腦卒中治療進(jìn)展付椿,概述腦血管病（CVD）是指由于各種血管源性腦病引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、人類疾病三大死亡原因之一，50-70%的存活者遺留嚴(yán)重殘疾。,一.CVD分類：依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間依據(jù)病情嚴(yán)重程度依據(jù)病理性質(zhì),二、腦的血液供應(yīng)（見后圖）三、腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理腦的能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量?jī)?chǔ)備，因此，腦對(duì)缺血、缺O(jiān)2性損害十分敏感，無論O2分壓明顯下降或血流量明顯減少都會(huì)出現(xiàn)腦的嚴(yán)重?fù)p害。,頸內(nèi)A(前循環(huán))腦A系統(tǒng)椎-基底A(后循環(huán)),眼A脈絡(luò)膜前A后交通A皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支供應(yīng)眼、大腦半球前3/5皮層支大腦中A深穿支,脊髓前A椎A(chǔ)脊髓后A延髓A小腦后下A皮層支椎-基底A大腦后A深穿支(后循環(huán))脈絡(luò)膜后A基底A小腦前下A小腦上A供應(yīng)半球后2/5內(nèi)聽A丘腦、腦干、小腦腦橋支,四、腦卒中病因：1、血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見。2、心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變心功能障礙，心律失常等。,3、血液成份和血液流變學(xué)改變，高粘血癥、凝血異常、血液病等。4、其他各種栓子、腦血管痙攣、外傷等。,五、腦卒中危險(xiǎn)因素1、高血壓最重要獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，無論收縮壓還是舒張壓，與卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。2、心臟病，肯定的危險(xiǎn)因素。3、糖尿病，重要危險(xiǎn)因素。4、TIA和腦卒中史。5、吸咽及飲酒，少量飲酒可能對(duì)預(yù)防卒中有益。,6、血脂異常，膽固醇下降增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。7、高同型半胱氨酸血癥動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性卒中、TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，葉酸、VB12可治療。8、其他活動(dòng)少,飲食、肥胖,口服避孕藥、外源性雌激素?cái)z入等。以上為可干預(yù)危險(xiǎn)因素。不可干預(yù)危險(xiǎn)因素；高齡、性別、種族、卒中家族史。,短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）,概念是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)性、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過2小時(shí)常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT及MRI顯示腦組織缺血征象。傳統(tǒng)的TIA定義時(shí)限為24h內(nèi)恢復(fù)。TIA是公認(rèn)的缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近期頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。,病因及發(fā)病機(jī)制病因不完全清楚微栓子學(xué)說腦血管痙攣血液成份，血流動(dòng)力學(xué)改變血管炎、頸椎病、椎A(chǔ)受壓,臨床表現(xiàn)中老年，男女發(fā)病突然，很快出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀及體征數(shù)分鐘達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘，不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似,一、頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱。2、特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼過性黑朦，對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙）和Hornec征交叉癱。半球受累出現(xiàn)失語癥（Broca.Wernicke及傳導(dǎo)性失語）。,二、椎-基底A系統(tǒng)TIA1、常見癥狀：眩暈、平衡障礙，大多不伴有耳鳴，少數(shù)伴耳鳴（內(nèi)聽A缺血）。2、特征性癥狀：跌倒發(fā)作，下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)障礙，很快站立（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）；短暫性全面性遺忘癥，短時(shí)記憶力喪失伴定向力障礙，病人有自知力。雙眼視力障礙：皮質(zhì)盲,輔助檢查EEG，CT，MRI大多正常，DWI及PET可見片狀缺血區(qū).DSA可見A粥樣硬化斑塊、狹窄。,診斷、鑒別診斷1、診斷就診時(shí)癥狀已過，主要靠病史，確定病因十分重要。,2、鑒別診斷（1）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）24h，3周。（2）局限性癲癇：局限性抽搐或感覺障礙，腦電圖異常，CT，MRI可能發(fā)現(xiàn)局限病灶。,（3）美尼爾氏?。?4h，常伴耳鳴，耳阻塞感、聽力減退，無N系統(tǒng)定位征。（4）阿-斯綜合征：嚴(yán)重心律失常，因陣發(fā)性全腦供血不足頭昏、暈倒及意識(shí)障礙，但無N定位征，心電圖、超聲心功圖異常。,治療一、病因治療，最根本的治療，減少或控制TIA發(fā)作，以防發(fā)展為腦梗死。二、藥物治療：預(yù)防進(jìn)展或復(fù)發(fā)，防治TIA后再灌注損傷，保護(hù)腦組織。1、抗血小板聚集藥：阿斯匹林、噻氯匹定、氯吡格雷。2、抗凝藥物：用于心源性栓子引起的TIA，頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA:肝素、低分子肝素、華法令。,3、血管擴(kuò)張藥：擴(kuò)容藥物。4、近期頻繁發(fā)作的TIA可用尿激酶（UK）；高纖維蛋白血癥可選用降纖藥：巴曲酶，蚓激酶等。5、腦保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑等。,三、手術(shù)治療中一重度血管狹窄50-99%，可行頸A內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療。