休克的診斷和治療,百色市人民醫(yī)院黃永義,休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。,休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動(dòng)脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動(dòng)過(guò)速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。,一休克的病理生理,（一）氧代謝Hb通過(guò)肺循環(huán)時(shí)，1分子Hb能攜帶4個(gè)氧分子，此時(shí)血氧飽和度為100%。組織消耗Hb所帶的25%氧，靜脈回到右心的血氧飽和度（SmvO2）為75%。如供氧不能滿(mǎn)足組織的需求，首先代償性心排量下降，組織從Hb增加氧的攝取，同時(shí)SmvO2下降。（二）無(wú)氧代謝與乳酸生成組織缺氧，無(wú)氧代謝逐漸嚴(yán)重，乳酸形成乳酸鹽（正常值0.5-1.5mmol/L），乳酸水平明顯升高，伴隨SmvO2下降至50%以下。乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標(biāo)。乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運(yùn)送不足，氧需求過(guò)多，氧利用障礙。,二診斷,（一）常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有誘發(fā)休克的病因；2.意識(shí)異常；3.脈搏細(xì)數(shù)、超過(guò)100次/分或不能觸及；4.四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽(yáng)性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺。尿量30ml/小時(shí)或無(wú)尿；5.收縮壓低于80mmHg；6.脈壓差低于20mmHg；7.原有高血壓SBP下降30%以上。,（二）診斷的線(xiàn)索（以失血性休克為例）,1.心率和血壓心率增快是休克的第一指征。血壓=心排出量（）血管阻力（），則血壓不變，但已有低灌注。嚴(yán)重失血可致舒張壓消失，Bp60/40mmHg，提示失血超過(guò)40%。休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5-0.7）。失血性休克如持續(xù)超過(guò)1.0則預(yù)后不良。,2.尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注減少；0.5ml/kg/h，提示灌注明顯減少。觀測(cè)尿量應(yīng)注意兩點(diǎn)：早期腎臟對(duì)水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測(cè)尿量至少30分鐘。,3.體位性低血壓發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識(shí)別休克。病人站立3分鐘后測(cè)心率和血壓，比臥位的心率加快15次/分以上，血壓下降15mmHg以上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴(yán)重。,4.組織酸血癥由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸4mmol/L,鹼缺失-4mmol/L,提示組織灌注不良。,（三）診斷休克的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),重病容/意識(shí)改變；心率100次/分；呼吸22次/分或PaCO232mmHg；動(dòng)脈血鹼缺乏-5mmol/L或乳酸4mmol/L；尿量0.5ml/kg/h；動(dòng)脈低血壓20分鐘。,（四）休克嚴(yán)重程度的診斷,輕度：非生命器官血流減少，其對(duì)缺氧耐受性強(qiáng)；尿量正常或稍下降，意識(shí)正常；不伴代謝性酸中毒。中度：心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎，對(duì)缺氧耐受性低。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，無(wú)明顯意識(shí)障礙。重度：心腦灌注不足，意識(shí)障礙；嚴(yán)重少尿、酸中毒；心肌損傷ECG異常，心排量下降。,三治療,液體復(fù)蘇的基本原則：可用人工膠體、晶體液；無(wú)證據(jù)表明某種液體優(yōu)于其他液體；首選生理鹽水、林格液，不宜選葡萄糖；靜脈通路要粗、暢，至少兩條，輸液能流；除心源性休克均需擴(kuò)容。