥強(qiáng)、中效利尿藥長期應(yīng)用均K+

12、排出：1. .抑制髓袢升支粗段對抑制髓袢升支粗段對NaNa+ +重吸收重吸收NaNa+ +-K-K+ +交換交換排排K K+ +2 2. .強(qiáng)大排強(qiáng)大排NaNa+ +、利尿、利尿血容量血容量腎素腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性留留NaNa+ +、排排K K+ +藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥第二節(jié)第二節(jié) 常用利尿藥常用利尿藥呋塞米（呋喃苯胺酸呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,(Furosemide,速尿速尿) )、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米呋塞米體內(nèi)過程：體內(nèi)過程：口服口服易吸收，易吸收，303

13、0起效，持續(xù)起效，持續(xù)6-8h6-8h；iviv 5 5起效，持續(xù)起效，持續(xù)4-6h4-6h。大部分腎排泄（近曲小。大部分腎排泄（近曲小管分泌）。管分泌）。藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)皮質(zhì)髓質(zhì)髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+【藥理作用】【藥理作用】1 1，利尿利尿：特點(diǎn)：特點(diǎn) 作作用迅速、強(qiáng)大而短用迅速、強(qiáng)大而短暫。暫。機(jī)制：機(jī)制：抑制髓袢升抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部質(zhì)部K K+ +- Na- Na+

14、+-2Cl-2Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，既同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，既干擾尿的干擾尿的稀釋稀釋功能功能又干擾尿的又干擾尿的濃縮濃縮功功能，因而作用強(qiáng)大。能，因而作用強(qiáng)大。藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥2.2.擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈, ,擴(kuò)張擴(kuò)張腎血管腎血管, , 增加腎血流量。增加腎血流量。藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥1.1.嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫2.2.急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機(jī)理：治療急性肺水腫機(jī)理： 舒張血管舒張血管外周阻力外周阻力后負(fù)荷后負(fù)荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量前負(fù)前負(fù)荷荷治療腦水腫機(jī)理：由治療腦水腫機(jī)理：由于利尿后血液濃縮，于利尿后血液

15、濃縮，血漿滲透壓增高，而血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除利于腦水腫的消除. .3.3.急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高血鉀癥和高血鈣癥高血鉀癥和高血鈣癥 ：增加鉀排出：增加鉀排出, ,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收, ,降低血鉀和血鈣。降低血鉀和血鈣。藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】原因：內(nèi)耳淋巴電內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，微音器變解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，微音器變化化肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏禁用禁用 藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥 噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與

16、一個(gè)磺噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（酰胺基（SO2NH2SO2NH2）組成，在）組成，在2 2、3 3、6 6 位代入位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。代表藥物是氫氯噻嗪。藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥氫氯噻嗪氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)(Hydrochlorothiazide,HCT)【藥理作用】【藥理作用】1.1.利尿利尿

17、：利尿作用中等，出現(xiàn)較慢，維持時(shí)間較長：利尿作用中等，出現(xiàn)較慢，維持時(shí)間較長。抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段）對抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段）對ClCl- -和和NaNa+ +的再吸收。的再吸收。只影響稀釋功能，不影響只影響稀釋功能，不影響濃縮機(jī)制濃縮機(jī)制2.2.抗利尿抗利尿：只減少尿崩癥病人的尿量，可減少：只減少尿崩癥病人的尿量，可減少50%50%。（抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶+ +口渴口渴 ）3.3.降壓作用降壓作用（基礎(chǔ)降壓藥之一基礎(chǔ)降壓藥之一） 。 藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥抗利尿作用：抗利尿作用：機(jī)制：機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMPcAMP，遠(yuǎn)

18、，遠(yuǎn)曲小管對水通透性曲小管對水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排NaNa、ClCl，使血漿滲透壓下降，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】1 1. .治療各類水腫：治療各類水腫：對心性水腫療效較好，對心性水腫療效較好，是治療輕、中度心性水腫的首選藥是治療輕、中度心性水腫的首選藥；對；對腎性水腫的療效取決于腎功能。腎性水腫的療效取決于腎功能。2 2. .治療尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥和對治療尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥和對ADHADH無效無效的中樞性尿崩癥。的中樞性尿崩癥

19、。3 3. .治療高血壓治療高血壓藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥1.1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。：低血鉀癥較多見。2.2.代謝異常：代謝異常： 血糖升高。抑制胰島素的分泌，血糖升高。抑制胰島素的分泌，血糖血糖，糖尿病患者應(yīng)慎用。糖尿病患者應(yīng)慎用。 高脂血癥。高脂血癥。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高脂血癥患，高脂血癥患者不宜使用。者不宜使用。 高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。者慎用。3.3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。減少、血小板減少、溶血性貧血等。藥理學(xué)

20、第二十章利尿藥和脫水藥部位：部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管 機(jī)制：機(jī)制：競爭對抗醛固酮競爭對抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+ +-K-K+ +交換交換 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 作用弱，起效慢，維持時(shí)間長作用弱，起效慢，維持時(shí)間長用途：用途：醛固酮增多的頑固性水腫醛固酮增多的頑固性水腫 如肝硬化和腎病綜合癥水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫 各種輕度水腫各種輕度水腫 藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水脫水的藥物。的藥物。特點(diǎn)：特點(diǎn)： i.V i.V后迅速提高血漿滲透壓。后迅速提高血漿滲透壓。 經(jīng)腎小經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有高滲透壓而具有滲透利尿滲透利尿作用。作用。 在體內(nèi)不