第六章精神病學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)緒論一、基本概念精神病學(xué)(psychiatry)是醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展規(guī)律以及治療和預(yù)防的一門學(xué)科。，由于精神疾病本身的特點和復(fù)雜性，往往涉及其他方面的問題，如社會文化（社會精神病學(xué)，即從社會學(xué)、文化差異研究精神疾病、行為問題發(fā)生和發(fā)展規(guī)律的一門學(xué)科）、司法問題（司法精神病學(xué)，研究精神患者所涉及的法律問題，主要評價或鑒定精神患者違法行為的責(zé)任能力與安置問題的一門學(xué)科）：又因兒童和老年人具有自己的生理、心理特點，兒童精神病學(xué)和老年精神病學(xué)也得到相應(yīng)的發(fā)展；近年來精神藥物層出不窮，大大改善了精神患者的預(yù)后，精神藥理學(xué)也形成了自己的研究范圍和特色；精神病理學(xué)是精神病學(xué)的一個傳統(tǒng)分支，它以心理學(xué)為基礎(chǔ)，主要是對異常情感體驗、思維、行為等進行描述、命名、歸類等，并研究精神現(xiàn)象之間的內(nèi)在聯(lián)系以及與深層心理活動等的關(guān)系；而從生物學(xué)角度探討精神疾病的病因、發(fā)病機制、治療、預(yù)后又成了精神病學(xué)的另一主要分支生物精神病學(xué)。目前，精神病學(xué)的服務(wù)與研究對象已有明顯的拓寬，從傳統(tǒng)的重型精神障礙，如精神分裂癥漸轉(zhuǎn)向輕型精神障礙，如神經(jīng)癥、適應(yīng)不良行為轉(zhuǎn)變；同時，服務(wù)的模式也從封閉式管理轉(zhuǎn)向開放式或半開放式管理，而且由于新的精神藥物的出現(xiàn)，對康復(fù)及復(fù)發(fā)預(yù)防的重視，精神障礙患者的預(yù)后已大為改觀。因此，當(dāng)代精神病學(xué)的概念已遠遠超過傳統(tǒng)的精神病學(xué)概念所覆蓋的范圍，多數(shù)學(xué)者認為，應(yīng)將“精神病學(xué)”改稱為“精神醫(yī)學(xué)”似乎更為貼切。實際上國內(nèi)（包括中國臺灣、香港）近年來出版的專業(yè)書籍均將“psychiatry”譯為“精神醫(yī)學(xué)”，日本出版的有關(guān)專業(yè)書也均冠以“精神醫(yī)學(xué)”，這種表達既能較好地涵蓋主要內(nèi)容，也可減少對精神障礙患者的誤解與歧視。精神障礙(mentaldisorder)是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為情緒、認知、行為等方面的改變，伴有痛苦體驗和（或）功能損害。如阿爾茨海默病有典型的認知（特別是記憶）方面的損害，抑郁癥有明顯病態(tài)的抑郁體驗，而兒童注意缺陷障礙的主要特征是多動。這些認知、情緒、行為改變使得患者感到痛苦，功能受損或增加患者殘疾、死亡等的危險性。二、病因?qū)W與傳染性疾病不同，大多數(shù)所謂功能性精神障礙沒有明確的病因與發(fā)病機制，也無明顯的體征和實驗室指標(biāo)異常。但我們知道，精神障礙與其他軀體疾病一樣，均是生物、心理、社會（文化）因素的相互作用的結(jié)果。例如，糖尿病和精神分裂癥的發(fā)生都可認為是生物、心理、社會因素相互作用所致。對于這些疾病來說，生物學(xué)易感性是必要因素，但并不足以說明疾病的發(fā)生與發(fā)展的全部過程，對于其他疾病來說，心理、社會因素可能是必要，但也不足以解釋全部的病因。腦與精神不可分割，腦是產(chǎn)生精神涉筆成趣牟器官，正常與異常的心理現(xiàn)象均來源于腦。由于神經(jīng)系吸塵器的可塑性，心理的，社會會文化的東西通過記憶、學(xué)習(xí)等在我們的大腦里表現(xiàn)出來，在此過程中，我們大腦的結(jié)構(gòu)、化學(xué)和神經(jīng)活動均發(fā)生了變化。但需要指出的是，神經(jīng)科學(xué)并不是把精神現(xiàn)象簡單還原成神經(jīng)傳導(dǎo)，也不能僅僅用突觸、受體和神經(jīng)多路變化來解釋各種精神活動。我們知道，任何一種較高級的運動中，必然包括較低級的運動形式，而且服從低級運動形式的基本規(guī)律，但必須強調(diào)，它同時又有自已獨特的、為低級運動形式所不具備的運動發(fā)展規(guī)律。我們可以用數(shù)學(xué)解釋物理、化學(xué)現(xiàn)象，我們也可以用神經(jīng)生化、神經(jīng)生理來解釋精神現(xiàn)象，但物理、化學(xué)現(xiàn)象不能僅僅還原為數(shù)學(xué)公式，同樣，精神現(xiàn)象也不能僅僅還原為神經(jīng)生化、祥經(jīng)生理現(xiàn)象。因此，精神障礙應(yīng)該看作是生物學(xué)因素、個性素質(zhì)因素及心理社會因素綜合作用的結(jié)果，雖然在某個具體的精神障礙類型中這些因素所起作用的重要性有所不同。（一）生物學(xué)因素影響精神健康或精神疾病的主要生物學(xué)因素大致可以分為遺傳、感染、軀體、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、毒物等。這里僅列舉遺傳和感染與精神障礙的關(guān)系。1遺傳因素人們早就認識到基因是影響人類和動物正常與異常行為的主要因素之一。人們對所謂“功能性精神障礙”（如精神分裂癥、情感障礙、兒童孤獨癥、神經(jīng)性厭食癥、兒童多動癥、驚恐障礙等進行了家族聚集性研究，包括從了解這些障礙的遺傳方式、遺傳度到基因掃描等，共同的結(jié)論是：這些疾病具有遺傳性，是基因?qū)⒓膊〉囊赘行砸淮鷤鹘o一代。我們知道，像Huntingtonchorea(亨廷頓舞蹈癥)等屬于單基因遺傳性疾病，突變的基因使疾病代代相傳；但目前絕大多數(shù)的精神障礙都不能用單基因遺傳來解釋，而是多個基因的相互作用使危險性增加，加上環(huán)境因素的參與，產(chǎn)生了疾病。從這一意義上說，基因的相互作用增加疾病的危險性，但每一單個基因所起作用有限，這給我們找到確切的致病基因帶來非常大的困難。不過，發(fā)現(xiàn)與疾病發(fā)生關(guān)系最為密切的環(huán)境因素似乎更容易些，因此，改變導(dǎo)致疾病的環(huán)境因素，將會是當(dāng)前預(yù)防精神障礙的重點?？梢?，在多基因遺傳病中，遺傳和環(huán)境因素的共同作用，決定了某一個體是否患病。