急性失血者輸入1-2L晶體液（30分鐘內(nèi)），并密切觀察病人的心律、血壓、中心靜脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度和混合靜脈血的血氧飽和度。如不能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，則提示失血量超過(guò)總血容量的15-20%或有持續(xù)出血。一般出血50100ml即可出現(xiàn)黑便；500-1000ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、心率加快、血壓下降；半小時(shí)內(nèi)出血超過(guò)1500ml發(fā)生休克。,四病例1,（一）概況患者：女，70歲，因頭暈無(wú)力來(lái)診，黑便3天，每天2次，嘔吐4次胃內(nèi)容物，每次量不詳，最后一次嘔吐咖啡樣物，量不詳。頭暈、無(wú)力、出汗來(lái)急診，既往高血壓、冠心病和糖尿病。查體：神清貧血貌，血壓90/60mmHg，心律140次/分，快房顫律。腹平軟、無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍。,（二）處理,1.心電血壓監(jiān)測(cè)18：30：P144次/分、BP100/50mmHg；18：40：P162次/分、BP107/58mmHg。2.急查血Rt、血生化、血型、配血3.吸氧4.快速補(bǔ)液：0.9%NS999ml/h靜點(diǎn)，甲氰咪呱0.4入壺。,18：45：P153次/分、BP60/37mmHg，出現(xiàn)冷汗、神志恍惚、皮膚花紋、肢端紫紺；18：50：P155次/分、BP80/47mmHg，嘔吐1次、鮮血塊300mL；19：00：右鎖骨下靜脈穿刺置管，CVP=0；快速補(bǔ)液，0.9%NS999ml/h，賀斯999ml/h，靜點(diǎn)泵入；血凝酶，1U入壺，1U肌注；凝血酶，1000U口服。19：10：血Rt，WBC12.2109/L；RBC2.161012/L；Hb60g/L；PLT105109/L；19：30：神志不清/全身濕冷/皮膚發(fā)花/肢端發(fā)紺；P150次/分、BP70/40mmHg；多巴胺200mg+0.9%NS30ml，2ml/h；19：40：輸血，壓積紅400ml；20：00：P140次/分、BP90/60mmHg，CVP=6cmH2O。,（三）治療,升壓藥的使用：如容量補(bǔ)足或過(guò)程中血壓持續(xù)下降/低水平應(yīng)考慮使用升壓藥，以防致命性合并癥，尤其對(duì)伴有心血管疾病的老年患者特別重要，必須盡快恢復(fù)血壓，MAP60mmHg，SBP90mmHg，避免心腦腎長(zhǎng)時(shí)間缺血，危及生命。,（四）出血性休克診治注意,出血的部位、性質(zhì)、速度，是否仍在出血；特別注意：神志、血壓、心率，皮膚黏膜、指壓痕、早配血；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：RBC、HCT、HB、PLT、BUN、尿量/比重；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：CVP、SmVO2、Lac、BE；輸血指征：HB100g/L、HCT30%，不需輸血；HB70g/L、HCT30%，則需輸血；HB70-100g/L，視病情而定，應(yīng)在80g/L。,五病例2,（一）概況患者：男，43歲。主訴：發(fā)熱6天，頭痛4天，氣促伴神志不清1天?，F(xiàn)病史：1個(gè)月前因左下腹壁膿腫于外院切開(kāi)并抗感染治療。6天前無(wú)明顯誘因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、T40，4天前出現(xiàn)頭痛伴上腹脹，嘔吐2次，咖啡色胃內(nèi)容物，非噴射狀，1天前頭痛頭暈，神志漸差，全身出現(xiàn)皮疹，伴氣促，少尿就診于我院。,（二）檢查,體格檢查：T39P150次/分，R34次/分，BP80/60mmHg。神志模糊，皮膚散在皮疹，壓之褪色，四肢濕冷，頸抵抗陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，散在干、濕羅音；心率156次/分，律齊、無(wú)雜音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及，移濁（-），腸鳴音3次/分。輔助檢查：血Rt：WBC24.8109/L，N88%，HGB150g/L，PLT178109/L；血?dú)猓篜H7.10，PCO270mmHg，PO240mmHg，SaO258%，Lac6mmol/L，BE-8mmol/L。