小張回家休養(yǎng)，每日規(guī)律口服藥物，體溫很快就恢復(fù)正常了，睡覺出汗的毛病也好多了，吃飯很香，睡覺也能一宿到天亮，就是排尿顏色加深了，類似于橘紅色，由于排尿沒有不適就沒在意。一個(gè)月后，小張回到王醫(yī)生那里進(jìn)行復(fù)查，一稱體重都恢復(fù)到生病以前了，檢查尿常規(guī)無異常，肝功示：ALT95U/L,AST90U/L,GGT78U/L,腎功無異常，痰檢抗酸桿菌(+),血沉56mm/h，胸片示右肺尖后段斑片狀陰影有所吸收，王醫(yī)生調(diào)整了治療方案。各種檢查結(jié)果提示治療有效，小張就回家繼續(xù)服藥治療，定期復(fù)查。兩個(gè)月后痰查抗酸桿菌（-）。,小張同學(xué)怎么了？,PART3,SECTION1,QUESTION1,1.小張復(fù)查結(jié)果出了那些問題？是什么原因?qū)е碌模?1.肝功各項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)普遍偏高2.痰查抗酸桿菌結(jié)果依舊呈現(xiàn)陽性3.血沉速度仍然處于一個(gè)較高的水平上,QUESTION1,2.排尿顏色異常是什么原因？,尿液顏色檢查：在尿常規(guī)檢查時(shí)，首先應(yīng)觀察尿液的顏色是否正常。正常尿液呈草黃色，異常的尿色可因食物、藥物、色素、血液等因素而變化。,利福平的染色效應(yīng)：利福平為鮮紅色或暗紅色的結(jié)晶粉末?？诜蠓稚⒂谌砀魈帯？诜康?0%從腸道排出；30%從尿中排出；其余的從汗液，淚液，痰液等排出。故用藥后排泄物（糞便，尿液等）呈橘紅色。,QUESTION1,3.各種抗結(jié)核藥物的副反應(yīng)是什么？,1.異煙肼：其副反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，偶爾可有癲癇發(fā)作2.利福平：其常見副反應(yīng)為消化道癥狀，可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等3.吡嗪酰胺：其副反應(yīng)較為少見，以肝臟損害為主4.乙胺丁醇：其副反應(yīng)很少，為安全系數(shù)高的抗結(jié)核藥。據(jù)報(bào)道，該藥長時(shí)間服用可偶發(fā)神經(jīng)炎，與劑量有關(guān)。,副反應(yīng)：是指藥物在治療劑量下發(fā)生的，是藥物本身固有的作用，多數(shù)較輕微并可以預(yù)料。由于選擇性低，藥理效應(yīng)涉及多個(gè)器官，當(dāng)某一效應(yīng)用作治療目的時(shí)，其他效應(yīng)就成為了副反應(yīng)（通常也稱副作用）。副反應(yīng)指一般會出現(xiàn)的反應(yīng)，副作用常指藥物不利治病的一面，多數(shù)不出現(xiàn)反應(yīng)。,QUESTION1,4.針對小張的情況醫(yī)生會把治療方案如何調(diào)整呢？還需給予什么治療？,結(jié)核病的化學(xué)療法是控制結(jié)核病的首選且最有效的治療方法，但抗結(jié)核藥物存在著較多的毒副作用，其中最主要的是肝毒性，是導(dǎo)致化療中斷的主要原因之一。,停用抗結(jié)核藥物，同時(shí)予以還原性谷胱甘肽、烯磷脂酰膽堿等保肝治療。肝功好轉(zhuǎn)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，方案為異煙肼0.3g，3天后加用乙胺丁醇0.75g，隨訪肝功能；如無損傷加用利福噴汀0.45g，每周2次，密切隨訪肝功能，如無損傷可加至0.6g，每周2次；同時(shí)服用保肝藥物,抗結(jié)核藥物副作用的處理原則,根據(jù)不良反應(yīng)的性質(zhì)、種類、和嚴(yán)重程度采取不同的治療措施：對副作用輕微的病人在醫(yī)務(wù)人員觀察下繼續(xù)治療，同時(shí)采取對癥處理：如消化道副反應(yīng)可以改用服藥方法，給以解痙、制酸等治療，肝臟毒副反應(yīng)給以保肝治療，對老年病人、低體重病人適當(dāng)減少藥物劑量等對中毒反應(yīng)者應(yīng)停藥并迅速采取解毒措施對過敏反應(yīng)者應(yīng)停藥并采取各種抗敏措施,SECTION2,經(jīng)過半年的精心調(diào)養(yǎng)和治療，小張的病全好了，查胸片右上肺只看見一處鈣化點(diǎn)。小張終于又能回到學(xué)校和同學(xué)們朝夕相處，一起學(xué)習(xí)了。久別重逢，同學(xué)們見了小張都特別高興，都說她現(xiàn)在真是面色紅潤，精神飽滿，越來越漂亮了。