1、急性腎衰竭下發(fā)學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)急性腎衰竭下發(fā)講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概概 述述病病 因因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病病 理理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治治 療療護(hù)理措施護(hù)理措施急性腎衰竭下發(fā) 血漿尿素氮血漿尿素氮 (blood urea nitrogen(blood urea nitrogen，BUN)BUN)v 常用指標(biāo)常用指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率( (creatinine clearance rate , C, CCrCr) )= =尿肌酐濃度尿肌酐濃度每分鐘尿量每分鐘尿量血肌酐濃度血肌酐濃度 血漿肌酐血漿肌酐 (serum creatin

2、ine, S(serum creatinine, SCrCr) )C CCrCr急性腎衰竭下發(fā)急性腎功能衰竭的概念急性腎功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)(Concept of acute renal failure)急性腎衰竭下發(fā)一、病因與分類一、病因與分類 (Causes and classification) 1 1腎前性腎前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心輸出量減少）心輸出量減少2 2腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 （1 1）急性腎小管壞死）急性腎小管壞死 （2 2）急性腎間質(zhì)病變）急性腎間質(zhì)病變 （3 3）腎小球和腎小血管疾患）腎小球和

3、腎小血管疾患3 3腎后性腎后性 多見于急性尿路梗阻時(shí)多見于急性尿路梗阻時(shí)急性腎衰竭下發(fā)( (三三) ) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭( (Postrenal acute renal failure)Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻急性腎衰竭下發(fā)1 1腎血流動(dòng)力學(xué)改變：腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降各種原因使腎血流量下降2 2腎小管阻塞學(xué)說：腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞各種原因?qū)е履I小管阻塞二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis)(Pathogenesis) 急性

4、腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)2. 2. 腎血管收縮腎血管收縮v 兒茶酚胺兒茶酚胺 v 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活 v 前列腺素前列腺素 急性腎衰竭下發(fā)3. 3. 腎臟血液流變學(xué)的變化腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度血液黏滯度白細(xì)胞阻塞微血管白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚微血管痙攣、增厚血流阻力血流阻力腎血流量腎血流量急性腎衰竭下發(fā)( (二二) )腎小管阻塞腎小管阻塞(Obstruction of renal tubules )(Obstruction of renal tubules )急性腎衰竭下發(fā)( (三三) ) 原尿反流原尿反流(Reflux of urine)(Re

5、flux of urine)急性腎衰竭下發(fā)( (四四) ) 急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(Cell damage in acute renal failure)(Cell damage in acute renal failure)v 腎小管上皮細(xì)胞損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷 v 內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷 v 細(xì)胞損傷的機(jī)制細(xì)胞損傷的機(jī)制急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)(Manifestations)(Manifestations)v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型急性腎衰竭下發(fā)( (一一) )少尿型急性腎功能衰竭少尿型急性腎功能衰竭(Oliguric

6、 acute renal failure)(Oliguric acute renal failure)v 少尿期少尿期 (oliguric stage)(oliguric stage) v 多尿期多尿期 (diuretic stage)(diuretic stage) v 恢復(fù)期恢復(fù)期 (recovery stage)(recovery stage) 急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)多尿期的標(biāo)志多尿期的標(biāo)志: : 尿量尿量400 ml/d 腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢

7、復(fù) 腎小管阻塞解除腎小管阻塞解除 濃縮功能尚未恢復(fù)濃縮功能尚未恢復(fù) 滲透性利尿滲透性利尿 腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分急性腎衰竭下發(fā)( (二二) )非少尿型急性腎功能衰竭非少尿型急性腎功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure)(Nonoliguric acute renal failure)急性腎衰竭下發(fā)v 無明顯少尿無明顯少尿v 尿比重低尿比重低v 尿鈉含量低尿鈉含量低v 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v 多無高鉀血癥多無高鉀血癥特特 點(diǎn)點(diǎn)急性腎衰竭下發(fā)v 細(xì)胞外液大量丟失細(xì)胞外液大量丟失出血: : 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失: : 如燒傷

8、、大量出汗等胃腸道丟失: : 如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失: : 如過度利尿、糖尿病等急性腎衰竭下發(fā)v 心輸出量減少心輸出量減少心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克心源性休克急性腎衰竭下發(fā)v 血管床容量增加血管床容量增加嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過敏性休克休克、過敏性休克急性腎衰竭下發(fā)v 前列腺素合成抑制劑前列腺素合成抑制劑 阿司匹林阿司匹林v 血管收縮藥物血管收縮藥物 - - 腎上腺素制劑腎上腺素制劑v 肝腎綜合征肝腎綜合征急性腎衰竭下發(fā)v 持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血 急性腎小管壞死的病因急性腎小管壞死的病因 (Causes of

9、 acute tubular necrosis)(Causes of acute tubular necrosis)外源性腎中毒外源性腎中毒: : 腎毒性藥物、生物毒素、腎毒性藥物、生物毒素、 有機(jī)溶媒、重金屬有機(jī)溶媒、重金屬內(nèi)源性腎中毒內(nèi)源性腎中毒: : 溶血、橫紋肌溶解溶血、橫紋肌溶解v 腎中毒腎中毒 急性腎衰竭下發(fā)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)診斷指標(biāo)診斷指標(biāo) 腎前性腎前性 缺血性腎性缺血性腎性尿比重尿比重 1.018 1.015尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L) 500 3

10、50尿鈉含量尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 陰性至微量陰性至微量 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 基本正?；菊?管型、細(xì)胞管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標(biāo)急性腎衰竭下發(fā)( (一一) ) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 (Treatment of primary disease)(Treatment of primary disease)( (二二) ) 對(duì)癥治療對(duì)癥治療

11、(Treatment according to symptoms)(Treatment according to symptoms) 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法急性腎衰竭下發(fā) 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物 （一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷

12、治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā) 透析方式：透析方式：間歇性血液透析（）間歇性血液透析（）腹膜透析（）腹膜透析（）連續(xù)性腎臟替代治療（）連續(xù)性腎臟替代治療（） 治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā)治治 療療急性腎衰竭下發(fā) 1 1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入護(hù)理診斷、依據(jù)護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎衰竭下發(fā)（1 1）飲食護(hù)理：高效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）飲食護(hù)

13、理：高效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.8g/kg.d0.8g/kg.d 必需氨基酸必需氨基酸 高碳水化合物、高脂飲食高碳水化合物、高脂飲食 每天所需熱量每天所需熱量147kJ/kg147kJ/kg（35kcal/kg35kcal/kg） 減少鈉、鉀、氯的攝入減少鈉、鉀、氯的攝入護(hù)理措施護(hù)理措施 急性腎衰竭下發(fā)飲食原則飲食原則 急性腎衰竭下發(fā) （2 2）對(duì)癥護(hù)理：）對(duì)癥護(hù)理： 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 止吐、口腔護(hù)理止吐、口腔護(hù)理 不能進(jìn)食不能進(jìn)食 鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng) （3 3）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血漿清蛋白）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：血漿清蛋白護(hù)理措施護(hù)理措施 急性腎衰竭下發(fā) 2 2、有感染的危險(xiǎn)：、有感染的危險(xiǎn)： 與

14、機(jī)體抵抗力降低及侵入性操作與機(jī)體抵抗力降低及侵入性操作護(hù)理診斷、依據(jù)護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎衰竭下發(fā) 預(yù)防感染：預(yù)防感染： 單間單間 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 加強(qiáng)生活護(hù)理加強(qiáng)生活護(hù)理 避免公共場(chǎng)所避免公共場(chǎng)所 血透病人，注射乙肝疫苗血透病人，注射乙肝疫苗護(hù)理措施護(hù)理措施 急性腎衰竭下發(fā) 3 3、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿失衡（1 1）休息與體位：絕對(duì)臥床、抬高水腫下肢）休息與體位：絕對(duì)臥床、抬高水腫下肢（2 2）維持與水平衡：堅(jiān)持）維持與水平衡：堅(jiān)持“量出為入量出為入”原則原則 記錄記錄24h24h出入量出入量 告知患者出入量的記錄告知患者出入量的記錄 方法、