其中，遺傳因素所產(chǎn)生的影響程度稱為遺傳度(heritability)。一旦明某種疾病有家族聚集現(xiàn)象，下一步的工作就是找出遺傳度，然后是遺傳方式，最后是找到基因所在位置。人類基因組計劃給我們展示了一個光明的前景，通過各種高科技手段和多年的努力，我們將最終找到致病基因。其意義在于，找到了基因，就有可能知道問題的癥結(jié)所在。例如，如果找到了增加精神分裂癥發(fā)生危險性的基因，我們就可以了解在腦發(fā)育過程中，何時此基因被激活了，在哪些腦內(nèi)細胞或通路出了問題，這就為我們的干預(yù)提供了有利的時機；另外，遺傳學(xué)的研究將為我們研究環(huán)境因素的致病作用提供幫助。2感染早在20世紀(jì)的早期，我們就已知道感染因素能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生精神障礙。例如，通過性傳播的梅毒螺旋體首先引起生殖系統(tǒng)癥狀，在多年的潛伏后，進入腦內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)梅毒(neurosyphilis)。神經(jīng)梅毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變，表現(xiàn)為癡呆、精神病性癥狀及麻痹。人類免疫缺陷病毒(HIV)也能進入腦內(nèi)，產(chǎn)生進行性的認知行為損害，早期表現(xiàn)為記憶損害、注意力不集中及情緒淡漠等，隨著時間的推移，出現(xiàn)更為廣泛的損害，如緘默癥、大小便失禁、截癱等。大約15%44%的HIV感染者出現(xiàn)癡呆樣表現(xiàn)。HIV不是直接感染了神經(jīng)元，而是感染了免疫細胞巨噬細胞，巨噬細胞死亡后，釋放毒素，損傷周圍的神經(jīng)元。引起精神障礙的感染性疾病還包括諸如單純皰疹性腦炎、麻疹性腦脊髓炎、慢性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎等。近來還發(fā)現(xiàn)，有些兒童在鏈球菌性咽炎后突然出現(xiàn)強迫癥的表現(xiàn)。（二）精神障礙的心理、社會因素應(yīng)激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社會階層、社會經(jīng)濟狀況、種族、文化宗教背景、人際關(guān)系等均構(gòu)成影響疾病的心理、社會因素。心理、社會因素既可以作為原因因索在精神障礙的發(fā)病中起重要作用，如反應(yīng)性精神障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、適應(yīng)障礙等，也可以作為相關(guān)因索影響精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，如神經(jīng)癥、心理生理障礙，甚至是精神分裂癥等；還可以在軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，如心身疾病。這里僅簡述應(yīng)激性生活事件、人格特征與精神障礙的關(guān)系。 1應(yīng)激與精神障礙應(yīng)激( stress)一詞由Selye提出，在生物學(xué)上有刺激與反應(yīng)的相反理解，由于極易混淆，后來另創(chuàng)新詞應(yīng)激源( stressor)以有別于stress，此時stressor意為刺激，而stress意為反應(yīng)。 任何個體都不可避免地會遇到各種各樣的生活事件(life events)，這些生活事件常常是導(dǎo)致個體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的應(yīng)激源。其中戀愛婚姻與家庭內(nèi)部問題，學(xué)校與工作場所中的人際關(guān)系問題常是應(yīng)激源的主要來源；社會生活中的一些共同問題，如戰(zhàn)爭、洪水、地震、交通事故、種族歧視等以及個人的某種特殊遭遇，如身體的先天或后天缺陷，某些遺傳病、精神病、難治性疾病，被虐待、遺棄、強暴等則是應(yīng)激源的另一重要來源。 在臨床上，與急性應(yīng)激有關(guān)的精神障礙主要有急性應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorders)，或延遲性應(yīng)激反應(yīng)障礙。前者是在強烈精神刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時起病，持續(xù)時間相對較短（少于1個月），表現(xiàn)為精神運動性興奮或抑制；后者主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、事后反復(fù)回憶與夢中重新體驗到精神創(chuàng)傷的情景等。慢性應(yīng)激反應(yīng)可能與人格特征關(guān)系更大，臨床上可見適應(yīng)障礙等。另外，社會、心理刺激常常作為許多精神障礙的誘因出現(xiàn)，應(yīng)予以充分注意。 除外來的生活事件外，內(nèi)部需要得不到滿足r，動機行為在施行過程中受挫，也會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)；長時間的應(yīng)激則會導(dǎo)致神經(jīng)癥、心身疾病等疾病的產(chǎn)生。 2人格特征與精神障礙人格可以定義為個體在日常生活中所表現(xiàn)出的總的情緒和行為特征，此特征相對穩(wěn)定并可預(yù)測。性格是在氣質(zhì)（一個人出生時固有的、獨特的、穩(wěn)定的心理特性）的基礎(chǔ)上，在個體活動與社會環(huán)境相互作用下形成的。一個具有開朗、樂觀性格的人，對人也坦率、親熱，思想、感情容易交流，樂于助人，也因此容易得到別人的幫助，愿意理解別人，也容易被人理解，在人際關(guān)系中誤會與矛盾較少，即使有也容易獲得解決。這種人外向，追求刺激與挑戰(zhàn)，在心理應(yīng)激過程中對挫折表現(xiàn)出較強的耐受性。與此相反，一個比較拘謹(jǐn)、抑郁性格的人，對人保持一定距離，含蓄隱秘，對人心存疑慮戒備，不太關(guān)心別人，別人對他也就比較疏遠和冷淡，在人際關(guān)系中誤會與隔閡較多。他們內(nèi)向、懦弱、回避刺激，在困難面前顯得無能為力,容易悲觀喪氣，對心理應(yīng)激的耐受能力較差，易患神經(jīng)癥、心身疾病、酒精與藥物濫用等。 