預(yù)后未經(jīng)治療或治療無效，3個(gè)1/3。,腦血栓形成（cerebralthrombosis,CT）,概念CT指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。腦梗死（cerebralinfraction）是缺血性卒中（ischemicstroke）的總稱，包括腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞。,病因及發(fā)病機(jī)制1、動(dòng)脈粥樣硬化：基本病因，常伴高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和血脂異常加速動(dòng)脈粥樣硬化；各種A炎,血液病，腦淀粉樣血管病，MoYamoYa病，肌纖維發(fā)育不良等。2、血管痙攣,抗磷脂抗體綜合征、蛋白C及蛋白S異常，抗凝血酶缺乏，纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)高凝狀態(tài)等。3、病因未明,病理及病理生理1、病理4/5發(fā)生于頸內(nèi)A系統(tǒng)，1/5發(fā)生在椎-基底A系統(tǒng)。閉塞的血管依次為頸內(nèi)A、大腦中A、大腦后A、大前前A及椎-基底A。病理分期：（1）超早期（1-6h），腦組織變化不明顯；（2）急性期（6-24h），明顯缺血改變；（3）壞死期（24-48h）（4）軟化期（3d-3w）（5）恢復(fù)期（3-4w后）,2、病理生理：中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶，損傷可逆轉(zhuǎn)。保護(hù)半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。腦血流的再通超過了再灌注時(shí)間窗（是一個(gè)有效時(shí)間）的時(shí)限，腦損傷可繼續(xù)加重-再灌注損傷。,缺血半暗帶和再灌注損傷的提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念，即超早期溶栓治療是搶救缺血半暗帶的關(guān)鍵，減輕再灌注損傷核心是積極采取腦保護(hù)措施。超早期治療時(shí)間窗為6h。,臨床類型1、依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為：（1）完全性卒中（completestroke）:N功能損傷較重、較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)（24h，3周。,2、依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查分為：（1）大面積腦梗死：主干或皮質(zhì)支的完全性卒中，癥狀重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。（2）分水嶺腦梗死（cerbralwatershedinfarction,CWSI）：相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺局部缺血。多由血流動(dòng)力學(xué)障礙所致。,（3）出血性梗死（hemorrhagicinfarct）：常繼發(fā)于大面積腦梗死后，A壞死血液漏出或繼發(fā)出血。（4）多發(fā)性腦梗死（multipleinfarct）兩個(gè)或兩個(gè)以上供血系統(tǒng)血管閉塞引起，常為多次發(fā)作所致。,臨床表現(xiàn)1、一般特點(diǎn)：中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達(dá)高峰，多數(shù)意識(shí)清醒，沒有頭痛。,2、臨床綜合征（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對(duì)側(cè)三偏征；主側(cè)半球-失語；非主側(cè)半球-體像障礙；頸A搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。,（2）大腦中A閉塞綜合征主干閉塞:三偏征,失語、體象障礙深穿支閉塞：三偏征，失語上部分支：對(duì)側(cè)面及上肢輕輕癱及感覺障礙，下肢不受累，Broca失語皮層支閉塞下部分支：對(duì)側(cè)同向偏盲,無偏癱Wernicke失語,（3）大腦前A閉塞綜合征：主干閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，精神障礙，強(qiáng)握及吸吮反射，優(yōu)勢(shì)半球-Broca失語，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對(duì)側(cè)肢體短暫性感覺障礙，強(qiáng)握反射及精神障礙。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。,(4)大腦后A閉塞綜合征：主干閉塞：對(duì)側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球命名性失語、失讀。深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。,(5)椎-基底A閉塞綜合征主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。中腦支閉塞：Weber綜合征（動(dòng)眼N交叉癱），Benedit綜合征（同側(cè)動(dòng)眼N癱，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)）。橋腦支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展反面N交叉癱），F(xiàn)oville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周圍性面癱，對(duì)側(cè)偏癱）。,基底A類綜合征：神經(jīng)眼征，意識(shí)障礙，對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴(yán)重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)，無明顯運(yùn)動(dòng)，感覺障礙，但有瞳孔改變，動(dòng)眼N麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶可確診。,(6)小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征（wallenberg），是腦干梗死最常見類型眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對(duì)側(cè)脊丘束）；同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦）。,(7)小腦梗死：小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟(jì)失調(diào)。輔助檢查頭顱CT、MRI、DSA、TCD、CSF等。