,QUESTION2,1.小張的病情經(jīng)過治療達(dá)到了臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核的預(yù)后分哪幾種情況？,肺結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn):1、用藥方案合理的情況下完成療程；2、痰菌連續(xù)陰性（或連續(xù)陰轉(zhuǎn)）；3、病變?nèi)课栈驘o活動性；空洞的閉合達(dá)半年以上者；如殘留空洞，則需滿療程停藥后痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)1年及以上；4、咳嗽、咳痰等相關(guān)癥狀消失。,肺結(jié)核的愈合指征是：中毒癥狀完全消失，病灶穩(wěn)定，停止排菌，局部病灶可為鈣化、纖維化、小的纖維干酪灶、空洞閉合等。但有的纖維干酪灶甚至硬結(jié)灶內(nèi)還有結(jié)核菌存活，免疫力高時(shí)，病灶可較長時(shí)間穩(wěn)定，亦無排菌。一旦機(jī)體抵抗力減低時(shí)，灶內(nèi)結(jié)核菌又開始活躍，生長繁殖，可造成復(fù)發(fā)與播散，因而不是真正的痊愈。所謂痊愈，指病灶完全吸收消散，或手術(shù)切除，肺內(nèi)已無病灶；或尚有病灶如纖維硬結(jié)、鈣化、纖維化、空洞，并能肯定沒有結(jié)核桿菌存活，這是從病理上所說的真正的痊愈。治療肺結(jié)核要早期治療，足夠劑量，規(guī)律用藥，足夠療程聯(lián)合用藥，分段治療，爭取一次治愈。,肺結(jié)核有三種治愈標(biāo)準(zhǔn)：一是“解剖治愈”：肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)早，病變范圍局限，而且是新鮮的“滲出性病變”，這是一種“可逆性”病變，采取合理的抗結(jié)核治療，肺部病變完全吸收，肺部不留任何痕跡，稱為“解剖治愈”；二是“臨床治愈”:絕大部分肺結(jié)核病人被發(fā)現(xiàn)時(shí)已錯(cuò)過了“解剖治愈”的機(jī)會，因病變已不那么局限，肺內(nèi)已形成了一些病變后“修復(fù)性改變”，也就是疤痕形成，即X線的片上所見到的“斑片狀”、“索條狀”、甚至“硬結(jié)鈣化”陰影，且隨疾病的好轉(zhuǎn)其“密度”越來越高，胸片顯示曾經(jīng)患病處的陰影與正常組織的分界線愈益清晰，此時(shí)已述臨床治愈，但肺內(nèi)還殘留一些疤痕組織。,三.“生物性痊愈”：臨床痊愈結(jié)束后，肺部會留下一些疤痕組織，它屬于“不可逆”的改變，永遠(yuǎn)不會消失，就好象皮膚上長朧皰，好了以后留下一個(gè)疤痕一樣，不同的是皮膚上的疤痕內(nèi)不含細(xì)菌，而肺結(jié)核臨床治愈后的疤痕內(nèi)可能存在著細(xì)菌，這種細(xì)菌它不活但也沒死，處于一種半休眠或休眠狀態(tài)，可以稱為今后結(jié)核復(fù)發(fā)的“禍根”，藥物不能將其百分之百的消滅，但可以依靠人體自身免疫力將其消滅，那時(shí)候就達(dá)到了所謂“生物性治愈”。達(dá)到了生物性治愈，從現(xiàn)論上就只要不重新感染結(jié)核菌，經(jīng)過一段時(shí)間患者的結(jié)核菌素（OT）試驗(yàn)，或PPD皮試也將轉(zhuǎn)為陰性。而此時(shí)肺內(nèi)疤痕陰影依然存在。,肺結(jié)核共分3期：1.進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變，病變較前增大增多，出現(xiàn)空洞或空洞增大，痰內(nèi)結(jié)核菌陽性；2.好轉(zhuǎn)期：病變較前縮小，空洞閉合或縮小，痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月；每月至少1次涂片或集菌法檢查均為陰性。3.穩(wěn)定期：病變無活動，空洞閉合，痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)陰性在6個(gè)月以上。若空洞仍然存在，痰內(nèi)結(jié)核菌連續(xù)陰性1年以上。穩(wěn)定期為非活動性肺結(jié)核，屬臨床治愈。再經(jīng)過2年，如病變?nèi)詿o活動性，痰內(nèi)結(jié)核菌仍持續(xù)為陰性，應(yīng)視為臨床治愈。有空洞者需觀察3年才能做為臨床治愈。,肺結(jié)核預(yù)后,預(yù)后的概念：預(yù)后是指預(yù)測疾病的可能病程和結(jié)局。