有些人的性格自幼就明顯偏離正常、適應(yīng)不良，達到了害人害己的程度，我們稱之為人格障礙。有些人格障礙與精神障礙關(guān)系十分密切，如具有表演型性格的人容易罹患癌癥，具有強迫性格的人容易罹患強迫癥，分裂樣人格障礙者則患精神分裂癥的可能性較大。三、流行病學(xué)精神疾病是危害人民健康的主要問題之一。在社會經(jīng)濟體制改革日益深入的過程中，社會競爭不斷加劇，各種心理應(yīng)激因素急劇增加，使各種心理和行為問題日益凸顯。1982年，全國12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，各類嚴(yán)重精神疾病的終生患病率為12. 69，到1993年上升為13. 47。其中主要病種仍然是精神分裂癥和中重度精神發(fā)育遲滯。據(jù)估計，全國有嚴(yán)重精神疾病患者約1600萬人，還有約600萬癲癇患者；全國每年約25萬人死于自殺，估計自殺未遂者不少于200萬人。1982年，全國精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，精神分裂癥時點患病率4. 75，終生患病率5. 69；1993年的調(diào)查結(jié)果分別是5.31和6.55，均呈上升趨勢。雖然藥物治療方面近十多年來有新的發(fā)展，充分治療以后，病情能基本痊愈或明顯好轉(zhuǎn)者可達60%左右。但由于病因尚未徹底解決，一級預(yù)防困難;社區(qū)精神病康復(fù)工作沒有充分開展，因此社會上慢性精神分裂癥有積累的趨勢。心境障礙的終生患病率變化不大(1982年0.76%0，1993年0.83%0)，但時點患病率有明顯升高(1982年O.37，1993年0.52)。酒精所致精神障礙的患病率較前增高（1982年0. 2%，1993年0.7%），據(jù)1989年10個城市4種職業(yè)的調(diào)查，平均患病率為37. 27，以重體力勞動者為最高達66.89。據(jù)報道，1998年全國登記的吸毒人數(shù)已逾54萬人，值得注意的是80%是青年，這些問題對我國精神疾病和心理衛(wèi)生工作者提出了新的任務(wù)。神經(jīng)癥的患病率，1982年為2. 2%，1993年為1.3%，其中神經(jīng)衰弱為0.84%，抑郁性神經(jīng)癥為0. 30%，癔癥為0.13%。1991年北京地區(qū)調(diào)查神經(jīng)癥的患病率為35. 18，高于全國水平。較常見的病種為神經(jīng)衰弱、抑郁性神經(jīng)癥、癔癥和焦慮癥。從精神科的住院患者看，精神分裂癥占絕大多數(shù)(6070%)。近年，情感性疾病在住院患者中比例有明顯上升，約占總數(shù)的14。精神科的門診患者中，精神分裂癥約占半數(shù)，其次為神經(jīng)癥和情感性疾病，其他病種所占比例都不高。調(diào)查顯示，我國17歲以下的3.4億兒童和青少年中，約3000萬人受到情緒障礙和心理行為問題困擾；北京小學(xué)生1983年和1993年的調(diào)查結(jié)果顯示，小學(xué)生中的行為問題從8. 34%增加到10. 9%，有明顯增加的趨勢。據(jù)北京16所大學(xué)學(xué)生10年因病輟學(xué)情況統(tǒng)計，1982年以前主要為傳染性疾病，1982年后則為心理障礙和精神疾病；大學(xué)生中的心理疾病已成為輟學(xué)和休學(xué)的主要原因，其中神經(jīng)癥占輟學(xué)原因的74.38%。到2000年，中國60歲以上的老年人口高達總?cè)丝诘?. 81%，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生保健中，以老年癡呆問題最為重要。后者以獲得性智能的喪失為主要特征，隨著癥狀的發(fā)展，喪失勞動和生活能力，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。根據(jù)北京城區(qū)老年癡呆問題流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，中度和重度癡呆患病率60歲以上人口為1- 28%,65歲以上人口為182%,80歲以上人口患病率高達10%。當(dāng)前神經(jīng)精神疾病約占我國疾病總負擔(dān)的20%，排名居首位。根據(jù)預(yù)測，進入21世紀(jì)后我國各類精神衛(wèi)生問題將更加突出，預(yù)計2020年神經(jīng)精神疾病負擔(dān)將上升至疾病總負擔(dān)的1/4。第二節(jié) 常見精神癥狀一、緒論精神癥狀是認知、情感、意志活動和行為的異常。精神癥狀具有以下特點：1癥狀的出現(xiàn)不受患者主觀意識的控制。2癥狀一旦出現(xiàn)，很難通過轉(zhuǎn)移注意令其消失。3癥狀內(nèi)容不符合外界客觀存在。4癥狀出現(xiàn)多伴有情緒反應(yīng)。5癥狀會給患者帶來社會功能損害。6癥狀可以通過交談檢查和觀察予以表露和評定。二、認知障礙常見癥狀 （一）感知覺障礙1感覺(1)定義：人腦對客觀事物個別屬性的反映。(2)感覺障礙(disorders of sensation)的常見分類。1)感覺過敏( hyperesthesia)：是對外界的一般強度的刺激感受性增高，感覺閾值降低。多見于神經(jīng)癥、更年期綜合征。2)感覺減退(hypoesthesia)：常見于抑郁癥。3)感覺缺失( anesthesia)：常見于癔癥，稱為轉(zhuǎn)換癥狀。由于情緒沖突引起，不符合生理解剖特征的感覺缺失。如“失聰”、“失音是癔癥的特征性癥狀。如有個女孩在失戀后突然不能說話，綜合科的檢查喉部發(fā)聲器官結(jié)構(gòu)無異常，后來轉(zhuǎn)診到精神科，給以暗示性心理治療，患者又能講話。4)內(nèi)感性不適(senestopathia)：又稱為體感異常，指體內(nèi)產(chǎn)生各種不適的或難以忍受的感覺，如感到某種牽拉、擠壓、蟲爬等，都是異樣的，且往往難以表達。與內(nèi)臟性幻覺不同的是：沒有明確指出體內(nèi)不適的部位。但這些不適的感覺常會引起患者的不安，可以構(gòu)成疑病觀念。的基礎(chǔ)。多見于神經(jīng)癥、抑郁狀態(tài)、精神分裂癥和軀體化障礙。2知覺(1)定義：人腦對客觀事物整體屬性的反映。(2)常見的知覺障礙(disturbance of perception)：有錯覺、幻覺、感知綜合障礙。1)錯覺(illusion)：是歪曲的知覺，也就是把客觀存在的事物歪曲的感知為與實際不相符合的事物。正常人在光線不良、期待、恐懼緊張等心理狀態(tài)下可以產(chǎn)生錯覺，如杯弓蛇影、風(fēng)聲鶴唳、草木皆兵。