醫(yī)學(xué)課件園,1,周圍神經(jīng)損傷peripheralnerveinjury（總論)(generalintroduction）,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科,醫(yī)學(xué)課件園,2,什么是周圍神經(jīng)Whatisperipheralnerve,在中樞神經(jīng)以外的，連接神經(jīng)細(xì)胞與終末器官的神經(jīng)纖維集束和神經(jīng)結(jié)締組織組合的束干結(jié)構(gòu)。作用：傳導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞和末梢感受器的生物電沖動(dòng)（刺激）特點(diǎn)：1、傳導(dǎo)性2、混合性3、再生性,醫(yī)學(xué)課件園,3,醫(yī)學(xué)課件園,4,醫(yī)學(xué)課件園,5,醫(yī)學(xué)課件園,6,醫(yī)學(xué)課件園,7,醫(yī)學(xué)課件園,8,一、周圍神經(jīng)損傷的分類及病理變化,1、神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙neuropraxia最輕的神經(jīng)損傷，如輕度牽拉傷，挫傷等外觀及組織結(jié)構(gòu)無變化可能有細(xì)胞或分子水平的改變（近年的研究觀察）神經(jīng)（干、束）暫時(shí)性失去傳導(dǎo)功能。A肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，但無肌肉萎縮B感覺遲鈍，但無消失。C有生物電反應(yīng)。,醫(yī)學(xué)課件園,9,醫(yī)學(xué)課件園,10,臨床傷情：手術(shù)牽拉，挫傷、止血帶壓迫?？勺孕谢謴?fù)，無需手術(shù)。一般幾周后恢復(fù)，最遲不超過6個(gè)月。,醫(yī)學(xué)課件園,11,2、神經(jīng)軸突斷裂a(bǔ)xonotmesis,病因：挫傷、牽拉傷大體病理所見：神經(jīng)干（束）連續(xù)性存在，但呈結(jié)節(jié)狀，串珠狀改變或空虛段現(xiàn)象。組織學(xué)改變：神經(jīng)纖維斷裂（軸突和髓鞘），但神經(jīng)內(nèi)膜管存在，斷裂的神經(jīng)束內(nèi)出血，血腫肌化、瘢痕化，多個(gè)小的神經(jīng)瘤等。臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)功能完全喪失，電反應(yīng)消失?？墒中g(shù)或不手術(shù)治療。,醫(yī)學(xué)課件園,12,醫(yī)學(xué)課件園,13,醫(yī)學(xué)課件園,14,醫(yī)學(xué)課件園,15,3、神經(jīng)斷裂neurotmesis,病因：切割傷、挫傷，嚴(yán)重撕脫傷等。神經(jīng)連續(xù)性完全中斷（缺如）。遠(yuǎn)、近兩端神經(jīng)無任何組織連續(xù)。臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)功能喪失，肌萎縮，無電反應(yīng)。必需進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。,醫(yī)學(xué)課件園,16,醫(yī)學(xué)課件園,17,醫(yī)學(xué)課件園,18,病理轉(zhuǎn)歸與臨床治療的關(guān)系：,斷裂后14周：WalleriansDegeneration(progress)軸突、髓鞘收縮、碎裂，被巨核細(xì)胞清除（過程）。Schwannseffect(progress)剩下的SchwannsC沿神經(jīng)內(nèi)膜管形成c蒂，呈空心狀，待新生軸突枝芽從近端長入。,醫(yī)學(xué)課件園,19,醫(yī)學(xué)課件園,20,轉(zhuǎn)歸之一,修復(fù)及時(shí)對接良好23w再生的軸突枝芽形成4w長入Schwannsc膜管NGFC膜管壁（時(shí)間長）誘導(dǎo)作用+瘢痕卡壓、阻隔N營養(yǎng)物神經(jīng)有壓力電刺激營養(yǎng)N物質(zhì)（血循）達(dá)到效應(yīng)器官（1mm/日）（距離2025cm）功能恢復(fù),醫(yī)學(xué)課件園,21,轉(zhuǎn)歸之二,神經(jīng)修復(fù)過晚對接不良（錯(cuò)對現(xiàn)象）近端創(chuàng)傷性N纖維瘤形成未修復(fù)、瘢痕阻隔（假性N瘤）6wSchwannsc膜管潰瘍、效應(yīng)運(yùn)動(dòng)終板變性、消失肌肉不可逆性萎縮,醫(yī)學(xué)課件園,22,二、診斷Diagnosis,1、外傷史：部位、性質(zhì)、時(shí)間。2、臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力。感覺：深、淺感覺植物N功能：皮膚營養(yǎng)狀態(tài)淀粉碘試驗(yàn)茚三酮試驗(yàn)Tinel征（N干叩擊試驗(yàn)）神經(jīng)電生理檢查,醫(yī)學(xué)課件園,23,醫(yī)學(xué)課件園,24,醫(yī)學(xué)課件園,25,3、電生理檢查electrophysiologicstudy;EPS,電位：正常異常運(yùn)動(dòng)單位電位纖顫電位、正相電位（24w）傳導(dǎo)速度：4070m/secom/sec,醫(yī)學(xué)課件園,26,三、治療Treatments,原則：正確診斷，近早修復(fù),醫(yī)學(xué)課件園,27,（一）閉合性N損傷或因其它傷病手術(shù)挫傷，拉傷（神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或軸突斷裂）,保守治療非手術(shù)治療（3m）理療physiotherapy，局部按摩。電針刺激。