它既包括判斷疾病的特定后果(如康復(fù)，某種癥狀、體征和并發(fā)癥等其它異常的出現(xiàn)或消失及死亡)。也包括提供時(shí)間線索，如預(yù)測某段時(shí)間內(nèi)發(fā)生某種結(jié)局的可能性。由于預(yù)后是一種可能性，主要指病人群體而不是個(gè)人。如何判斷肺結(jié)核的預(yù)后肺結(jié)核是一種慢性傳染病，病程長且病情變化大。判斷肺結(jié)核的預(yù)后，要全面觀察和分析。1.全身癥狀：主要觀察了解結(jié)核的一般中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、食欲不振、全身乏力等癥，經(jīng)及時(shí)用藥治療，漸有改善示好轉(zhuǎn)，反之則為惡化。,2.X線檢查：X線的檢查不僅可確定病變位置、范圍、性質(zhì)，而且可動態(tài)觀察變化，在觀察病灶變化中極為重要，尤其是一些無癥狀的患者更為重要，胸透與胸片結(jié)合更好。經(jīng)治療若病變吸收消散，由滲出性(云絮狀密度低、邊緣模糊)變?yōu)樵鲋承?密度增高邊緣清楚)，病變均示好轉(zhuǎn)；若由增殖性變?yōu)闈B出浸潤范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)溶解播散、空洞形成，則是惡化的表現(xiàn)，預(yù)后差。3.痰菌：原痰菌陽性，經(jīng)治療后，多次查痰結(jié)核桿菌陰性表示好轉(zhuǎn)，以后又排菌為惡化表現(xiàn)。4.血沉：病變好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定者，血沉正常；如血沉增速者表示病變活躍，但臨床所見，活動性肺結(jié)核血沉并不一定增快。,結(jié)核病的愈合方式：一部分通過完全吸收或鈣化，一部分通過纖維組織增生可能將干酪樣物質(zhì)包繞起來，形成纖維干酪灶，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)。肺結(jié)核的預(yù)后分類：1.原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后2.血型播散型肺結(jié)核預(yù)后3.繼發(fā)性肺結(jié)核預(yù)后4.結(jié)核性胸膜炎預(yù)后5.其它肺外結(jié)核預(yù)后,QUESTION2,2.肺結(jié)核有哪些病理改變？,肺結(jié)核病理改變,肺結(jié)核的基本病變分為滲出性病變和增殖性病變兩種。當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng),或抗結(jié)核治療后,病灶可消散,硬結(jié),纖維化,鈣化;反之,病灶可擴(kuò)散,血行播散,出現(xiàn)干酪壞死和空洞等。一.滲出型病變,見于對結(jié)核抵抗力低下,或感染菌量大者。表現(xiàn)組織充血水腫,肺泡崐腔內(nèi)有單核細(xì)胞和粒細(xì)胞聚集,構(gòu)成含纖維蛋白的疏松滲出物。病灶含有許多微小松崐弛的融合性軟結(jié)節(jié),或微小的以至大面積的結(jié)核性肺炎。干酪壞死很常見。滲出性病崐灶的發(fā)展和演變?nèi)Q于機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)與免疫力之間的相互平衡,以及是否抗結(jié)核崐治療。病灶可以完全吸收,亦可發(fā)展成各種類型的肺結(jié)核病。,二.增生性病變,又稱硬結(jié)節(jié),是結(jié)核病的特征性病變:結(jié)核結(jié)節(jié)。見于結(jié)核菌量少,機(jī)崐體抵抗力強(qiáng)者。病變由巨噬細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞,纖維細(xì)胞組成,在少量干酪物的崐外圍呈放射狀排列。結(jié)締組織分散于各種細(xì)胞之間,使之成為結(jié)實(shí)結(jié)構(gòu)。干酪物中心崐常被肉芽組織包裹,以后轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞巨細(xì)胞和纖維組織互相混雜,亦有組織破崐壞與纖維化的合并存在。在發(fā)展中病灶可形成星形結(jié)節(jié),或玻璃化,鈣化和由膠原纖崐維所包裹,而趨穩(wěn)定。三.