有一首古詩在描述當(dāng)年李廣將軍誤將石頭當(dāng)成了猛獸時的神箭技能時，寫到：風(fēng)高月夜黑，將軍夜飲弓，平明尋白羽，沒人石林中。臨床多見錯聽和錯視。病理性錯覺常在意識障礙時出現(xiàn)，且?guī)в锌植郎?，多見于器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)。2)幻覺( hallucination)：指沒有現(xiàn)實刺激作用于感官時出現(xiàn)虛幻的知覺體驗?；糜X是臨床上最常見的且重要的精神病性癥狀，常與妄想合并存在。根據(jù)所涉及的感官，幻覺分為幻聽、幻視、幻嗅、幻觸、內(nèi)感受器幻覺。內(nèi)感受器幻覺又包括內(nèi)臟性幻覺、運動性幻覺、前庭性幻覺：幻聽(auditory hallucination)：最常見，非言語性幻聽屬于原始性幻聽，如鳥叫聲、流水聲，多見于腦局灶性病變。最多見的是言語性幻聽，其中評論性幻聽、命令性幻聽是診斷精神分裂癥的一級癥狀。臨床常從幻聽的內(nèi)容、性質(zhì)、頻度、持續(xù)時間及對思維、情感、行為的影響，評定癥狀的嚴(yán)重性。 病例：某老年女患者在家里憑空聽到有人議論她能干，有人議論她能力低下，夸她能干的聲音，說她能當(dāng)部長，命令她不停地學(xué)習(xí)外語，并且告訴她這是機密，不能告訴別人，患者為此不間斷的學(xué)外語，但又感到能力有限，內(nèi)心很痛苦，企圖自殺?；靡暎涸谝庾R障礙時，幻視多為生動鮮明的形象，并有恐怖性質(zhì)，多見于軀體疾病伴發(fā)幻視的譫妄狀態(tài)。意識清晰時出現(xiàn)的幻視見于精神分裂癥。與表象鑒別：表象為隨意的，形象較模糊，多在閉眼時出現(xiàn)。與錯覺鑒別：錯覺為真實知覺的歪曲?；眯幔夯颊叱Ｂ劦诫y聞的氣味，常與其他的幻覺和妄想結(jié)合在一起。如患者認為鄰居爬到他所居的五樓房子，偷偷地在他喝水的杯子里放了藥，但他能聞出來，于是拒絕喝家里的水，到超市買礦泉水喝。單一出現(xiàn)的幻嗅，需要考慮顳葉癲癇或顳葉器質(zhì)性損害?；糜|：也稱為皮膚黏膜幻覺。其中，性幻覺多見于精神分裂癥。酒精所致精神障礙的患者常感到皮膚有蟲爬。內(nèi)臟性幻覺：患者感到軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的一種異常的知覺體驗。如感到腸扭轉(zhuǎn)、肺扇動、膽囊穿孔、腹腔有蟲爬行，常與疑病、妄想、虛無妄想或被害妄想伴隨出現(xiàn)。多見于精神分裂癥或伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作患者?；糜X按體驗的來源分為真性幻覺和假性幻覺：真性幻覺：患者體驗到的幻覺形象鮮明，如同外界客觀事物形象一樣。存在于外部客觀空間，是通過感覺器官而獲得的。假性幻覺：幻覺形象不夠鮮明生動，產(chǎn)生于患者的主觀(mind)空間。按產(chǎn)生的條件幻覺可分為功能性幻覺、反射性幻覺、入睡前幻覺和心因性幻覺。功能性幻覺：是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)的同時出現(xiàn)了涉及該器官的幻覺，正常的知覺與幻覺并存，常見的是功能性幻聽。例如，患者聽到了鐘表在“滴答、滴答”響，同時聽到聲音在罵他“笨蛋、笨蛋”。前者是真實存在的聲音，后者是幻聽，兩者同時為患者所感知，互不融合。多見于精神分裂癥或心因性精神病等。反射性幻覺：當(dāng)某一感官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。如患者聽到鳥叫，就看到仙女在跳舞。見于精神分裂癥。入睡前幻覺：出現(xiàn)在入睡前，患者閉目就能看到幻覺形象，多為幻視，如看到各種動物、風(fēng)景或人體的個別部分，與睡夢時的體驗相似，患者對周圍環(huán)境感知困難，多見于酒精中毒或譫妄狀態(tài)。心因性幻覺：是在強烈的心理因素的影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺內(nèi)容與心理因素有密切的聯(lián)系。見于心因性精神病、癔癥等。3)感知綜合障礙：指患者對客觀事物能夠感知，但對某些個別屬性如大小、形狀、顏色、距離、空間位置等產(chǎn)生錯誤的感知，多見于癲癇。常見：視物變形癥：患者感到周圍的人或物在大小、形狀、體積等方面發(fā)生了變化?？吹轿矬w的形象比實際增大或縮小稱為視物顯大或小癥?？臻g感知綜合障礙：患者感到周圍事物的距離發(fā)生改變，如事物變的接近或離遠。時間感知綜合障礙：患者對時間的快慢出現(xiàn)不正確的知覺體驗，如感到時間在飛逝，似乎置身于“時空隧道”，外界世界變化異乎尋常。 非真實感：患者對周圍事物和環(huán)境感到發(fā)生了變化，變的不真實，視物如隔一層帷幔，像是個舞臺布景，周圍的房屋像是紙板糊的，人像沒有生命的木偶。，對此患者有自知力。見于抑郁癥、神經(jīng)癥和精神分裂癥。與妄想鑒別：妄想缺乏“仿佛感”。（二）注意及注意障礙1注意 注意是指意識對一定事物的指向性，外界的任何事物以及我們自己的心理活動和行為都是注意的對象。注意一般可以分為兩類：一類是被動注意，又稱為不隨意注意，是沒有自覺目的和不加任何努力而不自主地、自然的注意，它是人類對外界刺激的簡單的原始性反應(yīng)。另一類注意是主動注意，又稱為隨意注意，是自覺的，有預(yù)定目的的，注意指向一定的對象，而且為了實現(xiàn)這一目的，在必要時還要做一定的努力。注意有以下特征：(1)注意的廣度：指在同一時間內(nèi)所能清楚把握的對象的數(shù)量，這種注意范圍的大小不僅與知覺對象的特點有關(guān)，也往往因活動的性質(zhì)和個人知識經(jīng)驗的不同而異。(2)注意的穩(wěn)定性：注意長時間地集中于某一客體或某個活動，稱為注意的穩(wěn)定性。(3)注意的緊張性：在緊張注意的情況下，個體會完全沉浸于他所注意的對象，而注意不到周圍所發(fā)生的其他事情，越是緊張地加強注意，注意的范圍就越小。 (4)注意的分配與轉(zhuǎn)移：在同時進行兩種或幾種活動時，把注意指向不同的對象，稱為注意的分配。注意的轉(zhuǎn)移是根據(jù)新的任務(wù)，主動地把注意從一個對象轉(zhuǎn)移到另一個對象上，其轉(zhuǎn)移的快慢和難易，取決于原來注意的緊張度，以及引起注意轉(zhuǎn)移的新事物或新活動的性質(zhì)。2注意障礙 大致分為三個方面：注意程度方面的障礙，包括注意增強和注意減弱；注意穩(wěn)定性方面的障礙，包括注意轉(zhuǎn)移、注意渙散、注意固定；注意集中性方面的障礙，包括注意狹窄、注意緩慢。(1)注意增強(hyperprosexia)：指在某些精神病狀態(tài)下，個體特別易于注意某事物。注意增強有兩種：一種是注意指向外在的某些事物，對某些細節(jié)都保持高度注意和警惕。另一種是指向個體本身的某些生理活動，如疑病者過分關(guān)注自己的健康狀態(tài)。多見于神經(jīng)癥、更年期精神障礙。(2)注意減弱(hypoprosexia)：指主動及被動注意的興奮性減弱，也稱注意松懈（注意遲鈍）。個體的注意難于在較長時間內(nèi)集中于某一事物，同一時間內(nèi)所能掌握的客體范圍顯著縮小，注意的穩(wěn)定性也顯著下降。注意力不集中會影響個體的記憶，出現(xiàn)記憶減退。多見于神經(jīng)衰弱、腦器質(zhì)性精神病及伴有意識障礙者。(3)注意轉(zhuǎn)移(transference of attention)：主要指被動注意的興奮性增強，但注意不持久，注意的對象不斷轉(zhuǎn)換。見于躁狂狀態(tài)。 (4)注意渙散(divergence of attention)：指主動注意明顯減弱，即注意力不集中，個體不能把注意力集中于某一事物并保持相當(dāng)長的時間，以致注意很容易分散。多見于神經(jīng)衰弱和精神分裂癥。(5)注意固定(fixation of attention)：指個體的注意穩(wěn)定性特別增強。多見于有妄想癥狀者或強迫癥者。(6)注意狹窄(narrowing of attention)：個體的注意范圍明顯縮小，主動注意減弱。當(dāng)個體集中注意于某一事物時，其他一般易于喚起注意的事物則不能引起他的注意。多見于朦朧狀態(tài)及癡呆者。(7)注意緩慢(blunting of attention)：指個體注意興奮性的集中困難和緩慢，但是注意的穩(wěn)定性障礙較小。個體對第一個問題的回答完全正確，但對他不斷提問時，其回答則明顯緩慢，這主要是由于注意的興奮性緩慢和聯(lián)想過程緩慢。多見于抑郁癥。（三）記憶及記憶障礙1記憶記憶是指個體既往感知過的事物，在一定條件下可以在大腦中重新反映出來，即既往經(jīng)驗的認知（再認）和回憶（再現(xiàn)）。記憶包括識記、保存、認知（再認）和回憶（再現(xiàn)）四個過程；2記憶障礙記憶障礙可以在識記、保存、認知、回憶這四個不同部分發(fā)生，但一般都是同時受損，只是嚴(yán)重程度不同而已。臨床上記憶障礙大致分為兩方面：記憶量方面，包括記憶增強、記憶減退和遺忘等；記憶質(zhì)方面，包括錯構(gòu)癥、虛構(gòu)癥和潛隱記憶及似曾相識癥等。(1)記憶增強(hypermnesia)：是指病理性記憶增強，表現(xiàn)為病前不能回憶且不重要的事都能回憶起來。常見于躁狂狀態(tài)、偏執(zhí)狀態(tài)及抑郁狀態(tài)。(2)記憶減退(hypomnesia)：是指識記、保存、再認和回憶普遍減退，是比較常見的記憶障礙。早期常是回憶減退，特別是對日期、年代、專有名詞、術(shù)語、概念等的回憶發(fā)生困難，可表現(xiàn)近、遠記憶減退，有的可表現(xiàn)為由近及遠的記憶減退?？梢娪谡＠先嘶虬V呆患者。(3)遺忘(amnesia)：遺忘癥指回憶的喪失，是指那些局限于某一事件或某一時期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。 遺忘的幾種不同表現(xiàn)：1)順行性遺忘（anterrogradeamnesia）：即回憶不起疾病發(fā)生以后一段時間內(nèi)所經(jīng)歷的事件。遺忘的時間和疾病同時開始。見于腦震蕩、腦挫傷后。2)逆行性遺忘(retrograde amnesia)：即回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件，遺忘可能是完全的或部分的，但大多數(shù)只涉及較短的一段時問。多見于腦卒中后、顱腦損傷伴嚴(yán)重意識障礙時。 3)進行性遺忘( prog rcssive amncesia)：主要是再認和回憶的功能明顯受損，識記和保存功能所受的影響不大或也有受損。主要見于老年性癡呆。4)心因性遺忘(psycllogcnic amnesia)：是由嚴(yán)重的創(chuàng)傷性情感體驗引起，疾病產(chǎn)生的原因多與患者犯了某種嚴(yán)重錯誤或罪行有關(guān)。遺忘的內(nèi)容只限定于與某些痛苦體驗有關(guān)的事。多見于癔癥。(4)錯構(gòu)癥(paramnesia)：是記憶的錯誤，表現(xiàn)為對過去曾經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生地點、情節(jié)或時問上出現(xiàn)錯誤的回憶，并堅信是事實，而予以相應(yīng)的情感反應(yīng)。多見于酒精中毒性障礙、腦外傷性癡呆。(5)虛構(gòu)癥(confabulation)：也是一種記憶錯誤，表現(xiàn)為在回憶中將過去事實上從未發(fā)生的事或體驗，說成是確有其事，患者以這樣一段虛構(gòu)的事實來填補他所遺忘的那一片段的經(jīng)過。多見于酒精中毒性精神障礙、老年性精神病、麻痹性癡呆等。(6)潛隱記憶(kryptomnesia)：或稱歪曲記憶，是指患者對不同來源的記憶混淆不清，互相顛倒，患者把自己過去看過的或聽到的，或是在自己夢中體驗過的事物的回憶，認為是自己實際體驗過的事物。潛隱記憶分為兩種：一種是把別人經(jīng)歷過的事回憶成是他本人實際發(fā)生過的事；另一種是把實際上患者本人經(jīng)歷的事物回憶為是聽到的、看到過的或讀到過的。(7)似曾相識癥或熟悉感(deja vu)和舊事如新感(jamais vu):指患者在體驗新事物時，有一種似乎早已體驗過的熟悉感，或?qū)σ呀?jīng)多次體驗過的事物感到似乎從未體驗過的生疏感，這兩種癥狀一般認為是與識記障礙有關(guān)。多見于癲癇患者。（四）智能及智能障礙 1智能 智能是一個復(fù)雜的概念，其含義包括既往獲得的知識、經(jīng)驗，以及運用這些知識和經(jīng)驗來解決新問題、形成新概念的能力。智能必須在解決某種問題的過程中才能表現(xiàn)出來，并因問題的不同需要有不同的能力，如表現(xiàn)為理解力、計算力、分析能力、創(chuàng)造力等。2智能障礙 智能障礙可表現(xiàn)為全面性的或部分性的智能減低。智能障礙主要有兩種類型：先天性智力低下和后天獲得性癡呆。(1)智力低下(mental retardation)：這類障礙是指在胎兒期、出生時或嬰幼兒期，大腦的發(fā)育由于遺傳、感染、中毒、頭部外傷、內(nèi)分泌異常或缺氧等因素而受到阻礙，以致大腦發(fā)育不良，或受到阻滯，使智能的發(fā)育停留在一定的階段。主要見于精神發(fā)育遲滯者。(2)癡呆(dementia)：是一種綜合征，常是慢性或進行性的，可見定向、記憶、理解、計算、學(xué)習(xí)等能力以及判斷力的障礙，并伴有影響腦功能的器質(zhì)性情況。在癡呆的情況下，常做出錯誤的判斷和推理，學(xué)習(xí)和工作困難，有時生活不能自理?；颊叩钠渌窕顒臃矫?，如情感和意志過程也因癡呆的影響而出現(xiàn)輕重不等的失調(diào)。逐漸喪失社會性的情感，原始的情感和本能意向占優(yōu)勢。癡呆多為進行性的，常不易恢復(fù)或不能完全恢復(fù)。根據(jù)大腦損害的病理變化的嚴(yán)重程度以及病變所涉及的范圍大小，癡呆狀態(tài)又可分為兩類：1)全面性癡呆：在這類患者中，大腦的病變主要呈現(xiàn)為彌散性器質(zhì)性損害，這類癡呆，既涉及智能活動的各個方面，也影響患者的全部精神活動，患者缺乏對自身所患疾病的分析和判斷能力，也可能有定向力障礙，常出現(xiàn)人格的改變。見于老年性癡呆和麻痹性癡呆。2)部分性癡呆：這類癡呆是由于病變只侵犯大腦的某些限定區(qū)域，而使智能產(chǎn)生部分的障礙，如記憶減退、理解力削弱、分析綜合困難等，但其人格的基本特征一般仍保持良好，并具有一定的批判能力和自知力，定向力也比較完整。這類癡呆在嚴(yán)重時則較難與全面性癡呆鑒別。多見于腦動脈硬化性癡呆、腦外傷性癡呆。在臨床上，還有一些與癡呆類似的表現(xiàn)，但其本質(zhì)不同，這類智能障礙主要是由于強烈的精神創(chuàng)傷而產(chǎn)生，故大腦的組織結(jié)構(gòu)方面并無任何器質(zhì)性的損傷，病變的性質(zhì)基本上是功能性的，所以預(yù)后比較良好，其智能障礙通過適當(dāng)?shù)闹委熀吞幚?，在短時間內(nèi)可以完全恢復(fù)正常。主要有以下兩種：心因性假性癡呆(Ganser綜合征)：患者對一些非常簡單的問題做出荒謬的回答，但其回答并未超出問題性質(zhì)的范圍，稱為近似回答，雖然如此，但在生活中，患者卻能解決比較復(fù)雜的問題，如下象棋、打紙牌等，一般生活也能自理，多見于癔癥和反應(yīng)性精神病。童樣癡呆( puerilism)：此時患者主要表現(xiàn)為類似一般兒童那樣稚氣的樣子，學(xué)幼童的聲調(diào)說話。也主要見于癔癥和反應(yīng)狀態(tài)時。（五）自知力 指個體對自己本身精神狀態(tài)的認識能力，即是否能覺察或識別自己有病，能否覺察自己的精神狀態(tài)是否正常，能否正確分析和判斷自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)與體驗中哪些是屬于病態(tài)。自知力也稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力。患病個體對自己的精神狀態(tài)喪失判斷能力，否認它們是不正常的，甚至拒絕治療，稱為自知力喪失。（六）定向力和定向力障礙 定向力( orientation)指個體對時間、地點、人物以及對自己本身狀態(tài)的認識能力。定向力障礙可分為三種：1對時間的定向障礙即不能辨別具體的時間，年、月、日、鐘點等。 2對地點的定向障礙表現(xiàn)為不能說出自己所在的地點，或說錯自己所在的地點。3對人物的定向障礙又包括對他人的定向障礙，即不能辨別周圍人的身份以及他們與自己的關(guān)系；對自身的定向障礙，即不能正確說出自己的姓名、年齡、職業(yè)等個人情況。定向障礙多見于軀體疾病、感染、中毒所致精神障礙及腦器質(zhì)性精神障礙。（七）思維障礙 正常人的思維特征：目的性、連貫性、邏輯性、實踐性。思維障礙主要包括思維形式障礙以及思維內(nèi)容障礙。思維形式障礙包括聯(lián)想障礙以及思維邏輯障礙，以聯(lián)想過程的障礙為主，思維內(nèi)容障礙則主要以妄想、超價觀念、強迫觀念為主要表現(xiàn)。常見的癥狀如下：1 思維聯(lián)想過程的障礙 思維聯(lián)想活動量和速度方面的障礙。(1)思維奔逸(flight of thought)：又稱觀念飄忽，指聯(lián)想速度加快，數(shù)量增多，內(nèi)容豐富生動?；颊弑憩F(xiàn)健談，說話滔滔不絕，敘述自己的腦子反應(yīng)快，如同“電腦”，思維敏捷，新的概念不斷涌現(xiàn)，內(nèi)容豐富。思維有一定的目的性，但是常常為環(huán)境中的變化吸引而轉(zhuǎn)移其話題，不能貫徹始終（隨境轉(zhuǎn)移），也可有音韻聯(lián)想（音聯(lián)）、字意聯(lián)想（意聯(lián)）?；颊咚季S邏輯過程非常表淺，結(jié)論雖然不荒謬，但往往膚淺、輕率而不深刻，給人以缺乏深思熟慮或信口開河之感。多見于躁狂癥。 病例：男，34歲，農(nóng)民，診為躁狂發(fā)作。見了醫(yī)生就笑著自我介紹：“我姓伍，隊伍的伍，你是醫(yī)生，咱們是一家人，共同為人民服務(wù)，我用的是畫筆，我的老師是凡高，你也姓范，我是藝術(shù)家，會畫畫、會唱歌，我還會做詩，我給你即興做：我獨坐在走廊，抬頭看著遠方，心中想起滾滾的麥浪，唉！可恨被關(guān)在病房，何時回到我的故鄉(xiāng)？”看見醫(yī)生扶眼鏡，伸手就摘，說我喜歡戴眼鏡，知識分子都戴眼鏡。(2)思維遲緩(inhibition of thought)：即聯(lián)想抑制，與思維奔逸相反，以思維活動顯著緩慢、聯(lián)想困難、數(shù)量減少為特點?；颊哐哉Z簡短，語量減少，語速緩慢，語調(diào)低沉?；颊咦杂X腦子變笨，反應(yīng)遲鈍，回答問題很困難，并為此著急。有的患者病前伶牙俐齒，病后訴講話不流利，說了上句不知道該如何說下句，懼怕與人講話，與人接觸較病前明顯減少。此類癥狀常是抑郁癥的典型表現(xiàn)之一。(3)思維貧乏(poverty of thought)；是指聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。這類癥狀在表現(xiàn)上雖然與上述癥狀類似，但本質(zhì)不同。患者對于一般詢問往往無明確應(yīng)答性反應(yīng)，或僅簡單地答以“不知道”，“沒什么”，平時也不主動說話?；颊邤⑹觥澳X子空虛沒什么可想的，也沒什么可說的”，但患者對此漠然處之。思維貧乏往往與情感淡漠、意志缺乏伴隨出現(xiàn)，是精神分裂癥陰性癥狀的主要表現(xiàn)。思維貧乏也可見于癡呆狀態(tài)。 (4)病理性贅述(circumstantiality)：以思維過程中主題轉(zhuǎn)換帶有黏滯性，停留在某些枝節(jié)問題，而抓不住主要環(huán)節(jié)為其主要特征。