臨床合理用血,麗水市人民醫(yī)院輸血科李彩霞,題要,2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析,2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析,某省40家三級醫(yī)院調(diào)查,麗水地區(qū)臨床輸血主要存在的問題,書寫的規(guī)范性輸注指征偏寬（特別是血漿）輸血過量緊急搶救的輸血、疑難配血的輸血輸血管理輸血技術(shù)其它,等級醫(yī)院復(fù)評標(biāo)準(zhǔn),等級醫(yī)院復(fù)評標(biāo)準(zhǔn),等級醫(yī)院復(fù)評標(biāo)準(zhǔn),題要,輸血治療方案制定要素,輸還是不輸自體輸還是異體血輸什么品種輸多少量有沒有達(dá)到預(yù)期效果,臨床輸血技術(shù)規(guī)范2000年6月1日衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000第184號自2000年10月1日起施行,從輸血目的看合理輸血,提高血液的攜氧能力,糾正止凝血功能,除了這2個(gè)目的以外的輸血，基本為不合理輸血,輸血的目的,指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果考慮兩個(gè)原則：1、不可替代原則2、利大于弊原則,可供選擇的紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞移去上層血漿加入添加劑（35天）少白細(xì)胞紅細(xì)胞濾除白細(xì)胞（過濾法24小時(shí)）洗滌紅細(xì)胞生理鹽水洗滌3-4次（24小時(shí)）冰凍紅細(xì)胞20%甘油-120、40%甘油-65以下（24小時(shí)）輻照紅細(xì)胞25-30Gyr-射線照射（72小時(shí)）全血血液采入含有抗凝劑的保存液中不作任何加工（35天）。,紅細(xì)胞的申請,紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證指征,內(nèi)科輸血指南用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1血紅蛋白100g/L,可以不輸。2血紅蛋白70g/L,應(yīng)考慮輸。3血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。心肺代償功能不良:如冠心病、急性肺炎、依賴呼吸機(jī)維持呼吸；代謝率增高：嚴(yán)重感染、高熱；嚴(yán)重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人；小兒;,指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,病理生理學(xué)基礎(chǔ)是血液攜氧能力下降。貧血的臨床表現(xiàn)取決于：年齡貧血的程度貧血的速度機(jī)體對缺氧的代償能力和適應(yīng)能力患者的體力活動(dòng)程度有無心腦血管的基礎(chǔ)疾病,貧血臨床表現(xiàn)影響因素,癥狀的影響因素（1）一般Hb小于8090g/L時(shí)才出現(xiàn)癥狀。（2）急性失血20%時(shí)-直立性低血壓急性失血50%以上時(shí)-休克。（3）慢性失血，病人有耐受力，Hb30-40g/L時(shí)也能生活自理。,貧血臨床表現(xiàn)影響因素,輸血指征尚有爭議,過去認(rèn)為Hb100g/L，Hct30%(10/30規(guī)則)。現(xiàn)在認(rèn)為Hb100g/L不盡合理：1.關(guān)鍵是維持足夠血容量；2.人的攜O2能力是O2量的四倍。拒絕輸者Hb害,血紅蛋白g/L405060708090100110120130140,在此范圍病人因素決定輸血閾值,短期內(nèi)能恢復(fù),氧運(yùn)輸受其它因素?fù)p害,為什么不輸?,為什么輸?,紅細(xì)胞輸血指南,J.P.IsbisterITransfusionandApheresisScience27(2002)19-28,慢性貧血的紅細(xì)胞輸注,Hb60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者可以考慮輸注Hb50-79%有效血紅蛋白恢復(fù)率2049效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率20無效簡易估算：成人60kg體重輸個(gè)單位（400ml），Hb可增高10g/L；嬰兒每kg體重輸紅細(xì)胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗滌紅劑量：成年病人輸3個(gè)單位洗滌紅可提高Hb10g/L,紅細(xì)胞無效輸注的判斷標(biāo)準(zhǔn),患者輸注紅細(xì)胞后，Hb升高達(dá)不到預(yù)期值;Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低。查:有無持續(xù)失血、有無隱形失血注意延遲性溶血反應(yīng)Hb升高,缺氧癥狀未能改善-微循環(huán)因素;,將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌36次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98以上的血漿蛋白和80以上的白細(xì)胞理論上輸3個(gè)單位該制品可提升Hb10gL,洗滌紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證,適應(yīng)證：1、輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)（血漿蛋白過敏），如蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫、過敏性休克等2、自身免疫性溶血性貧血者3、高鉀血癥及肝腎功能障礙者4、由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的患者5、新生兒溶血病患兒未達(dá)到換血指征的成分輸血6、非同型血的配合性輸注,洗滌紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證,血漿輸注指征,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。1PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。3病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。,1、單純凝血因子缺乏的補(bǔ)充2、因大量輸血而出血者3、肝衰竭伴出血者4、口服香豆素類藥物過量引起出血者5、抗凝血酶III的缺乏6、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）7、治療性血漿置換術(shù)8、大面積創(chuàng)傷、燒傷,血漿的輸注適應(yīng)證,一般凝血因子缺乏首次劑量1015ml/kg，以后半量大多數(shù)凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血。大出血初次輸注劑量3060ml/kg平均劑量515ml/kg,血漿的輸注劑量,1、臨床表現(xiàn)：出血的改善2、凝血功能指標(biāo)改善,血漿輸注的效果評價(jià),補(bǔ)充血容量?調(diào)節(jié)免疫功能,提高機(jī)體抵抗力?(中性粒細(xì)胞小于0.5*109/L伴有嚴(yán)重感染抗生素?zé)o效時(shí)可考慮)維持膠體滲透壓?,血漿的輸注幾個(gè)誤區(qū),新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為68g/%;纖維蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71單位/ml規(guī)格：自采血后6-8小時(shí)內(nèi)（ACD抗凝劑：6小時(shí)內(nèi)；CPD抗凝劑：8小時(shí)內(nèi)）速凍成塊規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml-20以下一年(三聯(lián))作用：擴(kuò)充血容量，補(bǔ)充凝血因子。適用：補(bǔ)充凝血因子；大面積創(chuàng)傷、燒傷。要求與受血者ABO血型相同或相容37擺動(dòng)水浴融化普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml-20以下四年作用：補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。作用：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失要求與受血者ABO血型相同,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí),臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：內(nèi)科患者輸注原則,血小板的輸注指征,臨床血液成分合理有效應(yīng)用血小板輸注劑量,輸注血小板數(shù)(期望達(dá)到血小板數(shù)輸注前血小板數(shù))體表面積2.5例：輸血小板數(shù)=(60-10)1.72.5=212.5109=2.11011體重(Kg)身高(cm)160注：體表面積(M2)=1100經(jīng)驗(yàn)估算:50Kg.BW=1.6M260Kg.BW=1.7M22.5為每M2體表面積含血量（L）血小板計(jì)數(shù)單位：血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011,單采血小板每袋2.51011/L在脾功能正常的患者，輸注1個(gè)治療單位血小板升高的血小板值為3050109/L。脾功能亢進(jìn)患者血小板升高值約為脾功能正常患者的1/3。血小板存活期平均為5天，應(yīng)2-3天輸注1次，直至出血停止。,血小板的申請,1、治療性血小板輸注的療效判斷：臨床表現(xiàn)2、預(yù)防性血小板輸注的療效判斷：1小時(shí)和24小時(shí)PLT計(jì)數(shù)，計(jì)算PPR或CCI1小時(shí)CCI可以了解輸入血小板量是否足夠24小時(shí)CCI可以了解血小板壽命，確定輸注頻率,血小板療效判斷,血小板輸注療效評估,血小板校正增高指數(shù)（CCI）（60-10)1.7CCI=(輸注后Plt輸注前Plt)(109/L）體表面積（）輸入血小板數(shù)2.5(1011/L）=血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011輸注后Plt為輸注后1小時(shí)測量值，CCI大于10表示輸注有效輸注療效主要看止血效果,臨床出血癥狀好轉(zhuǎn)，不能單純以血小板計(jì)數(shù)評判療效,題要,人體容量指標(biāo)的耐受限度,在手術(shù)造成失血時(shí)，血液中的不同成分存在程度不一的代償能力。因而，幾個(gè)與容量治療相關(guān)的指標(biāo)對于低血容量也存在程度不一的耐受下限。1、血容量耐受下限為100%。換句話講，低血容量時(shí)，必須保持血容量的正常。這就是低容量和休克治療時(shí)的基本原則中提到的“首要目標(biāo)就是保持正常血容量”的理論根據(jù)。,2、紅細(xì)胞壓積耐受下限為80%。失血達(dá)20%（大約1000ml），方需要提高HCT。方法就應(yīng)該是給予紅細(xì)胞制劑。失血量不到20%給予紅細(xì)胞制劑，或者給予全血都是不正確的。前者過早的給予，既不能有效提高氧供，還增加了輸入血液制品帶來的危險(xiǎn)。3、如果繼續(xù)失血達(dá)到80%，大致約4000ml時(shí)，已是凝血因子耐受下限。這時(shí)，必須給予FFP糾正出血傾向。過早給予FFP是不恰當(dāng)?shù)摹?、血小板的補(bǔ)充應(yīng)放在最后，其耐受性最強(qiáng)。,人體容量指標(biāo)的耐受限度,生理鹽水膠體液懸紅FFP血小板100%80%20%（血容量）,AABB急性失血輸血指南,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量,輸血加溫器,加溫控制在3538,緊急搶救配合性輸血,配合性輸注依據(jù),臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條對于RHD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申