粟粒結(jié)核,較少見在兒童,老年人機(jī)體免疫功能低下時(shí),大量結(jié)核菌進(jìn)入肺動脈和崐肺靜脈,充血粟粒結(jié)核,可局限于肺臟,亦可遍布于各臟器,以肺,腎,骨骼為常見的生崐長部位,腦膜中較多見。其中以結(jié)節(jié)近蛛網(wǎng)膜下或室腔旁的干酪潰入腦脊液所致的結(jié)崐核性腦膜炎最為嚴(yán)重,粟粒結(jié)核亦可有軟結(jié)節(jié)和硬結(jié)節(jié),或滲出性與增生性兩種病理崐結(jié)構(gòu)的區(qū)別,以混合型較為多見。,四,干酪液化與空洞形成,是病變惡化的表現(xiàn)。在不利于宿主的條件下,干酪物外圍巨崐噬細(xì)胞內(nèi)的潛伏菌和干酪物中心的頑固菌先后活躍起來,分泌,釋放大量的破壞性酶崐質(zhì),使干酪迅速向液化轉(zhuǎn)變,液化物侵蝕入支氣管腔后,空洞形成。五,包裹干酪鈣化結(jié)節(jié),為X線普查中最易發(fā)現(xiàn)的病型,是宿主具有免疫力的表現(xiàn)。病崐灶干酪中心可由成纖維組織包裹,可鈣化,偶爾骨化。,QUESTION2,3.機(jī)體抗結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)如何？,QUESTION2,4.你知道結(jié)核病如何預(yù)防嗎？,1、病人居室開窗受陽光照射，保持室內(nèi)空氣流通。2、病人的衣物、被褥要經(jīng)常洗曬。3、病人的餐具可煮沸消毒。4、病人不要隨地吐痰，要將痰吐在紙上燒掉。5、有傳染性的病人在隔離期不要到公共場所去活動，也不要近距離對別人咳嗽、高聲談笑，咳嗽、打噴嚏時(shí)要用手帕或手巾掩口鼻，以免傳染給他人。6、當(dāng)家中出現(xiàn)傳染性強(qiáng)的排菌肺結(jié)核病人時(shí)，要弄清楚家庭其他成員是否也感染上結(jié)核菌。家庭中其他成員應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檢查，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療。尤其是老人、兒童機(jī)體抵抗力較低，容易感染上結(jié)核病。7、平衡飲食，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。8、新生兒及時(shí)接種卡介苗。9、戒煙、酒，熬夜。,血沉56mm/h（020mm/h）血沉明顯增加,生理狀況,婦女月經(jīng)期，妊娠期，老年人特別是60歲以上的高齡者，多因纖維蛋白原的增高而導(dǎo)致血沉加快。,病理狀況,惡性腫瘤,多種高球蛋白血癥,其他,各種炎癥,組織損傷和壞死,急、慢性炎，如結(jié)核，結(jié)締組織病，風(fēng)濕熱等,尤其是惡性程度高，增長迅速的腫瘤更明顯,系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多發(fā)性骨髓病，巨球蛋白血癥。肝硬化，慢性腎炎等,貧血，高膽固醇血癥時(shí)也可出現(xiàn)血沉增快。因而，血沉增快，病因復(fù)雜無特異性,ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶,舊稱“GPT”谷丙轉(zhuǎn)氨酶（簡稱GPT、ALT）升高在臨床是很常見的現(xiàn)象。肝臟是人體最大的解毒器官，該臟器是不是正常，對人體來說是非常重要的。GPT升高肝臟功能出現(xiàn)問題的一個(gè)重要指標(biāo)。在常見的因素里，各類肝炎都可以引起GPT升高，這是由于肝臟受到破壞所造成的。一些藥物如抗腫瘤藥、抗結(jié)核藥，都會引起肝臟功能損害。大量喝酒、食用某些食物也會引起肝功能短時(shí)間損害。,AST谷草轉(zhuǎn)氨酶：,英文縮寫AST為肝功能檢查項(xiàng)目中重要的一種。谷草轉(zhuǎn)氨酶在心肌細(xì)胞中含量最高，但肝臟損害時(shí)其血清濃度也可升高，臨床一般常作為心肌梗塞和心肌炎的輔助檢查。谷草轉(zhuǎn)氨酶的正常值為1040/L，當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)明顯升高，谷草(AST)/谷丙(ALT)比值1時(shí)，就提示有肝實(shí)質(zhì)的損害。谷草轉(zhuǎn)氨酶是轉(zhuǎn)氨酶中比較重要的一種。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或者GOT）又名天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