15、內(nèi)容方法、內(nèi)容護(hù)理措施護(hù)理措施 急性腎衰竭下發(fā)1 1、有無水腫，控制補(bǔ)液滴速、有無水腫，控制補(bǔ)液滴速2 2、體重增加情況、體重增加情況0.5kg/d0.5kg/d3 3、血納、血納4 4、中心靜脈壓、中心靜脈壓6 610cmH10cmH2 2O O12cmH2O12cmH2O（體液過多）（體液過多）5 5、胸部、胸部X X片、肺充血片、肺充血6 6、有無感染征象、有無感染征象 嚴(yán)密觀察體液過多的表現(xiàn)嚴(yán)密觀察體液過多的表現(xiàn)急性腎衰竭下發(fā)1 1、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化2 2、有無高鉀血癥：脈率不齊、肌無力、有無高鉀血癥：脈率不齊、肌無力、3 3、心電圖改變、心電圖改變4 4、忌用富含鉀的食

16、物、控制感染、禁輸庫血、忌用富含鉀的食物、控制感染、禁輸庫血5 5、限制鈉鹽、限制鈉鹽6 6、有無低鈣：手指麻木、易激惹、抽搐、有無低鈣：手指麻木、易激惹、抽搐 監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿失衡監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿失衡急性腎衰竭下發(fā)1 1、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥: :高血壓腦病、左心衰竭高血壓腦病、左心衰竭 心律失常、心包炎、心律失常、心包炎、 DICDIC、多臟器功能衰竭、多臟器功能衰竭2 2、恐懼：與腎功能急驟惡化、病重、恐懼：與腎功能急驟惡化、病重3 3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)其他護(hù)理診斷、依據(jù)其他護(hù)理診斷、依據(jù)急性腎衰竭下發(fā)1 1、預(yù)防疾病指導(dǎo)、預(yù)防疾病指導(dǎo)

17、: :慎用氨基糖苷類慎用氨基糖苷類 避免大劑量造影劑避免大劑量造影劑 加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)2 2、對(duì)病人的指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉、對(duì)病人的指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉 個(gè)人清潔衛(wèi)生、避免妊娠個(gè)人清潔衛(wèi)生、避免妊娠健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 急性腎衰竭下發(fā)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 急性腎衰竭下發(fā) 主要死因在于原發(fā)病、并發(fā)癥，尤主要死因在于原發(fā)病、并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭、感染。其是多臟器功能衰竭、感染。 發(fā)展為慢性腎衰者少見發(fā)展為慢性腎衰者少見預(yù)預(yù) 后后 急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā)復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題急性腎衰竭下發(fā)急性腎衰竭下發(fā) 尿的變化尿的變化 (alteration of urine)(alterat

18、ion of urine)v 尿量尿量 少尿少尿( (400ml/d) )或無尿或無尿( (100ml/d) )v 尿成分尿成分 與腎小管損害有關(guān)與腎小管損害有關(guān)急性腎衰竭下發(fā)(2) (2) 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥(azotemia )(azotemia )腎功能衰竭時(shí)，由于腎功能衰竭時(shí)，由于GFR GFR 降低降低，尿素、肌，尿素、肌酐、尿酸等酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中血中非蛋白氮含量增加非蛋白氮含量增加，稱為，稱為氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥。v 概念概念急性腎衰竭下發(fā)(3) (3) 水中毒水中毒(water intoxication)(water intoxication) 少尿、無尿少尿、無尿腎排水腎排水分解代謝分解代謝內(nèi)生水內(nèi)生水輸液過多輸液