自我“意念性”訓(xùn)練,醫(yī)學(xué)課件園,28,神經(jīng)營養(yǎng)及生長因素應(yīng)用3m的仍無恢復(fù)或恢復(fù)不佳外松解內(nèi)松解神經(jīng)松解手術(shù)探查改善神經(jīng)周圍條件（環(huán)境）,醫(yī)學(xué)課件園,29,（二）開放性神經(jīng)損傷（完全斷裂）OpeningNeroirgureGompletly,1、一期修復(fù)：即時(shí)2、延期修復(fù)：13周內(nèi)3、二期修復(fù)：12個(gè)月4、晚期修復(fù)：單純修復(fù)神經(jīng)的療效問題肌肉、肌腱移植，關(guān)節(jié)手術(shù)（矯形）,醫(yī)學(xué)課件園,30,（三）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)方式Opnrationalconstruction,1、神經(jīng)縫合術(shù)neurorrhaphy對接：外膜（鞘膜）法，束膜法端側(cè)縫合2、神經(jīng)松解NerveBrisement3、神經(jīng)移植nervegrafting4、神經(jīng)植入5、神經(jīng)移植入（替代）,醫(yī)學(xué)課件園,31,（四）解決神經(jīng)缺損的方法Neurolesion,1、遠(yuǎn)、近端游離（5cm）2、屈曲關(guān)節(jié)flaxthejoint3、神經(jīng)改道4、骨骼短縮5、神經(jīng)轉(zhuǎn)位6、神經(jīng)移植transplantationofnerve7、“套管橋接”8、神經(jīng)替代,醫(yī)學(xué)課件園,32,醫(yī)學(xué)課件園,33,醫(yī)學(xué)課件園,34,醫(yī)學(xué)課件園,35,醫(yī)學(xué)課件園,36,醫(yī)學(xué)課件園,37,醫(yī)學(xué)課件園,38,醫(yī)學(xué)課件園,39,醫(yī)學(xué)課件園,40,醫(yī)學(xué)課件園,41,醫(yī)學(xué)課件園,42,醫(yī)學(xué)課件園,43,醫(yī)學(xué)課件園,44,醫(yī)學(xué)課件園,45,醫(yī)學(xué)課件園,46,醫(yī)學(xué)課件園,47,醫(yī)學(xué)課件園,48,醫(yī)學(xué)課件園,49,醫(yī)學(xué)課件園,50,醫(yī)學(xué)課件園,51,醫(yī)學(xué)課件園,52,醫(yī)學(xué)課件園,53,醫(yī)學(xué)課件園,54,醫(yī)學(xué)課件園,55,醫(yī)學(xué)課件園,56,醫(yī)學(xué)課件園,57,醫(yī)學(xué)課件園,58,醫(yī)學(xué)課件園,59,醫(yī)學(xué)課件園,60,醫(yī)學(xué)課件園,61,醫(yī)學(xué)課件園,62,醫(yī)學(xué)課件園,63,上肢神經(jīng)損傷,醫(yī)學(xué)課件園,64,臂叢神經(jīng)損傷,病因：牽拉傷，使頭部與肩部向相反方向分離上臂叢：C5，6，7三角肌肉和肱二頭肌肉麻痹下臂叢：C8T1，尺神經(jīng)和部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹全臂叢：遲緩性癱，,醫(yī)學(xué)課件園,65,臂叢根性撕脫傷,C5-7：肩胛提肌，菱形肌及前鋸肌麻痹C8T1：Horner征：感覺支配喪失,醫(yī)學(xué)課件園,66,臂叢損傷的治療,早期探查：開放傷，手術(shù)傷，藥物性損傷閉合性：定期觀察，3個(gè)月無明顯恢復(fù)時(shí)，手術(shù)探查根性撕脫傷：早期手術(shù)，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢、肋間神經(jīng)、健側(cè)C7移位等部分損傷：肌腱移位術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù),醫(yī)學(xué)課件園,67,正中神經(jīng)損傷,組成分支：旋前圓肌等腕部損傷：拇指對掌障礙和手的橈側(cè)半感覺障礙，猿手畸形肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功能障礙,醫(yī)學(xué)課件園,68,尺神經(jīng)損傷,組成：分支：前臂；手部腕部損傷：爪形手畸形；指內(nèi)收和外展障礙肘上損傷：環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙治療：手內(nèi)在肌功能恢復(fù)較差，特別是高位損傷。可采用束膜縫合法,醫(yī)學(xué)課件園,69,橈神經(jīng)損傷,組成：分支：肱骨中段骨折損傷：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，垂腕畸形深支損傷：伸腕正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙治療,醫(yī)學(xué)課件園,70,股神經(jīng)損傷,組成：L2，3，4分支：縫匠肌、股四頭肌損傷：股四頭肌麻痹所致伸膝障礙治療：盡早手術(shù)修復(fù),醫(yī)學(xué)課件園,71,坐骨神經(jīng)損傷,組成：分支：股二頭肌、半腱肌和半膜肌高位損傷：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂，跨越步態(tài)中下部損傷：屈膝正常,醫(yī)學(xué)課件園,72,脛神經(jīng)損傷,分支：小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺股骨髁上骨折和膝脫位時(shí)損傷，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻、足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙觀