腦梗死（急性期）治療臨床路徑（第一天）：一、急性腦梗塞非溶栓治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的局灶癥狀和體征者，伴或不伴頭暈頭痛、意識障礙等。2.頭顱CT排除腫瘤腦內(nèi)出血改變。3.臨床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或顱內(nèi)炎癥、變性疾病所致神經(jīng)系統(tǒng)損害。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：低鹽低脂飲食，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)病情選擇運(yùn)動處方。2.調(diào)控血壓。3.改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療。4.治療高血壓、糖尿病、冠心病等原發(fā)病。5.防治并發(fā)癥。6.根據(jù)病情需要決定是否吸氧。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腦梗死（ICD10：I63.9）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。3.第一診斷不符合或患者及家人不配合而要求轉(zhuǎn)診者及溶栓治療者不入本路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、C-PR；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，MRA或DSA。（七）選擇治療及用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根據(jù)病情決定）。2.降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行。3.改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.根據(jù)病情需要決定是否康復(fù)治療。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NISS卒中量表。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.合并梗塞后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。 腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑：適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院標(biāo)準(zhǔn)日 天住 院 第 一 天日期年 月 日 診療工作1. 詢問病史及體格檢查2. 進(jìn)行NIHSS評分3. 開出輔助檢查項(xiàng)目4. 開放靜脈通道5. 需要吸氧者給與吸氧（15項(xiàng)在入院15分鐘內(nèi)完成）6. 閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血7. 追訪檢查結(jié)果8. 做出初步診斷9. 篩查是否適合溶栓治療10. 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案（610項(xiàng)在入院60分鐘內(nèi)完成）11. 選擇以下治療方案：（1） 抗凝治療（栓塞性梗死首選，此類患者不適合溶栓）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險(xiǎn)的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：NIHSS評分15分； 頭顱CT有出血、有大面積缺血性腦梗塞現(xiàn)象； APTT、INR、或血小板計(jì)數(shù)超過正常范圍。4家屬或監(jiān)護(hù)人拒絕。（2） 降纖治療（3） 抗血小板治療12. 完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇一種治療方法1抗血小板2抗凝3降纖長期醫(yī)囑：1. 神內(nèi)I級護(hù)理2. 飲食普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食（營養(yǎng)配餐或自制營養(yǎng)流食） 3. 測血壓 頻次（ ） 4.褥瘡護(hù)理（多部位）頻次（ ）5. 抗血小板治療（選1種） 阿斯匹林300mg ，qd 氯吡格雷300mg ，qd6抗凝治療（選1種） 低分子肝素鈉（鈣）4000u或6000u/ih/q12h 華法林7脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇125mlml，ivgtt 頻次甘油果糖（或甘油鹽水）250ml，ivgtt q12h 8擴(kuò)容制劑9降纖治療（選1種）（FIB1g/l，臨床無出血征象，禁同時應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）10神經(jīng)保護(hù)劑（選1種）11活血祛瘀中藥制劑或其他改善循環(huán)制劑等（選1種）臨時醫(yī)囑：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、急檢生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)2. 心電圖、頭顱C或/和頭顱MRI、頸動脈超聲。3. 瞳孔眼底檢查4. 認(rèn)知評定或NIHSS評分5. 肝素鈉 用法：護(hù)理與健康教育1. 介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長。2. 告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。3. 進(jìn)行入院護(hù)理評估，并記錄。4. 靜脈取血。5. 指導(dǎo)患者做好溶栓治療前的心里準(zhǔn)備。6. 護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT、MRI等。非溶栓護(hù)理：1監(jiān)測生命體征。2保持呼吸道通暢。3注意并發(fā)癥的護(hù)理。4加強(qiáng)營養(yǎng)和飲食護(hù)理。5開展早期康復(fù)。6訓(xùn)練床上大小便，必要時予以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑。 健康教育：1. 向患者及家屬進(jìn)行用藥宣教，包括用藥原則、藥物副作用和不良反應(yīng)。2. 掌握患者的心理反應(yīng)，及時交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。變異 無 有，填寫第11頁護(hù)士醫(yī)師注意事項(xiàng)：1. 入院接診及完成檢查和確診，并篩選溶栓、抗凝、降纖等治療方案時間，即在“卒中接診綠色通道”時間需要在60分鐘內(nèi)完成，并在病程記錄中體現(xiàn)。所有病例入院即采血檢驗(yàn)，不論是否已經(jīng)進(jìn)餐，血小板、凝血項(xiàng)、急檢生化、心電圖等項(xiàng)未回報(bào)或CT未見報(bào)告不得實(shí)施溶栓或靜脈抗凝、降纖治療。2. 抗凝或降纖治療者不可同時抗血小板治療，需要在抗凝或降纖24小時后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。3. 靜脈溶栓、抗凝或降纖治療需要簽署知情同意書。選擇適應(yīng)癥和排除適應(yīng)癥需要在病歷上有記錄，若為適應(yīng)癥而病人或家屬拒絕者需要有委托書及相關(guān)簽字。腦梗死（急性期）靜脈溶栓治療臨床路徑適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院標(biāo)準(zhǔn)日 天住 院 第 一 天日期診療工作13. 詢問病史及體格檢查14. 進(jìn)行NIHSS評分15. 開出輔助檢查項(xiàng)目16. 閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血17. 追訪檢查結(jié)果18. 做出初步診斷19. 篩查是否溶栓治療20. 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案。溶栓者需要簽署知情同意書21. 選擇以下治療方案22. 尿激酶靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：年齡18-75歲。 發(fā)病在3小時以內(nèi)，最遲不超過6小時以內(nèi)。 腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS評分7-22分） 腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折、腦挫裂傷）證據(jù)，也未顯示腦梗死灶。 患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。 近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 偏癱側(cè)肌力3級以上且進(jìn)展性卒中可能性較小口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)100 000/mm3或凝血項(xiàng)異常，血糖2.7mmol/L。收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。妊娠。10不合作。11完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑靜脈溶栓長期醫(yī)囑：3. 神內(nèi)級護(hù)理4. 飲食5. 普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食（營養(yǎng)配餐或自制營養(yǎng)流食）6. 生命體征監(jiān)護(hù)7. 吸氧8. 定時翻身、褥瘡護(hù)理，但注意避免用力拉扯肢體或暴力按摩9. 脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇 125ml，ivgtt 頻次甘油果糖 250ml，ivgtt q12h10. 擴(kuò)容制劑11. 神經(jīng)保護(hù)劑（選1種）12. 活血祛瘀中藥制劑或其他改善循環(huán)制劑等（選1種）臨時醫(yī)囑：6. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、急檢生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)等7. 心電圖、頭顱CT或/和頭顱MRI（溶栓后24小時內(nèi)復(fù)查）、頸動脈超聲。8. 瞳孔眼底檢查9. 認(rèn)知評定10. 靜脈溶栓藥物選擇：尿激酶UK 100萬-150萬單位+0.9%生理鹽水100ml-200ml，靜脈點(diǎn)滴半小時。11. 監(jiān)測血壓q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h護(hù)理與健康教育7. 介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長。8. 告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。9. 進(jìn)行入院護(hù)理評估，并記錄。10. 靜脈取血。11. 指導(dǎo)患者做好溶栓治療前的心里準(zhǔn)備。12. 護(hù)送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT、MRI等。靜脈溶栓護(hù)理：1. 術(shù)前（1） 做好術(shù)前患者心理準(zhǔn)備，消除恐懼。（2） 做好物品（監(jiān)護(hù)儀、注射泵）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準(zhǔn)備。（3） 建立可靠的兩條靜脈通道，防止藥物滲漏。2. 術(shù)中（1） 準(zhǔn)確、熟練遵醫(yī)囑給藥。（2） 監(jiān)測血壓每15分鐘1次，如有異常通知醫(yī)師。（3） 嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀態(tài)以及生命體征的變化，做好搶救準(zhǔn)備。（4） 一旦患者上述病情變化，及時通告醫(yī)師。（5） 詳細(xì)記錄給藥時間及劑量。3. 術(shù)后（1） 觀察病情變化，做好癥狀護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。（2） 遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血四項(xiàng)。（3） 觀察系統(tǒng)性出血，如皮膚、黏膜、胃腸道、泌尿道等部位出血，如有可疑之處及時通知醫(yī)師。健康教育：3. 向患者介紹溶栓后的注意事項(xiàng)。4. 囑患者注意肢體活動。變異 無 有，填寫第11頁護(hù)士醫(yī)師注意：1.入院接診及完成檢查和確診，并篩選是否溶栓治療方案時間，即在“卒中接診綠色通