在敘述事物時，患者在個別細節(jié)問題上，不厭其煩地做不必要的、詳細的、累贅的描述，以致使一些無意義的繁文細節(jié)掩蓋了問題的主要內(nèi)容?；颊弑憩F(xiàn)的講話啰嗦，講半天講不到主題，當(dāng)醫(yī)生要求患者回答簡單一些，或回答問題的中心所在時，患者固執(zhí)的非按自己的思維過程贅述下去。此種思維聯(lián)想障礙多見于各種器質(zhì)性損害所致的精神障礙及老年性精神障礙，最典型的是癲癇性精神障礙。(5)思維松弛或思維散漫(looseness of thinking)：在精神分裂癥的早期，患者思維活動可表現(xiàn)為聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，缺乏主題，一個問題與另一個問題之間缺乏聯(lián)系。對問題的敘述不夠中肯，也很不切題，缺乏一定的邏輯關(guān)系，以致使人感到交談困難，對其言語的主題及其用意也不容易理解。(6)思維破裂(splitting of thought)：在意識清楚的情況下，思維聯(lián)想過程破裂，缺乏內(nèi)在意義上的連貫和應(yīng)有的邏輯性?；颊邔Υ撕敛徊煊X，或給以更為荒謬的解釋。嚴(yán)重時，言語支離破碎，個別詞句之間也缺乏聯(lián)系，成了“語詞雜拌”。此類癥狀見于精神分裂癥，具有重要的診斷價值。 (7)思維不連貫(incoherence of thought)：表面上與破裂性思維十分相似、但產(chǎn)生的意識背景不同，它是在嚴(yán)重的意識障礙情況下產(chǎn)生的，患者的言語較上者更為雜亂，語句片段，毫無主題可言。此類癥狀多見于感染中毒，顱腦創(chuàng)傷所致意識障礙、癲癇性精神障礙。(8)思維中斷(blocking of thought)：又稱為思維阻滯。患者是在無意識障礙又無外界干擾的原因的情況下，思維過程突然出現(xiàn)中斷。表現(xiàn)為講話時突然停頓，片刻之后又重新說話，但所說的內(nèi)容不是原來的話題。若患者有當(dāng)時的思維被某種外力抽走的感覺，則稱為思維被奪。兩癥狀均為診斷精神分裂癥的重要癥狀。(9)思維插入(thought insertion)：指患者感到有某種思想不屬于自己的，不受自己的意志所支配，是別人強行塞入其腦中的。若患者體驗到強制性的涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想，稱為強制性思維(pressure of thought)。在臨床上需要與強迫性思維(obsessive idea)相鑒別。后者的思想明確屬于自己。(5)(9)屬于思維聯(lián)想連貫性方面的障礙。 (10)象征性思維：指患者以普通的概念、詞句或動作來表示某些特殊的，除患者以外旁人無法理解的意義。它是形象概念與抽象思維之間的聯(lián)想障礙。如患者見人鞠躬，表示自己是人民的公仆，為人民服務(wù)。多見于精神分裂癥。但是正常人也可有象征性思維。如以橄欖和鴿子象征和平。正常人的象征是以傳統(tǒng)和習(xí)慣為基礎(chǔ)的，彼此能夠理解的，而且不會把象征當(dāng)作現(xiàn)實的東西。(11)語詞新作：患者創(chuàng)造一些文字、圖形或符號，并賦予特殊的意義。如“目化（指實現(xiàn)四化）。多見于精神分裂癥青春型：(12)邏輯倒錯性思維：以思維聯(lián)想過程中邏輯的明顯障礙為主要特征。其特點是推理過程荒謬，既無前提，又缺乏邏輯根據(jù)，推理離奇古怪，不可理解，甚至因果倒置。如某患者拒食是認為動物體內(nèi)流淌著像人類一樣紅色的血液，具有生命，所以不應(yīng)該吃肉，植物體內(nèi)流淌著綠色的血液，也具有生命，所以也不可以吃。多見于精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病。(13)詭辯性思維：是思維聯(lián)想過程中表象和概念在邏輯論證上的聯(lián)想障礙。它的特點是認識內(nèi)容空泛，缺乏現(xiàn)實意義和確切的根據(jù)，所議論的課題常是一些想入非非的事情?；颊邿o限制的運用一些空洞且缺乏意義的詞句，長篇闊論，拒不接受別人的批評和意見，給人一種詭辯的印象。多見于精神分裂癥。(10)(13)均屬于思維邏輯性障礙。2思維內(nèi)容障礙妄想是最常見的、最重要的一種癥狀。許多精神疾病均以妄想為主要癥狀，如精神分裂癥偏執(zhí)型、麻痹型癡呆的夸大型、偏執(zhí)性精神病及反應(yīng)性精神病等。在某一疾病的某一階段，妄想也可占重要地位，如情感性精神病及感染中毒性精神病等。妄想( delusion)的定義：妄想是在一種病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷具有以下特征：信念的內(nèi)容與事實不相符合，沒有客觀的現(xiàn)實基礎(chǔ)，但患者堅信不移；妄想內(nèi)容均涉及本人，總是與個人的利害有關(guān)；妄想具有個人獨特性；妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常帶有濃厚的時代色彩。臨床上影響妄想形成的精神狀態(tài)有下列幾方面： (1)意識障礙：在意識障礙狀態(tài)下，患者喪失了對事物的判斷力。此時妄想的形成往往伴有幻覺和精神運動性興奮。(2)情感對思維過程有明顯的影響。妄想內(nèi)容往往與病理的情感相一致。在抑郁狀態(tài)下，產(chǎn)生自責(zé)和自罪妄想。在躁狂狀態(tài)下產(chǎn)生夸大妄想。(3)伴有情緒體驗占優(yōu)勢的概念、愿望、期待、恐懼以及患者性格特點，如敏感、多疑、內(nèi)傾、易傷感性等，使患者容易產(chǎn)生關(guān)系妄想及解釋性妄想。(4)智能障礙：理解和批判能力的障礙可影響妄想的內(nèi)容，如麻痹性癡呆患者妄想的荒謬性。(5)各種幻覺，特別是威脅性、議論性幻聽及來自_內(nèi)感受器的各種幻觸，對妄想形成有很大影響。(6)生理缺陷的影響，如重聽，容易使患者產(chǎn)生多疑。按妄想的起源與其他的心理活動的關(guān)系可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷、當(dāng)前處境無關(guān)，也不是來源于其他異常心理活動的病態(tài)信念。原發(fā)性妄想（primary delusion）包括：突發(fā)妄想、妄想知覺（指患者突然對正常的知覺體驗賦予妄想性意義）、妄想心境或妄想氣氛（患者感到他所熟悉的環(huán)境突然變的使他迷惑不解，而且對他具有特殊意義或不祥的預(yù)兆，但很快就發(fā)展成為妄想）。