2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,1,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)潘宏銘,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,2,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀,Halpern-SilveiraD,etal.SupportCareCancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.ArtificialNutritionSupportinClinicalPractice.2nded.London:GMM;639-680;4.NationalCancerInstitute.NutritioninCancerCare.5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7,惡性腫瘤確診時(shí)，約半數(shù)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良在某些腫瘤，高達(dá)85%的患者可在治療過(guò)程中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和體重降低,營(yíng)養(yǎng)不良和體重降低在腫瘤患者是常見現(xiàn)象,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,3,TheImpactofNutritionalStatus,NutritionalRisk,andNutritionalTreatmentonClinicalOutcomeof2248HospitalizedCancerPatients:AMulti-Center,ProspectiveCohortStudyinChineseTeachingHospitalsHongmingPana,SanjunCaib,JiafuJic,ZhiweiJiangd,HoujieLiange,FengLinf65(1):62-70.,住院腫瘤患者接受抗腫瘤治療后(入院時(shí))存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的比例分別為40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)率最高的分別為治療后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）雖然營(yíng)養(yǎng)治療率為42.3%，但約一半為單瓶輸注，其中有大于50%的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者未予營(yíng)養(yǎng)治療其中高齡（70歲）、III-IV期患者及消化道腫瘤患者發(fā)生基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)不良的比例更高NRS20023分患者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在抗癌治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率更高（23.6%vs.15.5%）,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,4,中國(guó)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況堪憂！,調(diào)查2248例中國(guó)住院腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為40.2%營(yíng)養(yǎng)不足率為28.0%營(yíng)養(yǎng)不足率相關(guān)因素：消化道累及和中晚分期營(yíng)養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注50%有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者未予營(yíng)養(yǎng)治療,PanHongming,etal.NutrCancer.2013;65(1):62-70,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,5,Multifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.,MarnCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.,體重下降骨骼肌丟失,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,6,營(yíng)養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局,腫瘤患者體重下降生存時(shí)間縮短,約20%腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良僅5%的非主觀體重丟失也會(huì)導(dǎo)致生存率的降低,機(jī)體免疫力下降,對(duì)抗腫瘤治療的耐受性降低,營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的5年生存率顯著低于沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良的患者,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,7,Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereexamined,JCO2015;33(1)：90-9,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,8,基于體重丟失和BMI的生存分級(jí)系統(tǒng),證實(shí)了基于體重指數(shù)（BMI）的體重丟失量可獨(dú)立于年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期和體力狀態(tài)等因素，預(yù)測(cè)腫瘤患者的生存,Differentcolorsdenotep10-15%BMI5分白蛋白4周），建議行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺（PEG）等對(duì)接受高劑量化療和造血干細(xì)胞移植的患者，入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，并每周評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，盡早開始包括營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)、ONS、EN和/或PN的營(yíng)養(yǎng)治療，保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入,化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,33,注重對(duì)惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干預(yù)；采取各種措施改善進(jìn)食，如使用胰酶促進(jìn)消化、使用延緩胃腸道快速蠕動(dòng)的藥物以促進(jìn)腸吸收不伴嚴(yán)重代謝紊亂的營(yíng)養(yǎng)受損經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后易于糾正；伴有嚴(yán)重代謝紊亂的患者，營(yíng)養(yǎng)治療可減輕其嚴(yán)重程度，但難以完全逆轉(zhuǎn)這些變化，建議給予多學(xué)科綜合治療,化放療患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指征,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,34,終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療,緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，維持體重,營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo),2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,35,惡液質(zhì)分期,LancetOncol.2011;12(5):489-95.,腫瘤惡液質(zhì)最好的治療方法是有效的抗腫瘤治療若無(wú)有效抗腫瘤治療，則難治期的病情難以逆轉(zhuǎn),不同的惡病質(zhì)期應(yīng)采用不同的治療方案；惡液質(zhì)前期和惡病質(zhì)期是比較有效的治療窗,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,36,終末期患者常伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì),惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征,FearonK,etal.LancetOncol.2011;12(5):489-495.CurrOpinPharmacol.2015;22:100-6,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,37,終末期患者的營(yíng)養(yǎng)治療,宿主腫瘤相互作用,促動(dòng)力藥,對(duì)癥治療為主的綜合治療,不強(qiáng)求正氮平衡或氮平衡,非藥物治療,家庭支持,保持適量的體力活動(dòng),心理治療,臨終的大部分患者僅需少量的食物和水來(lái)減少饑渴感,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,38,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)飲食、口服營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充(ONS)、管飼,腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)(EN+PPN)經(jīng)口攝入或管飼無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求,腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)EN耐受差或GI功能不全,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo),ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.Bozzettietal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2009,28:445-454AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500,腫瘤患者的三階梯營(yíng)養(yǎng)治療策略,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,39,脂肪,蛋白質(zhì),碳水化合物,應(yīng)超過(guò)1g/(kgd),建議達(dá)到1.5g2.0g/(kgd),供能占總能量55%65%,能量：2530kcal/(kgd),腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)素需求,對(duì)于存在胰島素抵抗，體重減輕腫瘤患者，推薦增加脂肪供能比例,補(bǔ)充每日所需的維生素和微量元素全腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)1周則必須補(bǔ)充維生素和微量元素,標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方選擇特殊營(yíng)養(yǎng)配方,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,40,免疫營(yíng)養(yǎng)素,免疫營(yíng)養(yǎng)素,免疫營(yíng)養(yǎng)素是指富含特定營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，有助于改善免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)的一類特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)常用的免疫營(yíng)養(yǎng)素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸（n-3polyunsaturatedfattyacid，n-3PUFA）對(duì)存在體重減輕風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的晚期腫瘤化療患者，推薦魚油或n-3PUFAs來(lái)穩(wěn)定或改善患者食欲、體重、瘦體重,2019年版腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南解讀,41,營(yíng)養(yǎng)治療路徑的選擇,維護(hù)腸屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、腸道組織的康復(fù)調(diào)控免疫功能能改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善肝膽功能應(yīng)用方便、感染性并發(fā)癥少、費(fèi)用低、依從性較好提高患者生活質(zhì)