,診斷及鑒別診斷1、診斷；中老年高血壓動(dòng)脈硬化患者，突然發(fā)病，一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀及體征，并可用某一血管綜合征解釋可能；CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶確診。認(rèn)真查找病因及危險(xiǎn)因素。2、鑒別診斷：腦出血、腦栓塞、腦腫瘤；腦出血鑒別中，起病狀態(tài)和起病速度最具有診斷意義，CT、MRI可確診。（見表8-2）,治療急性卒中和TIA是神經(jīng)內(nèi)科急癥，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是腦，由于應(yīng)用溶栓藥，抗血小板藥、抗凝藥或外科手術(shù)治療可以取得較好的療效，臨床早期診斷和超早期治療非常重要。,1、急性期治療原則：超早期治療，強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗；針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療；個(gè)體化原則，整體化觀念（心、其他臟器、并發(fā)癥等）；對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)。,2、治療方法（1）對(duì)癥治療：控制血壓，控制感染，控制血糖，控制腦水腫、控制癲癇，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防心律失常和猝死。,血壓升高不需緊急處理病后24-48小時(shí)收縮壓大于220mmHg,舒張壓大于120mmHg可用降壓藥血壓過高（舒張壓大于140mmHg）可用硝普鈉，維持血壓在170-180/95-100mmHg。發(fā)病后48小時(shí)-5天為腦水腫高峰期，可用甘露醇，速尿，白蛋白等積極防止感染。,（2）超早期浴栓治療：靜脈溶栓法：藥物：UK、rt-PA，病人接受治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫(yī)院進(jìn)行。掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌癥、并發(fā)癥。適應(yīng)征中最重要的是時(shí)間窗180/105mmHg，降壓。BP下降，升壓。（2）控制血管源性腦水腫：48h達(dá)高峰，3-5d后逐漸消退。顱內(nèi)壓導(dǎo)致腦疝是ICH主要死因，因此，降低顱內(nèi)壓是急性期治療的重要環(huán)節(jié)，脫水劑：甘露醇、復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。,（3）一般無須用止血藥（4）防治并發(fā)癥：感染，應(yīng)激性潰瘍，抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、腦耗鹽綜合征、癲癇發(fā)作、中樞性高熱，下肢深靜脈血栓形成；2、外科治療：3、康復(fù)治療：,珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）,概念指多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，均原發(fā)性SAH。腦實(shí)質(zhì)或腦室出血，外傷性硬膜下或硬膜外出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。,病因及發(fā)病機(jī)制1、病因：粟粒樣動(dòng)脈瘤：最常見75%；動(dòng)靜脈畸形，占第二位10%，多見于青年人；梭形動(dòng)脈瘤：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致，老年人常見；Moyamoya病，占兒童SAH的20%；其他：顱內(nèi)腫瘤、霉菌性動(dòng)脈瘤、垂體卒中，腦血管炎、血液病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓等，10%原因不明。2、發(fā)病機(jī)制（略）,病理及病理生理（略）臨床表現(xiàn)1、粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40-60歲，動(dòng)靜脈畸形10-40歲發(fā)病。動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，新發(fā)生頭痛最有臨床意義，病人描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重頭痛”，1/3患者病前可出現(xiàn)前驅(qū)（信號(hào)性或警告性）出血。動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重。,2、常在劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后突然出現(xiàn)爆裂樣頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征。常伴有短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背痛或下肢痛。血性Csf。輕者可無明顯癥狀及體征。重者很快死亡。有時(shí)腦膜刺激征是唯一臨床表現(xiàn)。視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫。玻璃體膜下片狀出血有診斷特異性。也可出現(xiàn)局灶征及精神癥狀。,3、老年人臨床表現(xiàn)不典型、頭痛、腦膜刺激征不明顯，而意識(shí)障礙，精神障礙、腦實(shí)質(zhì)損害較重。4、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒等，少數(shù)在安靜、睡眠中發(fā)生。,5、常見并發(fā)癥：（1）再出血：致命的并發(fā)癥，多在病情穩(wěn)定情況下突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、去大腦強(qiáng)直、腦膜刺激征加重，CSF檢查再次呈鮮紅色。20%的患者病后10-14d發(fā)生再出血；（2）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要因素，病后10-14d是遲發(fā)性血管痙攣的高峰期，經(jīng)顱多普勒（TCD）或DSA可確診；,（3）擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血：出現(xiàn)輕偏癱、失語；（4）急性或亞急性腦積水（hydrocephalus）；進(jìn)行性嗜睡、上視受限、外展神經(jīng)癱瘓，下肢腱反射亢進(jìn)；（5）癲癇，低鈉血癥。,輔助檢查1、頭顱CT：是確診SAH的首選方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象?？蓪?duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大的動(dòng)脈瘤。2、CSF：是診斷SAH的重要依據(jù)，肉眼見均勻一致血性CSF，壓力明顯升高