生化：ALB27g/L，ALT260u/L，AST220u/L，T-Bil40umol/L，BUN18mmol/L，Cr200umol/L，Na+124mmol/L，K+3.6mmol/L，CL-90mmol/L，Glu14mmol/L。胸片：兩中下肺斑片狀模糊陰影。,（三）初步診斷,重癥肺炎，重癥膿毒癥（SevereSepsis），膿毒癥休克（SepticShock），多臟器功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。SIRS過(guò)程（全身炎癥反應(yīng)綜合征）：體溫明顯升高，心律明顯加快，呼吸頻率明顯加快，伴有明顯的白細(xì)胞升高和中性分類(lèi)的明顯升高。有明顯的SIRS且有確切的感染?？紤]有膿毒癥；有膿毒癥并有明顯急性器官功能不全的?？紤]為重度膿毒癥；有重度膿毒癥，且液體復(fù)蘇難以維持正常血壓的?？紤]為膿毒癥休克。,（四）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)感染、炎癥參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙參數(shù)、組織灌注參數(shù)。,1.一般指標(biāo)已證實(shí)或懷疑感染，加以下表現(xiàn)：發(fā)熱T380C/T360C；心率90次/分；呼吸30次/分；意識(shí)狀態(tài)改變；顯著水腫或液體正平衡20ml/kg/d；無(wú)DM史高血糖7.7mmol/L。2.炎癥反應(yīng)參數(shù)WBC12*109/L；WBC4*109/L，WBC正常、但桿狀核細(xì)胞10%。3.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SBP90mmHg；MAP70mmHg；SBP下降超過(guò)40mmHg。,4.器官功能障礙參數(shù)低氧血癥，PaO2/FiO2300；急性少尿，UO0.5ml/kg/h；肌酐增加量38umol/L；凝血異常，INR1.5/APTT60s；腹脹無(wú)腸鳴音；血小板減少，PLT100*109/L；總膽紅素T-Bil34.2ummol/L。5.組織低灌注參數(shù)高乳酸血癥3mmol/L；血管再充盈時(shí)間2s或皮膚出現(xiàn)花斑。,（五）MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn),循環(huán)系統(tǒng)：SBP90mmHg，并持續(xù)1小時(shí)以上或需要藥物維持穩(wěn)定；呼吸系統(tǒng)：PO2/FiO2200mmHg，PCWP18mmHg，胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)；腎臟：血清肌酐濃度177umol/L（2mg/100ml），伴有少尿或多尿；肝臟：血清總膽紅素34.2umol/L（2mg/100ml），血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦??；胃腸道：上消化道出血，24小時(shí)出血量400ml，或不能耐受食物或消化道穿孔、壞死；,血液系統(tǒng)：血小板計(jì)數(shù)50109/L或減少25%，或出現(xiàn)DIC；代謝：不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GSW7分。,（六）膿毒性休克的早期目標(biāo)治療,病人剛到急診科就立即開(kāi)始治療。1.初期6小時(shí)治療目標(biāo)CVP8-12mmHg；MAP65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；SmVO270%。,2.實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法液體復(fù)蘇晶體：5001000ml/30分鐘；膠體：300500ml/30分鐘；低右/706代血漿1000ml可擴(kuò)容7001000ml；賀斯/萬(wàn)紋為中分子羥乙基淀粉，對(duì)凝血和腎功能影響減低；5%白蛋白500ml可擴(kuò)容500ml。,如MAP達(dá)70mmHg，SmVO270%，HCT30%，輸入壓積紅；如HCT30%，SmVO270%，加多巴酚丁胺20ug/kg/min；如SmVO2仍70%，鎮(zhèn)靜劑+機(jī)械通氣；PLT5000/mm3時(shí)，無(wú)論出血與否輸入血小板；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血：H2R阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑。,（七）膿毒癥休克的五種治療,1.早期目標(biāo)治療；2.重組活化蛋白C，rhAPC，用于高死亡風(fēng)險(xiǎn)者；3.強(qiáng)化胰島