原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀，對于診斷具有重要價值。繼發(fā)性妄想( secondary delusion)是發(fā)生在其他病理心 理基礎(chǔ)上的妄想，或在某些妄想基礎(chǔ)上產(chǎn)生另一種妄想等，見于多種精神疾病。按照妄想的結(jié)構(gòu)可將其分為系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。系統(tǒng)性妄想是指妄想內(nèi)容前后相互聯(lián)系、結(jié)構(gòu)嚴(yán)密、邏輯性較強的妄想，多見于原發(fā)性妄想。非系統(tǒng)性妄想內(nèi)容凌亂，前后矛盾，多繼發(fā)于意識障礙、智能障礙以及其他的感知覺障礙。從思維性質(zhì)方面分為釋義性妄想和形象性妄想。釋義性妄想又稱為判斷性妄想，主要是理性認識的障礙，妄想系統(tǒng)化，患者從病態(tài)思維出發(fā)，將與妄想觀念相矛盾的一切信息置于不顧，對客觀現(xiàn)象做片面的解釋，甚至將與當(dāng)前妄想毫不相干的既往經(jīng)歷也包括進去（即妄想的逆行性擴張）；或以固定信念的方式，解釋對方的所作所為和周圍事物的一切安排，如：確認某異性對自己鐘情（鐘情妄想）；父母不是親生的（非血統(tǒng)妄想）；患者本人是名門后代（夸大妄想）。形象性妄想以鮮明的表象占主要的地位。內(nèi)容可接近現(xiàn)實，有時則完全是想象的。如患者聲稱自己力大無窮，才貌出眾，有時以軀體內(nèi)感受器的改變?yōu)榛A(chǔ)，如訴“肺腸都爛了”，“只剩下一個軀殼”（疑病妄想）。妄想在臨床上常見的有以下幾種：1)關(guān)系妄想(delusion of reference)：又稱為牽連觀念，患者常把周圍環(huán)境中一些實際與他無關(guān)的現(xiàn)象，都認為與他本人有關(guān)。常與被害妄想交集在一起。例如，患者堅信別人關(guān)門、咳嗽、吐痰、說笑及廣播、電視、報紙上的文章都是別有用心的針對他做的，或在“暗示，、“影射”他。2)特殊意義妄想(delusion of special significance)：可在上述關(guān)系妄想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，患者認為周圍人的言行、平凡的舉動不僅與他有關(guān)，且賦有特殊的意義。如某患者診斷為精神分裂癥：患者感到周圍人的言行都是針對他而做的，有人唱紅梅贊，他認為是在用死亡威脅他，有人看恐怖谷的書，他認為是在暗示他將遭到殘殺。此種妄想結(jié)構(gòu)多較抽象和脫離現(xiàn)實，常見于精神分裂癥。3)被害妄想(delusion of persecution)：是最常見的妄想之一?；颊邿o中生有地堅信周圍有些人或某些集團對他進行不利的活動，進行打擊、陷害、謀害、破壞。如在飯里放毒，跟蹤監(jiān)視，或策劃某種陰謀等，起初從懷疑開始，進而出現(xiàn)關(guān)系妄想，發(fā)展為被害妄想。常與幻覺關(guān)聯(lián)，并可以與其他的妄想如夸大妄想、鐘情妄想等同時存在。常見于精神分裂癥及偏執(zhí)狂。4)影響妄想：又稱為物理影響妄想(delusion of physical influence)，患者認為自己的精神活動（思維、情感、意志、行為）均受到了外力的干擾、控制、支配、操縱，或認為有外力刺激自己的軀體，產(chǎn)生了種種不舒服的感覺。甚至認為自己的內(nèi)臟活動，如消化、血壓、睡眠等也都是受到了外力的操縱和控制?；颊邔@種體驗往往解釋為是受到某種儀器（如計算機、腦電波）的影響。在某些疾病中，這些影響體驗伴有明顯的不自主感、被控制感，構(gòu)成精神自動癥的組成部分之一，也是精神分裂癥的特征性癥狀之一。5)夸大妄想(delusion of grandeur)：多發(fā)生在情緒高漲的背景上，內(nèi)容常因時間、環(huán)境、患者的文化水平和經(jīng)歷而有很大不同。如認為自己是偉大的發(fā)明家、科學(xué)家、國家領(lǐng)導(dǎo)人等。常見于麻痹性癡呆、躁狂癥和精神分裂癥：6)罪惡妄想(delusion of guilty)：患者毫無根據(jù)地認為自己犯了嚴(yán)重錯誤和罪行，以致國家和人民遭受了不可彌補的損失。認為自己罪大惡極，死有余辜，應(yīng)受到懲罰。患者主動要求進監(jiān)獄勞動改造或以請罪等方式以贖其罪。常見于抑郁癥和精神分裂癥。7)疑病妄想(hypochondriacal delusion，臆想妄想)：患者毫無根據(jù)的認為自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥。通過一系列詳細的檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)檢驗，都不能糾正患者的這種病態(tài)信念。此類妄想可以幻觸或內(nèi)臟感受器感知障礙為基礎(chǔ)。嚴(yán)重時患者訴說“內(nèi)臟已經(jīng)爛了”“肺已經(jīng)不存在了，“我本人已不存在了”，“只剩下一個軀體空殼了對（虛無妄想，Cotard綜合征）常見于精神分裂癥、老年期抑郁癥和腦器質(zhì)性精神病8)嫉妒妄想(delusion of jealousy)：患者堅信愛人對自己不忠實，另有外遇因此對愛人行為加以檢查和跟蹤。男患者的嫉妒妄想多見于慢性酒精依賴伴有性功能減退的患者。也可見于精神分裂癥、反應(yīng)性精神病及偏執(zhí)性精神病等9)鐘情妄想( delusion of love)：即被鐘情妄想，患者堅信某異性對自己產(chǎn)生了愛情，即使遭到了對方嚴(yán)詞拒絕，仍毫不質(zhì)疑，而認為對方是在考驗自己對愛情的忠誠，而糾纏對方不已。10)被竊妄想：患者認為自己所收藏的東西被人偷竊。多見于腦器質(zhì)性精神病、老年抑郁癥等。11)內(nèi)心被揭露感(experience of being revealed)：又稱為被洞悉感、讀心癥患者認為自己所想之事已經(jīng)被人所知道，雖然患者說不出是怎樣被人知道的，但是確信已經(jīng)盡人皆知，甚至搞得滿城風(fēng)雨，所有的人都在議論他。內(nèi)心被揭露感與假性幻覺、被控制感相結(jié)合而出現(xiàn)，即康金思基綜合征，為精神分裂癥的特征性癥狀。12)變獸妄想(lycanthropy)：患者確信自己變?yōu)槟撤N動物如豬狗等，并有相應(yīng)的行為異常，如吃草、趴在地上等。超價觀念(